新形勢(shì)下人壽保險(xiǎn)的詐騙方式及防范對(duì)策

1、新形勢(shì)下人壽保險(xiǎn)的詐騙方式及防范對(duì)策         內(nèi)容提要:隨著我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)詐騙案件也呈上升趨勢(shì)，主要特點(diǎn)是為騙取保險(xiǎn)金而有預(yù)謀的投保，虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的；主要表現(xiàn)為帶病投保，冒名頂替，偽造證明，擴(kuò)大損失等，這些現(xiàn)象都影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展，成為對(duì)保險(xiǎn)公司盈利構(gòu)成威脅的最大因素之一。研究新形勢(shì)下保險(xiǎn)詐騙的特征，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，加大查勘和執(zhí)法力度，各部門齊抓共管，綜合治理保險(xiǎn)詐騙，是維護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)正常發(fā)展的重要保證。一、人壽保險(xiǎn)詐騙的法律解釋及特征我國(guó)刑法第198條對(duì)保險(xiǎn)詐騙罪是這樣規(guī)定的：1.投

2、保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；2.投保人、被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大程度，騙取保險(xiǎn)金的；3.投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；4.投保人、受益人故意造成保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，騙取保險(xiǎn)金的；5.投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。有以上五種情形之一且數(shù)額較大的行為，就構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪，法律即可追究行為人的刑事責(zé)任。保險(xiǎn)領(lǐng)域出現(xiàn)的這類違法犯罪現(xiàn)象，其社會(huì)危害性已構(gòu)成了對(duì)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)秩序的破壞，必須采取措施加以制止，所以1997年3月14日頒布的新刑法對(duì)保險(xiǎn)詐騙罪作了明確規(guī)定，為有效打擊和懲處這類違法犯罪活動(dòng)提供了法律

3、保證。根據(jù)保險(xiǎn)法的定義，保險(xiǎn)是指投保人根據(jù)合同的約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。從表面看，保險(xiǎn)與賭博似乎有許多相似之處，都可能以較小的支出獲得較大的回報(bào)。投保人的心態(tài)不同，會(huì)產(chǎn)生不同的動(dòng)機(jī)，實(shí)施不同的行為，造成不同的社會(huì)效果，演繹出不同的法律關(guān)系。人壽保險(xiǎn)金的給付以保險(xiǎn)責(zé)任事故的發(fā)生或出現(xiàn)約定的給付條件為前提，由于人的生命是無(wú)價(jià)的，無(wú)法用金錢來(lái)衡量，因而給付額以保險(xiǎn)金額為上限，不存在通過(guò)保險(xiǎn)獲得期望利潤(rùn)的可能。人們對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的局

4、限性，往往造成比較多的投保人從個(gè)人的投資回報(bào)和利益角度來(lái)看待保險(xiǎn)，所以，不少人的保險(xiǎn)意識(shí)存在偏差，認(rèn)為投保得不到賠償就是“吃虧”，更有一些鋌而走險(xiǎn)的不法分子，抱著賭博的心態(tài)投保，投機(jī)取巧，以虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、編造保險(xiǎn)事故、偽造證明材料、夸大損失程度等手段，使保險(xiǎn)人陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而向其支付保險(xiǎn)金，從中獲取不正當(dāng)?shù)睦?。這種行為的存在，給保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)構(gòu)成威脅，影響著保險(xiǎn)人的償付能力，最終危害的是廣大保戶的利益。新形勢(shì)下人壽保險(xiǎn)詐騙的法律特征可以概括為以下幾方面：一是行為人在主觀上有違法犯罪的故意，即有詐騙、非法獲取保險(xiǎn)金的目的；二是主體的特殊性，即實(shí)施詐騙行為的人必須是保險(xiǎn)合同的投保人、被保險(xiǎn)人或

5、受益人；三是行為人在客觀上必須實(shí)施了利用人壽保險(xiǎn)合同進(jìn)行詐騙的行為：四是行為的結(jié)果侵害了受法律保護(hù)的金融保險(xiǎn)秩序。二、保險(xiǎn)詐騙案件的主要表現(xiàn)形式（一）故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的騙取保險(xiǎn)金保險(xiǎn)標(biāo)的在人身保險(xiǎn)中表現(xiàn)為人的生命或身體健康，而虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的是指投保人對(duì)根本就不存在的保險(xiǎn)標(biāo)的作虛假表示，使保險(xiǎn)人誤以為保險(xiǎn)標(biāo)的存在而與之簽定保險(xiǎn)合同的行為。其特征表現(xiàn)為：投保人明知被保險(xiǎn)人不存在或不符合投保條件，而故意為之，其主觀愿望是為了騙取保險(xiǎn)金。在人身保險(xiǎn)中故意不履行如實(shí)告知義務(wù)已成為壽險(xiǎn)公司最常見(jiàn)的問(wèn)題之一。具體表現(xiàn)為：1.故意隱瞞被保險(xiǎn)人的真實(shí)年齡，即將不符合投保年齡的人作為符合投保年齡的人投保。這一點(diǎn)保險(xiǎn)法

6、第54條已作了有利于投保人的規(guī)定，即自合同成立之日起逾二年的除外。2.隱瞞既往病史或現(xiàn)有病癥投保。3.隱瞞被保險(xiǎn)人的真實(shí)職業(yè)。這一點(diǎn)在意外險(xiǎn)中表現(xiàn)得尤為突出，投保人為了少交保險(xiǎn)費(fèi)或?qū)⒈ｋU(xiǎn)公司不予承保的變?yōu)槟鼙５?，而故意將高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)作為較低風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)投保，也屬虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的行為。                （二）故意造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾，編造虛假事故原因或夸大損失程度人身保險(xiǎn)是以人的生命安全及健康為保險(xiǎn)標(biāo)的，這類保險(xiǎn)除了個(gè)別是具有“儲(chǔ)

7、蓄”性質(zhì)的兩全保險(xiǎn)外，大多都是以被保險(xiǎn)人的死亡、傷、殘或疾病為給付條件的，在這種情況下有些投保人、受益人為了獲取保險(xiǎn)金，就會(huì)人為地故意制造保險(xiǎn)事故，往往采取殺害、傷害、虐待、遺棄、傳播傳染病等致使被保險(xiǎn)人死亡、傷、殘或患病。主要有以下幾種方式：1.故意造成被保險(xiǎn)人死亡騙取保險(xiǎn)金。其手法無(wú)非是偽裝被第三者襲擊；偽裝失足溺死、摔死；偽裝交通事故、中毒、疾病死亡或其它意外死亡等。這類案件在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家已經(jīng)習(xí)以為常，在我國(guó)，隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的普遍提高、投保金額的加大，也越來(lái)越成為犯罪分子選擇的詐騙保險(xiǎn)金方式。2.故意造成被保險(xiǎn)人殘疾騙取保險(xiǎn)金。由于一般的殘疾不會(huì)危及被保險(xiǎn)人的生命，又會(huì)獲得一筆可觀

8、的保險(xiǎn)金，不少犯罪分子采取這種隱蔽性很強(qiáng)的方式來(lái)博得保險(xiǎn)人的同情。20世紀(jì)末在臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的幾起“金手指”案，都是被保險(xiǎn)人同時(shí)向多家保險(xiǎn)公司投保巨額人身意外傷害保險(xiǎn)，然后使自己的手指缺失，并向保險(xiǎn)公司索賠保險(xiǎn)金，屬于典型的自殘后騙取保險(xiǎn)金的方式。3.編造虛假的保險(xiǎn)事故、偽造證明材料騙取保險(xiǎn)金。指投保人、被保險(xiǎn)人或受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下虛構(gòu)事實(shí)，慌稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者所發(fā)生的事故與保險(xiǎn)無(wú)關(guān)，而設(shè)法偽造證明、制造成保險(xiǎn)事故，來(lái)達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的。4.對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金。主要表現(xiàn)在給付醫(yī)療費(fèi)的賠案中，開(kāi)大方、開(kāi)假方、所取藥物與病（傷）情無(wú)關(guān)、痊愈出院后大量帶藥等都是

9、夸大損失程度的行為。（三）先出險(xiǎn)后投保，隱瞞重要事實(shí)這種保險(xiǎn)詐騙一般有兩種形式，一是被保險(xiǎn)人先出險(xiǎn)再投保，然后再提供精心“加工”后的索賠資料；二是被保險(xiǎn)人在投保時(shí)故意隱瞞身體已有的殘疾，然后在保單生效后故意制造一起保險(xiǎn)事故，慌稱該事故導(dǎo)致了殘疾，從而騙取保險(xiǎn)金，這一點(diǎn)與上面所提到的編造虛假的保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金有相似之處。（四）冒名頂替被保險(xiǎn)人冒名頂替這種“移花接木”的詐騙方式，主要是利用沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，將其他沒(méi)有參加保險(xiǎn)的人所發(fā)生的事故“張冠李戴”，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。三、保險(xiǎn)詐騙的防范對(duì)策我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)走過(guò)了50多年的歷程，近年來(lái)保險(xiǎn)業(yè)在不斷發(fā)展壯大，人們對(duì)保險(xiǎn)也有了進(jìn)一步的認(rèn)

10、識(shí)，特別是保險(xiǎn)法出臺(tái)后，我國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)更以超常規(guī)的速度發(fā)展。人們?cè)诒ｋU(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)的同時(shí)，一部分心術(shù)不正的人在參加保險(xiǎn)的過(guò)程中開(kāi)始想發(fā)“保險(xiǎn)財(cái)”。因此，我國(guó)的保險(xiǎn)詐騙案件逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)80年代末期，在我國(guó)的欺詐犯罪中涉及保險(xiǎn)的僅占2，到了1992年已占到4.5，1994年則為6，而在1997年僅廣州市發(fā)生的此類案件就比上一年增加30；在國(guó)際上，保險(xiǎn)詐騙也愈演愈烈。據(jù)資料顯示，1998年美國(guó)各類犯罪所得中，保險(xiǎn)犯罪所得名列第二，僅次于毒品犯罪；歐洲每年被詐騙的保險(xiǎn)賠款高達(dá)100億美元。防范保險(xiǎn)詐騙已成為各國(guó)保險(xiǎn)公司及司法機(jī)關(guān)研究的新課題。（一）加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，不給犯罪分子以可乘之機(jī)各家

11、保險(xiǎn)公司都有自己一套行之有效的內(nèi)控制度，從內(nèi)部管理角度來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格按章辦事，是有效地預(yù)防保險(xiǎn)詐騙案件發(fā)生的重要措施。具體說(shuō)來(lái)，一是要加強(qiáng)核保，嚴(yán)格把好承保關(guān)，將相當(dāng)一部分詐騙分子拒于保險(xiǎn)門外。首先應(yīng)要求投保人如實(shí)填寫投保單，然后根據(jù)投保單上被保險(xiǎn)人的年齡、職業(yè)、目前身體狀況及既往病史等情況，來(lái)決定是否承保。還可以對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行生存調(diào)查，通過(guò)當(dāng)面接觸，核實(shí)被保險(xiǎn)人目前身體是否健康、是否有能力支付應(yīng)交的保險(xiǎn)費(fèi)等情況，以決定被保險(xiǎn)人是否存在保險(xiǎn)詐騙的動(dòng)機(jī)。二是要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員教育和保險(xiǎn)代理人的監(jiān)督、管理，以減少內(nèi)外勾結(jié)的保險(xiǎn)詐騙案件的發(fā)生。有許多人之所以敢進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，與保險(xiǎn)公司某些內(nèi)部人員及

12、保險(xiǎn)代理人不遵守業(yè)務(wù)操作規(guī)定或蓄意合謀、串通是分不開(kāi)的。如果保險(xiǎn)代理人加強(qiáng)法律意識(shí)，在展業(yè)時(shí)，能夠嚴(yán)格按照公司的業(yè)務(wù)規(guī)定，當(dāng)面核實(shí)投保人及被保險(xiǎn)人的身份，就能有效地防止帶病投保、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的的行為；保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員不將本公司某些內(nèi)部實(shí)務(wù)操作過(guò)程告訴投保人，不與他們同流合污，那么想實(shí)施保險(xiǎn)詐騙的人就不會(huì)輕易得逞。三是要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)詐騙的甄別能力。理賠人員的基本素質(zhì)和工作經(jīng)驗(yàn)直接影響對(duì)保險(xiǎn)詐騙的識(shí)別能力，凡是欲行詐騙的案件，都是經(jīng)過(guò)預(yù)謀的，具有很強(qiáng)的隱蔽性，但“智者千慮，必有一失”，只要提高警惕，總會(huì)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。在理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾種情況：1.相類似的病情，花費(fèi)的費(fèi)用差別很大

13、；2.出險(xiǎn)時(shí)間離保單生效日很近；3.索賠者有過(guò)保險(xiǎn)詐騙記錄；4.治療不符合常規(guī)，一有病即到省、市大醫(yī)院進(jìn)行檢查；5.所交保費(fèi)與其實(shí)際收入不相稱；6.同時(shí)在多家保險(xiǎn)公司投保高額保險(xiǎn)；7.索賠資料有涂改的痕跡等等，都應(yīng)當(dāng)引起理賠人員的高度重視，從而加大查勘力度，找到有利證據(jù)后拒賠，甚至追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。                （二）配備高素質(zhì)的調(diào)查人員，加大賠案查勘力度當(dāng)理賠人員發(fā)現(xiàn)賠案有疑點(diǎn)時(shí)，必須配備專人對(duì)賠案進(jìn)行調(diào)查，賠

14、案調(diào)查也是保險(xiǎn)公司受理賠案后，防止保險(xiǎn)詐騙的最基本措施。設(shè)立專職調(diào)查崗，有利于調(diào)查人員在工作中積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)反詐騙能力。調(diào)查崗對(duì)理賠調(diào)查人員有較高的要求，首先是政治素質(zhì)過(guò)硬，要具備拒腐防變的能力；其次是業(yè)務(wù)素質(zhì)高，能從細(xì)微之處發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，找準(zhǔn)突破口。只有選準(zhǔn)了突破口，才能根據(jù)案情做進(jìn)一步調(diào)查，想方設(shè)法了解事故發(fā)生的真實(shí)原因及有關(guān)事實(shí)真相，并試圖尋找更多的有用的真實(shí)信息，然后根據(jù)調(diào)查情況詳細(xì)地寫出調(diào)查報(bào)告。在整個(gè)調(diào)查過(guò)程中，還要注意運(yùn)用一定技巧，防止急躁和簡(jiǎn)單化。加大查勘力度方面，除了要與各部門密切配合外，提高第一現(xiàn)場(chǎng)查勘率，掌握第一手資料也是有效避免保險(xiǎn)詐騙必不可少的方法?，F(xiàn)行的各種壽險(xiǎn)條

15、款一般要求保戶出險(xiǎn)后10日內(nèi)報(bào)案，多數(shù)公司對(duì)這一規(guī)定執(zhí)行得不是很嚴(yán)，有的是在出險(xiǎn)后幾個(gè)月甚至是一年多才報(bào)案，錯(cuò)過(guò)了對(duì)賠案調(diào)查的有利時(shí)機(jī)，也為詐騙分子造假留下了充足的時(shí)間。壽險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照條款規(guī)定要求保戶報(bào)案，并盡可能在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)被保險(xiǎn)人受傷或疾病做必要的記錄、核對(duì)、照相等。如果有條件，可以選擇規(guī)模大、信譽(yù)高的醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，并實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，一旦有公司承保的被保險(xiǎn)人住院，保險(xiǎn)公司就能掌握一定的信息，并直接參與治療過(guò)程的監(jiān)控，從而能及早地識(shí)破有詐騙企圖的動(dòng)機(jī)，有效地預(yù)防部分詐騙案。（三）充分借助外部力量防止和查處保險(xiǎn)詐騙由于社會(huì)上保險(xiǎn)詐騙的手段越來(lái)越高明，技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，僅靠保險(xiǎn)公司的

16、力量難以應(yīng)付，因此，人壽保險(xiǎn)公司要與醫(yī)院、交警、公安、檢察、法院及同業(yè)公司等協(xié)調(diào)好關(guān)系，并密切配合，必要時(shí)甚至可以取得被保險(xiǎn)人所在的居委會(huì)、工作單位的協(xié)助。有些案件雖然掌握了對(duì)方造假的一些情況，但要進(jìn)一步取得證據(jù)，還有許多法律障礙，比如保險(xiǎn)公司無(wú)刑事取證權(quán)、強(qiáng)制措施權(quán)等，如果有必要，應(yīng)該向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，求得公安等司法機(jī)關(guān)的支持。保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展到今天，各家保險(xiǎn)公司在反詐騙方面有著共同的利益，不存在競(jìng)爭(zhēng)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)彼此之間的合作，對(duì)于雙方都有用的核保、核賠資料應(yīng)進(jìn)行共享。如果條件允許，最好能成立全國(guó)性的壽險(xiǎn)核保、核賠資料中心，以便能及時(shí)獲得信息，及早地識(shí)破保險(xiǎn)詐騙，降低查勘成本。（四）加大執(zhí)法力度，沉重打擊保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)為了維護(hù)金融秩序，對(duì)凡涉及保險(xiǎn)詐騙的，無(wú)論金額大小，都應(yīng)當(dāng)給予重?fù)簦|犯刑律的應(yīng)依法追究刑事責(zé)任，并通過(guò)媒體爆光，這是遏制保險(xiǎn)詐騙的重要手段。這樣做，既可以對(duì)已犯罪的人進(jìn)行特殊防范，防止他們不再犯罪；又可以對(duì)那些未達(dá)到犯罪程度的人或具有犯罪動(dòng)機(jī)，準(zhǔn)備犯罪的人發(fā)揮震懾作用，做到超前防范。另外，還可以對(duì)社會(huì)一般公眾進(jìn)行法制教育，使他們懂法、守法。