心律失常教學(xué)查房

1、心律失常教學(xué)查房內(nèi)容n一、心律失常的定義及分類。n二、心律失常的發(fā)病機理。n三、常見心律失常的心電圖變化。n四、常用抗心律失常藥物分類。n五、心律失常病人的護理。概述n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成n包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯野纖維心律失常的定義及分類n定義：指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。n分類：1.按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導(dǎo)異常。 2.按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。心律失常的分類一、沖動形成異常 n (一)竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏n(二)異

2、位心律 被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性） 主動性異位心律：期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性；陣發(fā)性心動過速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動n二、沖動傳導(dǎo)異常n1、生理性：干擾及房室分離n2、病理性：n竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯n3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心律失常的發(fā)病機制n一.沖動形成異常:1.異常自律性；2.觸發(fā)活動n二.沖動傳導(dǎo)異常：折返是快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機制。 折返發(fā)生的條件: 1.心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接

3、成一個閉合環(huán)； 2.其中一個通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯； 3.另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性； 4.原先阻滯的通道恢復(fù)激動，從而完成一次折返激動。 沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。常見心律失常心電圖快速判斷方法n1.竇緩：每個心動周期都大于5個格（橫向大格,每個橫向格代表0.2s），即心率小于60次/分。n2.竇速：每個心動周期都小于3個格，即心率大于100次/分。n3.房早：各個波形正常，但節(jié)律不同，提前出現(xiàn)P-QRS波群。n4.室早：出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，T波與主波方向相反。n5.陣發(fā)性室上速：與竇速相似，但頻率更快些，在150250次/分。n6.陣發(fā)

4、性室速：沒有正常的波形，可見寬大畸形的QRS波及深的 T波。n7.房撲： P波消失，代之以大小、形態(tài)相同的F波。n8.房顫：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波。n9.室撲：波幅大而規(guī)則，呈正弦波圖形，頻率為150300次/分。n10.室顫：波形、振幅及頻率極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。常用抗心律失常藥n根據(jù)藥物的主要作用通道和電生理特點，將眾多化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物歸納成四大類： n類：阻斷快鈉通道；n本類藥物又分為三個亞類，即a，b，c。 n1.a類：適度阻滯鈉通道，奎尼丁、普魯卡因胺等。 n2.b類：輕度阻滯鈉通道，利多卡因、苯妥英鈉等。 n3.c類：明顯阻滯鈉通道，普羅帕

5、酮（心律平）、氟卡尼等。 n類：受體阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾等。 n類： 阻斷鉀通道及延長復(fù)極：胺碘酮。 n類：鈣通道拮抗劑：維拉帕米和地爾硫卓病例匯報n12床 楊治榮 男 56歲 住院號1413057n2014.8.14患者因“反復(fù)陣發(fā)性心悸8年再發(fā)1天”入院nT36.1 P180次/分 R18次/分 BP106/70mmHgn診斷：陣發(fā)性室上性心動過速n輔助檢查：心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速 心臟彩超示輕度主動脈瓣反流簡要病程n2014.8.14 患者8年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性心 悸，常突發(fā)突止，1天前無明顯誘因下心悸 再發(fā)，持續(xù) 8小時無緩解，入院行心電圖 檢查示陣發(fā)性室上性心動

6、過速。n2014.8.18 患者完善相關(guān)輔助檢查，行心臟電 生理及射頻消融術(shù)（EPS+RFCA)n2014.8.19 出院。護理診斷及措施n1.活動無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。 （1）體位與休息：心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，保證病人充分的休息和睡眠。 （2）吸氧：予氧氣24L/min吸入。 （3）用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥。 靜脈用藥時速度宜慢，輸液泵控制速度。 予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心律及心率的變化。 n2.潛在并發(fā)癥：猝死。（1）心電監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律變化，及早發(fā)現(xiàn)危險先兆。病人出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性期前

7、收縮、RonT室性期前收縮、室性心動過速、二度II型及三度房室傳導(dǎo)阻滯時，及時通知醫(yī)生并配合處理。（2）監(jiān)測生命體征，觀察患者的病情變化。（3）監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀。（4）床邊備好搶救藥品及物品（除顫儀、臨時起搏器等），一旦發(fā)生病情變化，立即給予搶救。n3.有受傷的危險：與心律失常引起的心悸、頭暈、暈厥有關(guān)。（1）休息與活動：有頭暈、心悸時應(yīng)臥床休息，避免單獨外出。（2）避免誘因：囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈黑蒙等先兆時立即平臥，以免跌傷。（3）遵醫(yī)囑給予治療。n4.焦慮：與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)。（1）心理護理:給予患者心理護理，向其講解疾病的相關(guān)知識及

8、預(yù)后，緩解其焦慮情緒。（2）用藥護理：遵醫(yī)囑嚴格用藥。射頻消融術(shù)n定義：心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequency ablation）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點的介入性技術(shù)。 適應(yīng)證n1.預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率。n2.房室折性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性期前收縮和室性心動過速呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。n3.發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意控制的心肌梗死后室速。n4.不適當(dāng)竇

9、速合并心動過速心肌病。n5.頑固性心房撲動。n6.特發(fā)性心房顫動。術(shù)前準備n1.向患者及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，消除患者的緊張情緒，積極配合采血、檢查、治療。n2.囑患者保持良好的休息和睡眠。n3.練習(xí)床上解大小便，囑其排便勿屏氣用力。n4.術(shù)前佩戴腕帶。n5.手術(shù)當(dāng)日根據(jù)醫(yī)囑少進食或禁食，排空大小便、去除飾品。術(shù)后護理n1.射頻消融術(shù)后患者須按照醫(yī)囑臥床靜養(yǎng)，靜脈穿刺處沙袋壓迫6小時，動脈穿刺處沙袋壓迫8-12小時，并患肢制動（限制不動），注意觀察是否出血；n2.臥床期間飲食宜選擇易于消化的食物；3.射頻消融術(shù)后應(yīng)密切觀察患者心率和心律情況，如有不適及時向醫(yī)生匯報，必要時進行心電圖、心臟超聲和胸片等檢查；4.射頻消融術(shù)后患者會存在一定的不適，此時不需要進行特殊治療；5.出院后如有復(fù)發(fā)，應(yīng)及時前往醫(yī)院接受治療；6.射頻消融術(shù)后需要抗凝治療，一般需要1-3個月的抗凝藥物，具體視患者的心律、年齡和全身情況而定，其他藥物需遵醫(yī)囑和患者具體情況而定。 出院指導(dǎo) 1.指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合，有規(guī)律生活。n2.保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張、激動。改變不良飲食習(xí)慣，戒煙、酒，避免