如何提高哮喘治療獲益

1、 如何提高哮喘治療的獲益西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科CNRX/SFC/0162/15 EXP October/2017040103 如何提高哮喘治療的獲益0102正確診斷正確治療提高依從性正確使用吸入裝置1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 m

2、l ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2013;33(8):615-622.正確診斷 是哮喘嗎?不是 考慮： COPD 支氣管擴(kuò)張 上氣道疾病 胃食道返流 異物 過度換氣是正確診斷 是哮喘嗎?BTS/SIGN Asthma Guideline. 合并： 上氣道疾病 胃食道返流 變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 職業(yè)性哮喘 NSAIDs 與哮喘 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 過度換氣l 喘息、呼吸

3、困難、胸悶和咳嗽 特別是有以下情況時(shí)： 在夜間和清晨時(shí)加重 接觸過敏原、運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣時(shí)發(fā)作 使用阿司匹林或受體阻滯劑后l 特應(yīng)性疾病史 哮喘或特應(yīng)性疾病家族史 聽診及喘鳴音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒細(xì)胞增多 存在以下特征時(shí)，診斷為哮喘的概率增加BTS/SIGN Asthma Guideline. 明顯頭暈、頭重腳輕、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，無(wú)喘息或呼吸困難 呼吸困難時(shí)，重復(fù)檢查結(jié)果正常 發(fā)音障礙 癥狀僅在感冒時(shí)出現(xiàn) 大量吸煙史(20 包/年) 心臟疾病 有癥狀，但PEF或FEV1正常 存在以下特征時(shí)，診斷為哮喘的

4、概率降低BTS/SIGN Asthma Guideline. 肺功能測(cè)定有助于哮喘的診斷040401010303 如何提高哮喘治療的獲益01010202正確診斷正確治療提高依從性正確使用吸入裝置 哮喘管理目標(biāo)l 達(dá)到癥狀的良好控制 l 維持正?；顒?dòng)水平l 將急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)最小化l 預(yù)防固定氣流受限l 將藥物治療的副作用最小化 患者的意愿關(guān)于哮喘，您希望從哪方面得到改善？急性發(fā)作70700 06060505030304040患者患者(%)(%)正常生活運(yùn)動(dòng)夜間癥狀白天癥狀肺功能解決誘因工作10102020Price & Pearson. Am

5、J Respir Crit Care Med 1998; 157: A631 減少緩解用藥 哮喘管理的階梯治療策略 根據(jù)需要升級(jí)治療，以改善哮喘控制根據(jù)需要升級(jí)治療，以改善哮喘控制階梯階梯 5: 5: 持續(xù)或頻繁使用口服持續(xù)或頻繁使用口服激素激素 最低有效劑量的OCS + 高劑量ICS (+其他控制藥物)階梯階梯 4: 4: 持久性控制不佳持久性控制不佳 較高劑量ICS+LABA或增加第四種控制藥物 (如LTRA）階梯階梯 3: 3: 開始添加治療開始添加治療ICS + LABA*階梯階梯 2: 2: 規(guī)律性預(yù)防治療規(guī)律性預(yù)防治療ICS + 按需吸入SABA階梯階梯 1: 1: 輕度間歇性哮喘

6、輕度間歇性哮喘按需吸入SABA癥狀癥狀 vs vs 治療治療 降級(jí)治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥降級(jí)治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥Adapted from BTS/SIGN asthma guidelines; .uk 指南聲明l 對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，應(yīng)從第2級(jí)開始治療；如果癥狀明顯（哮喘未控制），應(yīng)從第3級(jí)起始治療GINAl 根據(jù)哮喘的初始嚴(yán)重程度，應(yīng)當(dāng)選擇最合適的治療等級(jí)開始治療英國(guó)哮喘指南The Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Mana

7、gement and Prevention. 2012.BTS/SIGN Asthma Guidelines, 2008GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)獲得哮喘的最佳控制一個(gè)里程碑的試驗(yàn)口服強(qiáng)的松龍+氟替卡松/沙美特羅500/50g bid氟替卡松/沙美特羅500/50g bid或氟替卡松500g bid氟替卡松/沙美特羅250/50g bid或氟替卡松250g bid氟替卡松/沙美特羅100/50g bid或氟替卡松100g bid - 4041224365256周階段 1階段 24周哮喘控制評(píng)估8周哮喘控制評(píng)估Bateman et al, AJRC

8、CM 2004; 170: 836n=3421患者基線時(shí)患者基線時(shí)ICS使用情況使用情況未用激素未用激素 (層層1, S1)低劑量吸入激素低劑量吸入激素 (層層1, S2)中等劑量吸入激素中等劑量吸入激素 (層層3,S3)GOAL: 研究設(shè)計(jì)% % 患者患者舒利迭舒利迭 第第2階段階段舒利迭舒利迭 第第1階段階段FP 第第2階段階段FP 第第1階段階段75%*62%*78%*47%60%70%208060400* P = 0.003* P 0.001 哮喘控制的復(fù)合評(píng)估 長(zhǎng)達(dá)8周的良好控制（GOAL）既往未既往未使用使用ICS(層層1)低低劑量劑量ICS(層層2)中中劑量劑量ICS(層層3)B

9、ateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 8368440.030.020.020.020.040.03*00.5嚴(yán)重急性發(fā)作率（需要住院/急診就診）平均急性發(fā)作率/患者/年既往未使用既往未使用ICS ( (層層1) )低劑量低劑量 ICS (層層2)中劑量中劑量 ICS (層層3)FP舒利迭舒利迭*P 0.014*Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 836844GOAL研究治療1年后，不同控制水平下患者的生活質(zhì)量 52

10、52周后的控制水平周后的控制水平4.04.0AQLQ 總評(píng)分總評(píng)分完全控制完全控制( (n = 253 / 144) = 253 / 144)良好控制良好控制( (n = 270 / 245)= 270 / 245)未控制未控制( (n = 287 / 384)= 287 / 384)5.06.07.0 基線基線p 0.001p 0.001更好的更好的QoL更差的更差的 QoL舒利迭舒利迭FPBateman et al. Eur Respir J 2007; 29 (1): 56-63 哮喘管理的階梯治療策略 根據(jù)需要升級(jí)治療，以改善哮喘控

11、制根據(jù)需要升級(jí)治療，以改善哮喘控制階梯階梯 5: 5: 持續(xù)或頻繁使用口服持續(xù)或頻繁使用口服激素激素 最低有效劑量的OCS + 高劑量ICS (+其他控制藥物)階梯階梯 4: 4: 持久性控制不佳持久性控制不佳 較高劑量ICS+LABA或增加第四種控制藥物 (如LTRA）階梯階梯 3: 3: 開始添加治療開始添加治療ICS + LABA*階梯階梯 2: 2: 規(guī)律性預(yù)防治療規(guī)律性預(yù)防治療ICS + 按需吸入SABA階梯階梯 1: 1: 輕度間歇性哮喘輕度間歇性哮喘按需吸入SABA癥狀癥狀 vs vs 治療治療 降級(jí)治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥降級(jí)治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥Adap

12、ted from BTS/SIGN asthma guidelines; .uk 降級(jí)治療l 目前關(guān)于降級(jí)治療的研究非常有限l 指南建議以3個(gè)月為間隔實(shí)施降級(jí)治療l 既往存在明顯問題的患者，應(yīng)維持哮喘良好控制3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間l 除重度哮喘患者以外，生物標(biāo)志物對(duì)于臨床評(píng)估的作用有限l 對(duì)于中/高劑量ICS/LABA聯(lián)合治療的患者：減少ICS劑量l 對(duì)于低劑量ICS/LABA聯(lián)合治療的患者：停用LABA，繼續(xù)使用低劑量ICSl 只有少部分的成年哮喘患者有可能完全停用ICS 降級(jí)治療治療策略的選擇按需SABA 按需信必可 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法 固定劑量信

13、必可固定劑量信必可 + prn SABA傳統(tǒng)療法與信必可維持及緩解治療（SMART） 有癥狀的天數(shù)維持信必可信必可 SMART 維持時(shí)間時(shí)間 大部分時(shí)間，患者不需使用緩解藥物每日用藥每日用藥( (維持與緩解）維持與緩解）SMART控制結(jié)果：與GINA目標(biāo)比較無(wú)癥狀的無(wú)癥狀的天數(shù)（天數(shù)（% %）SMART哮喘控制水平哮喘控制水平臨床特征臨床特征控制控制（以下所有）（以下所有）肺功能（肺功能（PEF或或FEV1 1）正常正常日?；顒?dòng)受限日?；顒?dòng)受限無(wú)無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)無(wú)需接受緩解需接受緩解/ /急救藥物治療急救藥物治療無(wú)無(wú)/ /或或每周每周2 2次次白天癥狀白天癥狀無(wú)無(wú)/

14、 /或或每周每周2 2次次急性發(fā)作急性發(fā)作 無(wú)無(wú)1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Rabe et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.急性發(fā)作率（事件/年）哮喘控制水平哮

15、喘控制水平臨床特征臨床特征控制控制（以下所有）（以下所有）白天癥狀白天癥狀無(wú)無(wú)/ /或或每周每周2 2次次日?；顒?dòng)受限日?；顒?dòng)受限無(wú)無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)無(wú)需接受緩解需接受緩解/ /急救藥物治療急救藥物治療無(wú)無(wú)/ /或或每周每周2 2次次肺功能（肺功能（PEF或或FEV1 1）正常正常急性發(fā)作急性發(fā)作 無(wú)無(wú)SMART1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Ra

16、be et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.SMART控制結(jié)果：與GINA目標(biāo)比較17%38%44%控制部分控制未控制Rabe et al. Lancet 2006.OByrne et al. AJRCCM 2005.Scicchitano Curr Med Res Opin 2004.Kuna Int J Clin Pract 2007Bousquet Respir Med 2007

17、.n = 5,246Studies analyzed:Bateman et al. JACI 2010; 125 (3): 600-608 SMART患者控制結(jié)果總計(jì)SMART最佳臨床實(shí)踐 L/minIV,Fixed,95%CI研究或亞組 權(quán)重總計(jì) Peto比值比Peto,Fixed,95%CL Peto比值比Peto,Fixed,95%CL 總計(jì)（總計(jì)（9595%CI） 事件總計(jì) 異質(zhì)性： 總體效應(yīng)檢驗(yàn) 2694269426842684100%100%0.59(0.24, 1.45)0.59(0.24, 1.45)712Chi=3.38，df=3 (P=0.34);I=11%Z=1.15 （

18、P=0.25） SMART 偏好最佳臨床實(shí)踐 SMART VS 最佳臨床實(shí)踐：急性發(fā)作率Cates CJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007313. 英國(guó)的一項(xiàng)研究：SMART處方情況l 研究基于英國(guó)初級(jí)醫(yī)療保健研究數(shù)據(jù)庫(kù)2009-2013年的資料l 主要終點(diǎn)：依照劑量使用說明，處方布地奈德/福莫特羅（BFC）進(jìn)行SMART治療的頻率l 次要終點(diǎn)：通過檢查BFC和SABA的處方情況，評(píng)價(jià)患者接受SMART治療的用藥依從性DiSantostefano et al, ERS 20

19、14, poster P1450 方 法l 回顧英國(guó)臨床實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫(kù)（原稱為GPRD）中的電子醫(yī)療記錄l 14818例成年哮喘患者（未合并COPD）在給予BFC處方后，隨訪一年l 2009-2012年期間，且保留首次處方、此前及此后至少1年的處方數(shù)據(jù)SMART治療：用藥方案符合SMART用藥說明，即BFC作為“每日用藥”和“按需用藥”可能的SMART治療：對(duì)可能的額外用藥說明含糊或不夠具體時(shí)（例如：最多不超過4吸），認(rèn)為是可能的SMART用藥其他用法：不符合SMART用藥方案的其余用藥策略DiSantostefano et al, ERS 2014, poster P1450 依據(jù)記錄的處方說明，只有1.2%哮喘患者（14818例中的173例）被確定為采用SMART用藥方案 采用SMART治療方案的患者，仍有52%被開具了沙丁胺醇處方 上述被處方SABA的患者，其吸入劑處方量與其他組相似 與非SMART組相比，SMART用藥組的BFC吸入劑處方數(shù)量并沒有增加 SMART與非SMART兩組中的大部分患者，其實(shí)際BFC處方均少于每日維持治療所需用量的50%Di