直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素及預(yù)后分析

1、直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素及預(yù)后分析         【摘要】 目的 探討直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征及術(shù)后生存時間之間的關(guān)系。 方法 分析67例行全直腸系膜切除術(shù)患者的性別、年齡、腫瘤原發(fā)灶大小、大體類型、浸潤深度、組織學類型、分化程度及術(shù)前血清癌胚抗原(CEA)水平與術(shù)后淋巴結(jié)病檢轉(zhuǎn)移情況及與生存時間的關(guān)系。結(jié)果 單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、大體類型、浸潤深度、組織學類型、分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)；進一步多因素分析結(jié)果提示，組織學類型、分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。全組5年生存率為597%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組預(yù)后好于

2、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，兩生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(2=13658，P=0000)。 結(jié)論 直腸癌組織學類型和分化程度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險因素，根據(jù)患者臨床病理特征和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性能夠更準確診斷病情、制定治療方案以及判斷預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】直腸癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 【Abstract】 Objective To investigate the correlation between lymph node metastasis and clinical factors,prognosis in rectal cancer.Methods Collected the statistics of 79

3、 cases who accepted total mesorectal excision(TEM),such as clinical factors,prognosis and lymph node metastasis.And analyzed the correlation between the third and the preceding two factors.Results There was significant correlation between five factors(namely the tumor size,massive type,depth of inva

4、sion,histology type and differentiating degree)and lymph node metastasis in monovariate analysis.However only two factors-histology type and differentiating degree-were left in multivariate analysis.The 5-year survival rate of total group was 597%.The prognosis of nolymph metastasis group was statis

5、tically better than that of the group with metastasis(2=13658，P=0000).Conclusion Histology type and differentiating degree are main risk factors of lymph node metastasis in rectal cancer.Doctor can more accurately diagnose,make therapeutic regimen and judge prognosis of patients with rectal cancer a

6、ccording to the correlation between lymph node metastasis and clinicopathologic factors. 【Key words】Rectal cancer; Lymph node metastasis 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因1，研究直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有利于病情的評估、具體治療方案的制定以及手術(shù)預(yù)后的判斷。為此筆者收集廣元市蒼溪縣紅十字醫(yī)院1998年1月至2005年12月期間在本院手術(shù)治療的67例直腸癌患者的資料，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后之間的關(guān)系進行回顧性分析。 1 資料與

7、方法 11 臨床資料 本組共67例，其中男45例，女22例。年齡3978歲，平均(582±106)歲,60歲的39例，60歲以上的28例。按照腫瘤直徑(r)大小劃分為r3 cm、3 cm r5 cm、r5 cm，分別有30、27及10例。按照腫瘤大體類型分為隆起型、潰瘍型、浸潤型及膠樣型，分別有9、34、11及13例。腫瘤浸潤深度達肌層的13例，達漿膜層的21例，達漿膜外的33例。因為受本組病例數(shù)限制，所以按組織學分為管狀腺癌的46例，其他類型(黏液腺癌、印戒細胞癌、乳頭狀腺癌)21例。高分化9例，中分化36例，低分化22例。血清CEA濃度5 g/ml 38例，5 g/ml 29例。

8、 12 手術(shù)原則 所有病例均按全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則手術(shù)，在直視下銳性解剖，完整切除包裹在盆臟筋膜內(nèi)的直腸及其系膜。對于腫瘤位于腹膜返折線以上的病例，切除腫瘤遠端5 cm以上腸管及直腸系膜，對于腫瘤位于腹膜返折線以下的病例，切除腫瘤遠端2 cm以上腸管及直腸系膜。所有患者術(shù)前均未接受過放、化療。 13 統(tǒng)計學方法 研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與以下因素之間的關(guān)系，如性別、年齡、腫瘤原發(fā)灶大小、大體類型、浸潤深度、組織學類型、分化程度及術(shù)前血清CEA水平。先作單因素分析，再對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic 回歸多因素分析，找出與淋巴

9、結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的主要因素。隨訪患者生存情況，并比較有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的生存情況。用SPSS 130統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用2檢驗，Kaplan-Meier法及Log-rank test作生存分析，檢驗水準=005。 2 結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利，無術(shù)中、術(shù)后死亡，1例吻合口瘺經(jīng)過局部引流、禁食、胃腸外營養(yǎng)和加強抗感染等治療，2周后愈合。并且所有患者均獲得隨訪。 21 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析 對標本中淋巴結(jié)逐一切取，67例患者共獲取651枚淋巴結(jié)，有26例(388%)患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)104枚(160%)。單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤大體類型、浸潤深度、組織學

10、類型以及分化程度5個因素差異有統(tǒng)計學意義(P005)。腫瘤越大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高; 隆起型、潰瘍型、浸潤型及膠樣型其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依次升高; 隨著腫瘤往腸壁外浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高；管狀腺癌較其他病理類型者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；分化越差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。進一步Logistic 回歸多因素分析，發(fā)現(xiàn)組織學類型和分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素。見表1。          22 生存分析 全組5年生存率為597%,將全組分為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組,5年生存率分別為385%和732%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計

11、學意義(2=13658，P=0000)。 3 討論 直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在消化道腫瘤中位居第二，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不管是與其治療還是預(yù)后都關(guān)系密切，而有一些臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，即直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。因為術(shù)前及術(shù)中很難準確判斷淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移，有時術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，而術(shù)后病檢卻證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相反有時術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)，而術(shù)后病檢卻證實為淋巴結(jié)慢性炎性改變。所以，研究直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素有其明顯意義。盡管目前已有不少關(guān)于這方面的研究，但結(jié)論大多不一致。在諸多報道中，有的認為腫瘤大小、浸潤深度、組織學類型以及腫瘤芽是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。除此

12、而外有的認為腫瘤分化程度、血管浸潤也是其危險因素3-5。但也有相反意見，認為腫瘤浸潤深度以及腫瘤大小不是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素2,6。 在本研究中，筆者應(yīng)用Logistic 回歸多因素分析法對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能危險因素進行分析。因為病歷資料中對腫瘤芽和腫瘤血管浸潤的具體情況缺乏詳細記錄，故未將此二臨床病理特征列為可能危險因素。單因素分析中腫瘤大小、腫瘤大體類型、浸潤深度、組織學類型以及分化程度5個因素具差異有統(tǒng)計學意義(P005)，即為直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素；然而在進一步的多因素分析中，僅組織學類型和分化程度兩因素差異具有統(tǒng)計學意義(P005)。也就是組織學類型和分化程度為影響直腸

13、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素，并且管狀腺癌較其他病理類型者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，分化越差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。這不難理解，不同組織學類型的腫瘤具有不同的生物學特性，從而決定其轉(zhuǎn)移能力的差異；另外腫瘤細胞分化越差其惡性程度越高，這一生物學特性決定了其轉(zhuǎn)移能力越強、預(yù)后越差。盡管目前眾多的報道各有不同，但大多數(shù)還是認為組織學類型、分化程度是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險因素。至于年齡、性別及血清CEA濃度，雖然有學者認為該三因素也是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素8-9，但在本研究中未見有統(tǒng)計學意義。 隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)的應(yīng)用和推廣，直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，患者預(yù)后明顯改善10。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然是影響

14、直腸癌患者預(yù)后的最主要原因之一，也是導(dǎo)致根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的主要原因，如果發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則患者的5年生存率明顯降低。宮媛等11對272例直腸癌患者進行回顧性研究，患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0個組、13個組和4個組，5年生存率分別為85%、47%、31%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的預(yù)后明顯好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0000)。本組患者均行TME手術(shù)，全組5年生存率為597%。進一步比較亦發(fā)現(xiàn)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組預(yù)后明顯好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(2=13658，P=0000)。另外有文獻報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度不同，對預(yù)后的影響也不同12，本研究因受病例數(shù)的限制，暫未進一

15、步比較分析不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的患者術(shù)后生存情況。 綜上所述，在本研究中腫瘤的組織學類型和分化程度是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險因素，根據(jù)患者臨床病理特征和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性能夠更準確診斷病情、制定治療方案以及判斷預(yù)后。 參考文獻 1 Stocchi L,Nelson H,Sargent DJ,et al.Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer:a United States community and cooperative group report.J Clin Oncol,2001,19(18):3895-

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