固定平臺型和活動平臺型假體全膝關節(jié)置換術后臨床效果比較

1、固定平臺型和活動平臺型假體全膝關節(jié)置換術后臨床效果比較    【關鍵詞】  固定平臺; 活動平臺; 膝關節(jié)假體; 置換【摘要】  目的: 比較固定平臺型及活動平臺型假體在全膝人工關節(jié)置換臨床應用中的實際效果,以指導臨床合理選擇假體類型。方法：2005年10月至2008年11月在我科接受全膝人工關節(jié)置換術者80例(92膝),其中使用固定平臺型假體者(a組)42例(46膝)，使用活動平臺型假體者(b組)38例(46膝),術后平均隨訪22(1352)個月，分別記錄兩組術前和術后隨訪時膝關節(jié)活動度(rom)和hss評分。結果：a組和b組膝關節(jié)

2、活動度和hss評分無統(tǒng)計學差異(p>0. 05),都明顯改善了患膝的癥狀和功能。結論：兩種假體對改善膝關節(jié)功能均有肯定作用,且近期療效無差別。流行病學調查顯示,隨著世界老齡化人口的增加,骨性關節(jié)炎(osteoarthritis,oa)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。嚴重的骨性關節(jié)炎會出現(xiàn)關節(jié)疼痛、畸形、活動障礙,影響人們的工作和生活質量。自20世紀70年代以來,人工關節(jié)假體置換手術越來越多地被應用于骨關節(jié)炎的治療。隨著假體設計和手術技術的不斷進步,全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,tka)的適應證不斷擴大。上世紀80年代,活動平臺假體被生物工程研發(fā)者們所提出,試圖

3、更好地模擬人體膝關節(jié)的運動特點,改善功能,減少假體磨損1,延長假體使用壽命。目前大量實驗研究認為,與固定平臺型假體相比,活動平臺型假體主要有以下優(yōu)點：活動平臺型假體的聚乙烯襯墊下方與脛骨平臺假體之間在一定范圍內運動,更加符合人體自然的運動模式;聚乙烯墊片的凹面設計,使其與股骨假體之間的接觸更加緊密,假體間接觸面積增大,降低了界面之間的剪切應力;活動平臺型假體的聚乙烯磨損率更低、磨損產生的碎片更少,可以降低關節(jié)置換的翻修率。雖然活動平臺在假體設計理念及大量生物力學實驗中證實在降低聚乙烯襯墊磨損方面優(yōu)于固定平臺,但二者的臨床實際應用效果孰優(yōu)孰劣一直存在爭議。目前有的臨床研究認為活動平臺型假體優(yōu)于固

4、定平臺型假體2,而有的研究則認為活動平臺型假體的術后效果并不比固定平臺型假體好3。由于活動平臺型假體臨床應用晚于固定平臺型假體,目前臨床報道多為近期及中期隨訪結果。已應用于臨床的活動平臺型假體有30余種4,本研究比較美國強生公司depuypfc固定平臺型假體和depuyrp旋轉平臺型假體臨床近期療效,旨在評價二者在術后早期效果有無差別,為臨床醫(yī)生選擇假體類型提供參考。1 資料和方法1.1 一般資料隨機選取2005年10月至2008年11月間在本科進行初次人工全膝關節(jié)置換術者80例(92膝),按其應用的假體不同分為兩組：固定平臺型假體組(a組)和活動平臺型假體組(b組)。固定平臺型假體組42例(

5、46膝),其中男8例,女34例,年齡5082歲,平均67. 9歲;活動平臺型假體組38例(46膝),其中男10例,女28例,年齡3979歲,平均63. 4歲。固定平臺后穩(wěn)定型假體使用的是美國強生公司depuypfc假體,活動平臺型假體使用的是美國強生公司depuyrp假體。所有的tka手術均由富有經驗的同一術者嚴格按照手術操作要求完成,術后按相同的康復計劃指導患者功能訓練。術后平均隨訪22(1352)個月。1.1. 1 手術要點 硬膜外麻醉成功后患者取仰臥位,患肢上氣壓止血帶,常規(guī)消毒鋪巾?；贾屟蠼o止血帶內充氣。采取膝關節(jié)正前方切口,縱行切開皮膚、皮下組織,伸膝裝置顯露后取膝前髕旁內側入路

6、切開關節(jié)囊。切除骨贅、半月板、滑膜及前交叉韌帶,保留或不保留后交叉韌帶。適當松解內側或外側副韌帶,屈膝90°使膝關節(jié)向前脫位,脛骨用髓外定位,安裝脛骨截骨導向器截骨,股骨采用髓內定位,根據置換術前下肢全長x線片測量股骨解剖軸線與下肢機械軸線的夾角來確定外翻角并控制外旋角度,依次行股骨前髁、遠端及后髁、前后斜面截骨。截骨完成后再次測量下肢力線是否滿意、膝關節(jié)屈曲間隙與伸直間隙是否相等、膝關節(jié)內側間隙與外側間隙是否相等,根據檢查情況進一步調整。選擇合適試模假體調試后沖洗,依次安裝、固定相應型號的脛骨、股骨假體及襯墊,待骨水泥凝固后修整髕骨。最后檢查清理關節(jié)內殘余骨水泥碎屑后,通過“無拇指

7、試驗”測試髕骨軌跡良好后放置負壓引流管,屈膝位縫合切口。1.1.2 術后處理 術后患膝加壓包扎并墊高。術后靜脈應用抗菌素710 d,術后6 h即給予低分子肝素鈣 0. 3 ml皮下注射抗凝治療,以后0. 4 ml·d-1 皮下注射,連用10 d。一般術后24 h拔除引流管，出血較多可適當延長,最多不超過72 h。拔管后使用cpm活動,初始角度從病人屈膝時感覺能忍受的疼痛開始,2次·d-1,每次1 h,每天增加10°。術后第3天開始囑其主動行股四頭肌鍛煉，1周即鼓勵患者扶雙拐下地活動。1.2 方法調閱患者病歷,獲取患者圍手術期臨床資料并調閱放射科微機存儲的患者術前、

8、術后x線片。對納入的病例進行電話隨訪及來院復查隨訪。應用美國紐約特種外科醫(yī)院(hss)的insall等于1976年提出的評分系統(tǒng)對患者術前及術后隨訪時的疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等進行評分。應用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗對計量資料進行統(tǒng)計學分析。2 結 果兩組患者平均隨訪22個月,術前及最后隨訪時的檢查結果見表1。固定平臺組和活動平臺組的術前疼痛評分、術后疼痛評分間無統(tǒng)計學差異(p>0. 05)。術后患膝疼痛均明顯改善。術前固定平臺組和活動平臺組的患膝屈曲攣縮分別為(8. 4±2. 3)°、(8. 3±2. 5)°,最大活動度分別為(8

9、9. 2±13. 8)°、(82. 1±14. 6)°,兩組相比均無統(tǒng)計學差異(p>0. 05)。固定平臺組與活動平臺組術后屈曲攣縮分別為(1. 4±0. 9)°和(1. 8±0. 4)°,兩組間無統(tǒng)計學差異(p>0. 05)。表1 膝關節(jié)置換術前、隨訪時hss評分3 討 論人工全膝關節(jié)置換術已被認為是治療終末期或嚴重的膝關節(jié)炎的最有效、最成功的手術之一5。在實驗室研究中活動平臺型假體在耐磨損和關節(jié)運動學方面明顯優(yōu)于固定平臺型假體。insall等人曾指出，任何固定襯墊設計均無法解決低關節(jié)應力與自由活動之

10、間的運動學矛盾。對于固定襯墊,增加股骨髁與聚乙烯之間的匹配度,雖然減少了股骨髁和聚乙烯墊之間的接觸應力,但是由于股骨與脛骨之間的相對運動,必然會產生高的剪切力,傳導到假體與骨界面而引起松動。而活動襯墊的設計則在增加關節(jié)匹配度、降低接觸應力的同時,分散了前后方向及旋轉的剪力,同時還減少了面下磨損。還有研究表明,通過襯墊旋轉可自行糾正假體旋轉對線不正,減少了有害剪力，提供給假體一個自我動力對線功能。haas等6還觀察到曲面對平面的固定襯墊對于股骨的移動控制能力較小,會增加股骨的異常前移,并使襯墊表面的剪切應力增加,最終增加聚乙烯磨損?；顒右r墊增加了矢狀面的匹配,可以控制股骨的異常前滑,滑動剪力減小

11、。雖然活動平臺型全膝關節(jié)假體相對于固定平臺型假體而言,假體之間的匹配效果更好,并可以增加關節(jié)活動范圍,理論上及實驗研究有助于改善關節(jié)功能,減輕接觸應力和假體磨損,但在臨床隨訪中學者們對活動平臺相對于固定平臺的臨床實際應用優(yōu)勢尚未達到共識。王曉峰等7對應用活動平臺型假體49例(53膝)和固定平臺后穩(wěn)定型假體53例(55膝)全膝關節(jié)置換術后進行隨訪對照研究,平均隨訪31個月(2145個月),發(fā)現(xiàn)移動平臺假體組tka術后的最大屈曲度小于固定平臺假體組的最大屈曲度。post等8通過對全膝關節(jié)置換術后固定平臺假體組及活動平臺假體組在假體使用壽命、臨床功能和患者的主觀滿意度方面進行對比發(fā)現(xiàn),術后平均122

12、3年假體生存率二者無明顯差異;術后膝關節(jié)屈曲、旋轉及活動范圍也無顯著性差異。甚至在同一患者植入的兩種不同假體(一側采用固定平臺假體,對側采用活動平臺假體)在膝關節(jié)活動范圍、患者的主觀感覺、膝關節(jié)評分以及中期生存率方面均無明顯差別。本研究結果與此一致。因此認為如果排除手術技術的影響,假體植入適當,則兩種假體均能取得良好的長期臨床效果。現(xiàn)有的證據并不能證明實際臨床應用中其中一種類型假體優(yōu)于另外一種。實驗研究證實活動襯墊可以通過減小接觸應力來減少襯墊的磨損,但根據目前臨床報道,尚無有利證據說明活動平臺在臨床實際應用中明顯優(yōu)于固定平臺。因此,在臨床選用假體類型時應保持審慎態(tài)度,暫不可認為膝關節(jié)活動平臺

13、假體置換術后臨床效果一定優(yōu)于固定平臺型假體。對于年齡、體質、經濟能力、主觀需求不同的患者來說,何者性價比較高,何種假體更適合自己的特殊需求,是一個值得考慮的問題?？傊?假體的選擇應個體化,因人而異?；顒右r墊假體可能更適合活動量大的年輕患者。對于年齡偏大、體質較差、經濟承受能力有困難的人群,尤其術前屈膝功能較差者選擇固定平臺假體可能更合適。【參考文獻】  1 callaghan j j,onsall j n,greenwald a s,et al.mobilebearing replacement: concepts and resultsj.bone joint surg,2000,

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