冠心病危險因素的篩查及理劉俊

1、冠心病危險因素的篩查及管理冠心病危險因素的篩查及管理大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 劉劉 俊俊全世界有全世界有1700萬萬/年患者死于冠心病年患者死于冠心病中國有中國有250萬萬/年患者死于冠心病年患者死于冠心病 （相當(dāng)于（相當(dāng)于7000人人/天）天）美國冠心病為第一號殺手（每美國冠心病為第一號殺手（每25秒即有一例秒即有一例心臟事件發(fā)生）心臟事件發(fā)生）冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹中哪X血管疾病與哪些因素有關(guān)？高膽固醇血癥過量飲酒過量飲酒心腦血管疾病與哪些因素有關(guān) 不可變的因素 年齡：隨著年齡增高發(fā)病率增加 性別：男性高于女性 冠心病家族史中國高血壓

2、防治指南2005 性格因素：性格因素： a a型性格者型性格者 年齡（男性年齡（男性45歲，女性歲，女性55歲）歲） 早發(fā)冠心病家族史（一級親屬男性早發(fā)冠心病家族史（一級親屬男性55歲，女性歲，女性65歲）歲） 我國目前高血壓病患者數(shù)量已達(dá)我國目前高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.6億億 每年增加每年增加300多萬人多萬人 在我國在我國,每三個家庭就有一個高血壓病患者每三個家庭就有一個高血壓病患者 冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹指哐獕翰。焊哐獕翰。?00+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816

3、.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6 糖尿?。禾悄虿。?糖尿病和糖尿病前期糖尿病和糖尿病前期4000萬萬 在糖尿病患者中，無論男女，不同年齡組在糖尿病患者中，無論男女，不同年齡組 心血管病發(fā)病率都高于非糖尿病組心血管病發(fā)病率都高于非糖尿病組 有報道糖耐量不正常者有報道糖耐量不正常者 男性發(fā)生冠心病的危險較糖耐量正常者多男性發(fā)生冠心病的危險較糖耐量正常者多50 女性則增加女性則增加2倍倍 冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹?高脂血癥：高脂血癥： 我國血脂異?；颊呶覈惓；颊?.6億億 冠心病死亡

4、危險隨膽固醇水平升高呈線性升高冠心病死亡危險隨膽固醇水平升高呈線性升高 hdl-c與冠心病呈負(fù)性關(guān)系與冠心病呈負(fù)性關(guān)系 冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹?個國家男性個國家男性tc水平水平和總死亡率的關(guān)系和總死亡率的關(guān)系05101520253035血清血清 tc mmol/l (mg/dl)冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北歐北歐南歐，地中海地區(qū)南歐，地中海地區(qū)美國美國塞爾維亞塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.

5、40(325)9.05(350)data are from the seven countries study of 12,467 men from southern european countries, the usa and japan. verschuren wm et al. jama 1995;274:131136.不同ldl-c水平與不同類型心血管病的關(guān)系(多因素分析的rr值比較)中國人群中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用 心臟病學(xué)實踐心臟病學(xué)實踐2004-規(guī)范化治療規(guī)范化治療15-25頁頁 吸吸 煙：煙： 我國吸煙者我國吸煙者3.5億、被動

6、吸煙億、被動吸煙9億人億人 流行病學(xué)研究證實，吸煙是冠心病流行病學(xué)研究證實，吸煙是冠心病 的主要危險因素的主要危險因素有研究表明有研究表明 冠心病猝死的發(fā)生率，男性吸煙者冠心病猝死的發(fā)生率，男性吸煙者 較不吸煙者高較不吸煙者高10倍倍 女性高女性高4.5倍倍冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹治鼰熢黾庸谛牟∷劳鑫鼰熢黾庸谛牟∷劳鯽 the probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in none

7、xposed people. adjusted for age.willett et al. n engl j med. 1987;317(21):1303-1309.a吸煙量吸煙量/天天正吸煙者正吸煙者 肥肥 胖：胖：我國肥胖我國肥胖6000萬、超重萬、超重2億億肥胖者體重增加的同時肥胖者體重增加的同時增加增加膽固醇膽固醇并伴隨并伴隨血壓升高血壓升高使動脈粥樣硬化加重使動脈粥樣硬化加重運動時，肥胖者的氧耗量增加，運動時，肥胖者的氧耗量增加，故肥胖者故肥胖者易發(fā)作冠心病易發(fā)作冠心病 心絞痛心絞痛冠心病：人類健康的殺手冠心?。喝祟惤】档臍⑹?飲飲 酒：酒： 有報道飲酒與冠心病死亡率的關(guān)系呈有報道

8、飲酒與冠心病死亡率的關(guān)系呈 “u”字型字型 少量飲酒（相當(dāng)于不超過少量飲酒（相當(dāng)于不超過10g/每天酒精）每天酒精） 可以減少冠心病死亡可以減少冠心病死亡 大量飲酒致血壓升高、大量飲酒致血壓升高、 心房顫動、心房顫動、 心肌梗死或卒中心肌梗死或卒中冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹煮w力活動：體力活動： 體力活動少者冠心病發(fā)病率高體力活動少者冠心病發(fā)病率高 腦力勞動腦力勞動和和體力勞動體力勞動者的冠心病發(fā)病率者的冠心病發(fā)病率 為為15.5和和1.7 冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹譄o冠心病易患因素?zé)o冠心病易患因素高血壓高血壓高血壓高血壓+吸煙吸煙高血壓高血壓+吸煙吸煙+高脂

9、血癥高脂血癥冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹止谛牟」谛牟?冠狀動脈粥樣硬化型心臟病冠狀動脈粥樣硬化型心臟病冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞冠狀動脈狹窄、閉塞冠心?。喝祟惤】档臍⑹止谛牟。喝祟惤】档臍⑹中慕g痛心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死危險因素危險因素冠心?。ü谛牟。╟adcad）的診斷）的診斷 胸痛胸痛 rfrf：高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂等：高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂等冠心??？冠心?。繜o創(chuàng)檢查：心電圖、運動試驗、超聲心動圖、多層無創(chuàng)檢查：心電圖、運動試驗、超聲心動圖、多層ctct等等可能性小可能性大無異常排除診斷可能

10、性小可能性大無異常排除診斷 藥物治療藥物治療冠狀動脈造影冠狀動脈造影 異常異常pcipci 外科治療外科治療危險因素的治療危險因素的治療-心情愉快心情愉快減輕精神壓力減輕精神壓力 保持平衡心理保持平衡心理危險因素的治療危險因素的治療-戒煙戒煙戒煙是冠心病強效干預(yù)措施戒煙是冠心病強效干預(yù)措施 戒煙相關(guān) 在冠心病患者中戒煙減少36% 歸因死亡 即使在最近戒煙的心臟病患者中,心血管事件的發(fā)生率也降低*defined as self-reported smokers who were cotinine negative.1. critchley ja, capewell s. jama. 2003;2

11、90:86-97. 2. twardella d et al. eur heart j. 2004;25:21012108.0.710.640.441.000.000.200.400.600.801.001.20正在吸煙最近戒煙*曾經(jīng)吸煙戒煙不吸煙odds ratio戒煙，減少冠心病風(fēng)險戒煙，減少冠心病風(fēng)險戒煙和降壓、降膽固醇相比，對降低死亡的影響戒煙和降壓、降膽固醇相比，對降低死亡的影響全因死亡降低約15-20%cvd死亡降低約25-35%1. kawachi, 1993. 2. lievre, 2000. (beta blockers and diuretics) 3. vrcer, 20

12、03 (statins)戒煙戒煙1降壓降壓2降膽固醇降膽固醇l3 戒煙戒煙10 .10 .40 .71 .01 .31 .61 .9全因死亡全因死亡降膽固醇降膽固醇3降壓降壓2cvd死亡死亡在既往沒有在既往沒有cvd人群中死亡風(fēng)險的降低人群中死亡風(fēng)險的降低 控制血糖控制血糖 控制血糖的方法控制血糖的方法嚴(yán)格控制飲食嚴(yán)格控制飲食合理選用降糖藥合理選用降糖藥 定期監(jiān)測血糖定期監(jiān)測血糖 血糖目標(biāo)值：血糖目標(biāo)值： 空腹血糖空腹血糖: :7mmol/l 7mmol/l 餐后血糖餐后血糖: :8mmol/l8mmol/l 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白hba1c:hba1c:6.5%6.5% 危險因素的治療危險

13、因素的治療-控制血糖：控制血糖：控制血糖的方法控制血糖的方法嚴(yán)格控制飲食嚴(yán)格控制飲食合理選用降糖藥合理選用降糖藥 定期監(jiān)測血糖定期監(jiān)測血糖 血糖目標(biāo)值：血糖目標(biāo)值： 空腹血糖空腹血糖: :7mmol/l 7mmol/l 餐后血糖餐后血糖: :8mmol/l8mmol/l 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白hba1c:hba1c:6.5%6.5%控制高血壓注意飲食和生活習(xí)慣控制高血壓注意飲食和生活習(xí)慣 同時盡早藥物治療使血壓達(dá)標(biāo)同時盡早藥物治療使血壓達(dá)標(biāo) 定期監(jiān)測血壓隨診防止高血壓定期監(jiān)測血壓隨診防止高血壓 造成的器官損害造成的器官損害危險因素的治療危險因素的治療-控制高血壓控制高血壓控制血壓要達(dá)標(biāo)控制血

14、壓要達(dá)標(biāo)伴糖尿病或腎損害伴糖尿病或腎損害高血壓高血壓患者患者130/80毫米汞柱毫米汞柱140/90毫米汞柱毫米汞柱腦卒中、心肌梗死、腦卒中、心肌梗死、 危險因素的治療危險因素的治療-調(diào)脂調(diào)脂血脂達(dá)標(biāo)：血脂達(dá)標(biāo)：他汀藥物應(yīng)用他汀藥物應(yīng)用 達(dá)標(biāo)后一定要堅持服藥，定期復(fù)查（建議達(dá)標(biāo)后一定要堅持服藥，定期復(fù)查（建議3 3個月左右復(fù)查）個月左右復(fù)查） 他汀不能隨便停用，停用后血膽固醇還會上升他汀不能隨便停用，停用后血膽固醇還會上升 長期服用對動脈粥樣硬化斑塊的影響長期服用對動脈粥樣硬化斑塊的影響一級預(yù)防一級預(yù)防普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀modified from kastelein jjp. a

15、therosclerosis. 1999;143(suppl 1):s17-s21阿托伐他汀阿托伐他汀105.4 (210)2.3 (90)2.8 (110)3.4 (130)3.9 (150) 4.4 (170)4.9 (190)woscops-swoscops-p05afcaps-safcaps-p98764321ascot-pascot-sldl-c, mmol/l (mg/dl)s = 他汀治療; p = 安慰劑他汀里程碑研究他汀里程碑研究: ldl-c 水平與事件的關(guān)系水平與事件的關(guān)系chd事件事件%他汀服用時間越長獲益越多 在一項研究中，ldl-c水平相等的情況下，他汀服藥時間與獲益的關(guān)系他汀服用時間心臟事件的降低12年635年196年21law mr, et al. bmj 2003;326:1423了解自己的目標(biāo)膽固醇水平 tc(mg/dl)ldl-c (mg/dl)0-1個危險因素2401602個及以上危險因素200130冠心病、糖尿病、卒中、冠心病、糖尿病、卒中、高血壓高血壓3個危險因素個危險因素160100急性冠脈綜合征，介入術(shù)急性冠脈綜合征，介入術(shù)后、后、冠心病冠心病糖尿病、卒糖尿病、卒中糖尿病中糖尿病120802006中華心血管病年會，廈門2.6mmol/l2.1mmol/l 保持理想的體重保持