室性早搏的定位診斷

1、時間:2021.02.08創(chuàng)作人：歐陽生室性早搏的定位診斷室性早搏（Ventricularprematurebeat» VPB）,又稱室性期前收縮（ventricularextrasys tole） x 室性過早收縮（ventircular premature contraction, VPC）等，然而，室性早搏一 詞則是廣為通用的術(shù)語。起源于希氏束部位以下過早發(fā)生的單個或成對、無保護(hù)機(jī)制的心 搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示V前無H波，為肌性室性早搏：V前有H波，HV間期 縮短者，為分支性室性早搏。根據(jù)起源部位不同而分類：（1）、室間隔早搏（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心

2、尖部早搏等。（3）、右束支性早搏（4）、左朿支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）.左后分支性阻搏、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（見表一1）表一1室性早搏上位診斷：I、aVLIk Ilk aVF V1 V5 心電圖表現(xiàn)右室上部上下上類似 RBBB下部 下下上類似 LBBB右束支上上下上呈 LBBB左束支主干上上上上呈 RBBB左前分支上下上上 RBBB+LPH左左后分支下上上上 RBBB+LAH 前壁下下室后壁上上側(cè)壁上下室間隔與竇性QRS-T波形大同小異注：±：指QRS主波向上 下：指QRS主波向下現(xiàn)將發(fā)自心室不同部位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機(jī)制、診斷與鑒別診

3、斷介紹如下:一、室間隔早搏早搏起自室間隔上、中、下部，位宜越髙QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。（一）心電圖特征 仁竇性心律竇性肓律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRS-T波形、振幅及時間均正常, 而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRS-T波形大同小異，QRS時間小于110mso2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早 搏波形反呈氣E?；郏?）發(fā)生機(jī)制發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩 側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同， 故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜

4、合征時，下傳的QRS T波形寬大畸形：而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波 形“正?；钡氖倚栽绮?。（三）心電圖診斷目前心電圖學(xué)苦著中制左的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷 依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRS-T波形基本相 同?；拘穆捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)異常時，下傳QRS寬大畸形.而室性早搏波形接近正常。 過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。（四）鑒別診斷室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表一2表2室間隔早搏與交界性早搏的鑒別鑒別要點室間隔早搏交界性早搏1、異位QRS-T波形 與竇性大致相同與実性相同伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形

5、2、逆多無，如有則位于QRS之后，R-P">120msP-R < 120ms可有，P位于QRS之前，3、異位QRS-T易小大變性4、室性融合波可有少見（五）臨床意義室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%0此型室性早搏見于冠心病、心肌炎 等。室間隔早搏對心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無明顯癥狀。二右朿支性早搏早搏起自右束支，表現(xiàn)為左朿支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL. V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1. V2 呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110%早搏起自右束支近端 者，QRS時間可小于120m

6、s,發(fā)自遠(yuǎn)端者，QRS時間120mSo（二）發(fā)生機(jī)制右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方而循右束支下傳，最先引起右朿支及 右室除極，起始QRS向量向右向前：另一方而逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左 室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V仁V2導(dǎo)聯(lián) 負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向 寬大R波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依拯：室性早搏呈右朿支傳導(dǎo)阻滯圖形。額而QRS電軸正?；蜃笃?。（四）臨床意義右束支性早搏發(fā)生率占21.54%c此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無明顯器質(zhì)性 心臟病患者

7、。三、右室流出道早搏（一）心電圖特征：室性早搏類似左朿支傳導(dǎo)阻滯圖形。額而室性早搏電軸正?；蛴移?。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大 R波,V5、V6呈R型。室性早搏的時間120mso（-）發(fā)生機(jī)制右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向 下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)髙大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額而室性早搏電軸右偏或正 常。（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右朿支早搏的鑒別列表一3。表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別鑒別要點右室肌性早搏右束支性早搏R較大多在120140ms之間

8、正?；蜃笃蔍、aVL圖形 QS、Qr或rS型2、II、III、aVFQRS振幅 最大3、QRS 時間多140ms4、室性早搏額而電軸正?；蛴移ㄎ澹┡R床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85%）。此型室性早搏在各 年齡組中均有發(fā)生。四、左朿支主干早搏（一）心電圖特征室性早搏呈右朿支阻滯圖形：V1呈rsFT型：I. aVL. 75、V6的S波寬鈍；額 而QRS電軸正常：室性早搏時間120ms （激動起自左束支主干近端）或120ms （激 動起自左朿支遠(yuǎn)段）,左、右束支除極時間差別大于40ms。（二）發(fā)生機(jī)制由左束支主干發(fā)岀的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方而循左前分

9、支及左后分支下 傳引起左室除極：另一方而逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室 性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右朿支除極時差小于25ms,室性早搏呈不完全性右 束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若n40ms時，將岀現(xiàn)完全性右朿支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右朿支傳導(dǎo)阻滯圖形：額而室性早搏電軸正常。（四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表一4。表4左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點左朿支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏仁V1室性早搏的形態(tài)rsR"rsR "rsR "2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài)RsrSqRs3、II、III

10、. aVF導(dǎo)聯(lián)室性R、RsqRrS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸正常 110°30°90。（五）臨床意義左束支主干性早搏少見（2.31%） o五、左前分支性早搏（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右朿支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈 rS 型,II、III、aVF 呈 qR,電軸110%（二）發(fā)生機(jī)制左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方而循左前分支下傳激動左室前上部：另一方面逆行上 傳再沿左后分支下傳激動左室的下部因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束 支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額而室性早搏

11、電軸右偏N10°, 呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%,它既可見于正常人，也可見于器質(zhì) 性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多見。六、左后分支性早搏（一）心電圖特征1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1呈rsR '型。V5、V6的S波寬鈍不 增深。2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型：電軸在-45。以上。（二）發(fā)生機(jī)制起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方而循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部：另一方 而逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳 導(dǎo)阻滯

12、加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、Ilk aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR '、rFT型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時間大于120ms, 一般小于140ms.（四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射 頻消融此型室性早搏成功率髙。七、前壁肌性早搏（一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； 肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、Ilk aVF主波向上：發(fā)自前下部者，II、III、a VF主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最

13、大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù) 側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下 方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作岀診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患 者。八、左室后壁肌性早搏（一）心電圖特征V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型：肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自 前上部，II、III. aVF主波向上：發(fā)自前下部，II、III. aVF主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸正 側(cè)，形成以R波為主的QR