早期胃癌診斷技術進展

1、早期胃癌診斷技術進展         【關鍵詞】  早期胃癌   早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC)是指局限于黏膜內(M)或黏膜下層(SM)的胃癌,而不考慮是否存在淋巴結轉移。根據日本胃腸道內窺鏡學會(1962年)以及日本胃癌協(xié)會(1998年)制定的標準,EGC的大體形態(tài)分為3型:隆起型(型)、平坦型(型)及凹陷型(型),其中平坦型(型)又可分為淺表隆起型(a)、淺表平坦型(b)及淺表凹陷型(c)。   自從提出早期胃癌這個概念以來

2、,對早期胃癌診斷的研究發(fā)展迅速,除了傳統(tǒng)的放射學檢查、內窺鏡檢查、細胞學檢查方法外,一些新的檢查方法相繼出現(xiàn)，如單克隆抗體、基因診斷、內鏡超聲（EUS）等，并且深入到分子生物學領域,成為早期胃癌診斷的重要手段和辦法。這些檢查辦法，對正確評估腫瘤性質、浸潤程度、轉移情況和如何治療均有重要指導意義。   1  放射學檢查   11  X線檢查   常規(guī)鋇餐檢查對胃黏膜的微細結構顯示不足,不能作為EGC的檢查方法。胃氣鋇雙重對比影像學檢查可以通過雙對比像、黏膜像、充盈像和壓迫像等清晰地顯示病變,四種檢查方法還可相互補充證

3、實,提高EGC的檢出率。胃雙重造影法將雙對比法和傳統(tǒng)方法結合，實現(xiàn)了鋇檢技術由經驗技巧性轉向規(guī)范化和程序化，使病變顯示和認識的質量有更可靠的保障。目前，X線不僅能夠證實胃癌是否存在，同時還能夠對浸潤深度和范圍做出診斷。日本每年用放射影像學方法普查大約500萬人,胃癌檢出率為0.12%,其敏感度為82.4%,特異度為77.2%。我國也開展了該項普查,胃癌檢出率為0.1%,其中EGC占71.4%。放射影像學檢查可疑者必須經內窺鏡檢查，以明確診斷1。   12  薄層螺旋CT   雖然薄層螺旋CT目前已經廣泛應用于進展期胃癌的術前分期,但對于判斷EG

4、C的淋巴結狀況,其準確率、敏感性和特異性并不優(yōu)于內窺鏡超聲，因為EGC的淋巴結轉移多局限于胃周淋巴結。Kunisaki等的一組EGC資料顯示,螺旋CT診斷正確率為89%,敏感性為73%,特異性為93%,而內窺鏡超聲的診斷正確率、敏感性和特異性分別為90%、84%和96%。此外,CT模擬胃鏡診斷EGC的陽性符合率達到70%以上,甚至可顯示直徑僅為1cm的黏膜病灶3,4。   2  內窺鏡檢查   21  普通內窺鏡檢查   臨床工作證實胃鏡檢查安全可靠。有研究表明，胃鏡對胃癌診斷的假陰性率僅為0.6%，如果與活檢聯(lián)合

5、應用，其準確率為97.4%，敏感性為93.8%，特異性為99.6%。   22  色素內窺鏡檢查   為提高早期胃癌，特別是提高微小癌和小胃癌的診斷準確性，在內窺鏡檢查和活檢的基礎上，采取黏膜色素染色法。通過含有色素的溶液對胃黏膜著色，使病變組織與正常黏膜形成明顯對比，從而提高癌性病變、癌前病變的診斷和鑒別診斷。常用的色素包括亞甲藍(MB)、靛胭脂(IC)等。MB為吸收染色劑,不能被正常黏膜上皮吸收，容易被腸化生上皮吸收，可與糜爛、潰瘍病灶結合形成藍色。IC為對比染色劑,極易沉積于胃黏膜皺襞溝紋之間和胃小凹，使黏膜表面的高低差異異常明顯，或顆粒

6、更突出，與正常胃黏膜形成鮮明對比，可襯托出胃黏膜的細微形態(tài)變化和立體結構。臨床上聯(lián)合應用MB和IC可明顯提高早期胃癌診斷的陽性率。   23  熒光內窺鏡檢查   生物組織內的化合物與特定波長的發(fā)光物發(fā)生反應,發(fā)出特殊的熒光信號。良性病變和惡性病變的生化特征不同，對應的熒光光譜存在特異性，因此，利用組織熒光光譜的改變可與正常組織鑒別。實際工作中，主要應用胃鏡激光激發(fā)熒光素鈉檢測法、胃鏡激光激發(fā)血卟啉法、血清內源性熒光光譜法。激光激發(fā)熒光素鈉檢測法可以在胃癌部出現(xiàn)黃綠色熒光,亮度較強。最近，日本開發(fā)出一種新型電子熒光內窺鏡系統(tǒng),經靜脈注射熒光素，

7、根據癌組織熒光光譜的特異性，新型電子熒光內窺鏡可以清晰顯示早期胃癌以及黏膜浸潤程度，其敏感性和特異性分別是94%和86%。不僅如此，癌組織可以使血清固有的熒光光譜發(fā)生變化，因此，也可以通過檢測血清熒光光譜的變化來進行早期胃癌的診斷。   24  放大內窺鏡檢查   放大內窺鏡又稱顯微內窺鏡。普通內窺鏡只能將圖象放大數(shù)倍，放大內窺鏡可以將所觀察的圖象放大幾十倍甚至上百倍。日本National Shikoku 腫瘤中心對2000年1月到2001年1月的318例患者進行放大內窺鏡檢查,有232例發(fā)現(xiàn)癌灶，結果顯示，放大內窺鏡的檢查結果與病理診斷結果基

8、本一致，其診斷敏感性和特異性分別為96%和95.5%。放大內窺鏡可以更好的觀察黏膜形態(tài)和毛細血管特征。如果同時結合色素內窺鏡檢查,可明顯提高對黏膜早期微小病變、黏膜血管病變的判斷，從而增加早期胃癌診斷的準確性。   25  電子超聲內窺鏡檢查   將超聲系統(tǒng)和內窺鏡系統(tǒng)有機的集合,構成了EUS系統(tǒng)。臨床上常用的EUS系統(tǒng)包括：B型EUS。按照掃描方式可以分為環(huán)行掃描、線陣式掃描、扇型掃描EUS。環(huán)行掃描EUS圍繞縱軸行360°旋轉掃描，可以清晰顯示消化道管壁5層結構;線陣掃描、扇型掃描EUS是進行單面掃描，常用來引導細針穿刺活檢。微型

9、超聲探頭(MUSP)。MUSP是通過普通內窺鏡活檢鉗孔道進入消化道,清晰顯示管壁層次。彩色多普勒超聲內窺鏡(ECDUS)。它可以準確判斷消化道管壁及周圍組織的血流方向、血流速度、血流狀態(tài)。三維腔內超聲?？梢酝瑫r顯示橫軸、縱軸三維圖象。雖然EUS在鑒別胃的惡性和良性病變上會遇到困難,但對胃癌浸潤的深度、范圍,尤其是賁門部的原位癌灶上有非常大的診斷價值。對于浸潤型胃癌患者，尤其是內窺鏡多次活檢為陰性結果的，EUS是首選檢查方法。因此，EUS系統(tǒng)對臨床上采取何種治療方案具有決定意義,對術后隨訪發(fā)現(xiàn)殘余癌或復發(fā)癌有重大作用。在EUS引導下做黏膜下層針吸活檢,有助于對微小癌做出準確診斷。 &#

10、160;          26  紅外線內窺鏡檢查   紅外線內窺鏡是一種新興的檢查方法，其優(yōu)點是可以穿透組織,清晰顯示黏膜下血管形態(tài)。最近日本學者開發(fā)了一種新型紅外線內窺鏡系統(tǒng)，其原理是通過靜脈注射靛胭蘭,利用紅外線探測靛胭蘭的聚集情況進行診斷。重要的是它可以清晰顯示黏膜下血管情況,為是否進行早期胃癌黏膜下切除提供依據。   3  分子生物學診斷   31  端粒酶活性診斷   端粒酶是特異地合成染色體

11、DNA兩端的端粒蛋白質RNA復合體的逆轉錄酶,端粒已成為腫瘤發(fā)生與治療的研究焦點之一。在正常情況下，細胞復制一次,端粒就縮短一點,細胞復制一定次數(shù)后,端?？s短使得染色體相互融合,導致細胞死亡。腫瘤細胞能夠幾乎無限制的復制,肯定存在著某種使端粒不會縮短的機制。Katayama等10報道，胃癌端粒酶表達率為85%。多個研究中心對人體腫瘤細胞的端粒酶活性進行檢測,發(fā)現(xiàn)90%以上的腫瘤細胞具有端粒酶活性。因此認為，端粒酶對腫瘤的發(fā)生發(fā)展機制的研究及早期診斷具有重要意義。   32  基因診斷   長期以來，很多學者擬通過對胃癌基因過度表達或突變的研究，

12、以尋求找到某些特異性指標作為早期胃癌診斷的標準。研究發(fā)現(xiàn)原癌基因有ras,p53,p16,cert等，ras和p53基因點突變是惡性腫瘤中最常見到的基因突變。p53基因表達是早期胃癌的重要參考指標，臨床上很多胃癌患者血清中可檢出抗突變p53蛋白抗體。ras基因參與對細胞增殖的調控，它的激活與細胞的生長、增殖有關，它還可出現(xiàn)在細胞惡性轉化過程中。   4  其他新進展   通過觀察，胃癌患者有細胞免疫功能及免疫調節(jié)因子的變化,可以發(fā)現(xiàn)免疫調節(jié)因子,如IL2,IFN的活性均明顯低于對照組。但SIL2R增高,其水平隨腫瘤發(fā)展而升高,因此,檢測免疫調節(jié)

13、因子的變化對早期胃癌的診斷有重要意義。   早期胃癌手術5年生存率為85%100%,而進展期胃癌僅為20%30%。我們可以看出,能否及早發(fā)現(xiàn)早期胃癌對于提高患者生存率有著非常重要的意義。  【參考文獻】  1吳云林,陳穎.早期胃癌的臨床篩選研究J.世界華人消化雜志,2002,10(12):1372Kunisaki C，Shimada H,Nomura M,et al.Appropriate lymph node dissection for early gastric cancer based on lymph node metastasesJ

14、.Surgery,2001,129(2):153Lee JH,Jeong YK,Kim DH,et al.Twophase helical CT for detection of early gastric carcinoma:importance of the mucosal phase foranalysis of the abnormal mucosal layerJ.J Comput Assist Tomogr,2000,24(5):777Kim H,Takashima S,Kaminou T,et al.Clinical studies on the visualization of

15、 gastric lesions using virtual CT endoscopyJ.Osaka City Med J,2001,47(2):115劉正新.早期胃癌的臨床篩選研究J.中國實用內科雜志，2006，26（4）：256Kobayashi M,Tajiri H,Seike E,et al.Detection of early gastric cancer by realtime autofluorescence imaging systemJ.Cancer Lett,2001,165(2):155Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnif

16、ying endoscopy combined withnarrow band imaging system for early gastric cancer:correlation if vascular pattern with histopathology(including video)J.Endoscopy,2004,36(12):1080Javaid G,Shah OJ,Dar MA,et al.Role of endoscopic ultrasonography in preoperative staging of gastric carcinomaJ.Anz J Surg,2004,74(3)：108Nimura H,Narimiya N,Misumori N,et al.Infrared ray electronic endoscopy combind with indocyanine green injection for detection of sentinel nodes of