家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議介紹模板

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書歐陽引擎（2021.01.01）（貧困家庭）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：家庭醫(yī)生簽字：聯(lián)系電話：乙方（家庭成員代表）：家庭住址：聯(lián)系電話：指導(dǎo)單位：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫(yī)生團隊。團隊成員及手機：1、2、3、家庭成員及手機：1、2、3、為提高簽約居民的醫(yī)療.預(yù)防.保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水 平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原 則，經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。、甲方向乙方及其家庭成員提供以下服務(wù)1、健教與咨詢服務(wù)。將健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普等資料免 費發(fā)放給簽約居民，及時將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告 知簽

2、約居民。提供免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方 面指導(dǎo)。2、免費落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照國家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)規(guī)范，免為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。 根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一 次，對0-6歲兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理，對 孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后系統(tǒng)管理，對高（I壓、糖尿病等慢性病 及重型精神病患者提供每年不少于4次主動健康隨訪、分類指 導(dǎo)及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人及0-36個月兒童提 供中醫(yī)藥健康管理，為結(jié)核病患者提供健康管理服務(wù)等，要保 證服務(wù)質(zhì)量和及時性。并將咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村 居民健康管理信息系

3、統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。3、集中開展部分服務(wù)。按指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通 知乙方到指定地點接受公衛(wèi)服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次健 康狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果，為其制定個性化的健康生活措施 和疾病防治方案。4. 上門服務(wù)。為長期臥床病人.行動不便的老年人及慢性病 人、空巢老年人、孕產(chǎn)婦和新生兒、重癥精神病.殘疾入.貧 困家庭、計生特扶等重點人群，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項 目規(guī)范的健康管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干 預(yù)、健康監(jiān)測與評估、健康信息送達、健康咨詢和指導(dǎo)等健康 管理服務(wù)。5. 預(yù)約服務(wù)。為簽約居民提供預(yù)約診療.優(yōu)先就診等優(yōu)惠 政策，6. 轉(zhuǎn)診服務(wù)。簽約居民病情如超出基層醫(yī)療機構(gòu)

4、診療能 力，立即通過與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診渠道，優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)， 履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。以上6項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可 通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成 員，可以建立家庭病床。應(yīng)告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提 下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān) 文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。二、乙方職責(zé)1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體 健康狀況.變化情況及與健康相關(guān)的信息.資料及時、準(zhǔn)確告 知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相

5、關(guān)的各種活 動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病相關(guān)措施。三.其他1、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā).體 檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方的服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保 障。2、為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方求 助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊原因難以保證上門 服務(wù)時，可請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。3、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，請指導(dǎo) 單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。4、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史 信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到 服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。本協(xié)議一式兩份，甲方.乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日 起生效，有效期壹年，期滿后如需解約，乙方需告