冠狀動(dòng)脈造影常的急性心肌梗死

1、冠狀動(dòng)脈造影正常的冠狀動(dòng)脈造影正常的急性心肌梗死急性心肌梗死佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院牟春平n隨著我院acs患者急診cag及介入治療的開展，遇到了多例，臨床確診為acs的患者，急診冠狀動(dòng)脈造影正常的病例?，F(xiàn)選擇一例較典型的病例向各位專家、同道匯報(bào)如下，acs診斷依據(jù):ami:臨床典型胸痛癥狀，有心電圖(ecg) 特征性演變,有心肌酶演變。心絞痛(ua):有典型臨床胸痛癥狀并有ecg或holter或ecg運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)有缺血依據(jù)?；颊咭话闱闆r患者一般情況n49歲，男患，無吸煙史，否認(rèn)糖尿病及高血壓病史，無冠心病家族史，患病前少量飲酒，因持續(xù)胸痛一小時(shí)于晚22時(shí)入院，疼痛以胸骨后為重，呈悶脹樣，無放散，

2、伴氣短，微汗，無其他伴隨癥狀，心電圖：竇緩，ii iii avf v7-v9 st段呈弓背向上型抬高0.2-0.3mv，診斷為急性下壁，后壁心肌梗死，急診行冠狀動(dòng)脈造影。急診心電圖急診心電圖胸痛胸痛8小時(shí)的心肌酶學(xué)情況小時(shí)的心肌酶學(xué)情況54小時(shí)后心電圖小時(shí)后心電圖冠狀動(dòng)脈造影情況冠狀動(dòng)脈造影情況討討 論論n該患主動(dòng)脈造影未見異常，下臺(tái)后仍有明確胸痛，持續(xù)近4個(gè)小時(shí)，給予止痛及解痙治療，后無胸痛發(fā)作，心電圖可見典型的動(dòng)態(tài)演變過程，10天后康復(fù)出院，一月后心臟彩超未見異常。n眾所周知，多數(shù)急性心肌梗死(ami)與冠狀動(dòng)脈急性血栓形成阻塞有關(guān)，但有的ami患者冠狀動(dòng)脈造影正常，有報(bào)道：比例約為3%6

3、%，可出現(xiàn)于各個(gè)年齡組，但以年輕人多見，可能有多種機(jī)制參與這種ami的發(fā)生,包括冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層、獲得性或內(nèi)源性凝血因子異常等。n冠狀動(dòng)脈造影正常的ami患者常有以下特征相對(duì)年輕:盡管可出現(xiàn)于各個(gè)年齡組，但患者多在40歲以下；無性別差異；大多為吸煙者：如果停止吸煙，多數(shù)預(yù)后良好；如果繼續(xù)吸煙，或合并有其他心血管危險(xiǎn)因素，可能進(jìn)展為明顯的冠狀動(dòng)脈病變。部分女性患者與口服避孕藥、妊娠或圍產(chǎn)期有關(guān)；與可卡因?yàn)E用有關(guān)；較少合并高血壓、糖尿病等；多數(shù)既往無胸痛病史；多無冠心病家族史。n冠狀動(dòng)脈造影局限性：冠狀動(dòng)脈造影正常的定義是基于管腔的情況，常常低估了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變。冠狀動(dòng)

4、脈造影對(duì)斑塊檢出不敏感的原因之一是動(dòng)脈粥樣硬化與中層的萎縮和管腔的擴(kuò)張有關(guān)，導(dǎo)致彌漫性病變的血管似乎顯示冠狀動(dòng)脈造影正常。glagov等提出有時(shí)雖然血管壁中形成較大的斑塊，但由于冠狀動(dòng)脈的“重構(gòu)”作用，血管管腔大小可以沒有變化。n在疾病的早期，動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)進(jìn)入到血管壁，使外彈力膜擴(kuò)張，因此雖然已經(jīng)形成大量的粥樣硬化斑塊，但管腔并不狹窄，僅在疾病的晚期才出現(xiàn)管腔狹窄。所以在這些情況下，冠狀動(dòng)脈造影不能正確地診斷病變的存在及其導(dǎo)致的狹窄程度。相關(guān)病理研究表明，冠狀動(dòng)脈造影所提示的影像，與病理解剖結(jié)果常有很大差異。此時(shí)ivus卻是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但價(jià)格昂貴。n問題n1、該患前降支卻有一處心肌橋，此次下、后壁 ami是否與其有關(guān)，cag中給了多項(xiàng)解痙對(duì)癥的治療措施，為何手術(shù)結(jié)束后仍持續(xù)胸痛4個(gè)小時(shí)不緩解？n2、如果該患者沒有行急診cag，而是靜脈溶栓