急性心肌梗塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后的護(hù)理

1、急性心肌梗塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后的護(hù)理    摘要回顧性分析了27例急性心肌梗塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后的監(jiān)護(hù)和護(hù)理。認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后心電圖和血壓動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)對(duì)抗凝治療和急性血管閉塞的護(hù)理，注重心理護(hù)理和生活護(hù)理對(duì)患者的順利康復(fù)具有重要意義。關(guān)鍵詞心肌梗塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)Key wordsMyocardial infarctionPercutaneous transluminal coronary angioplastyPostoperative care自1982年國(guó)外學(xué)者應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous translumina

2、l coronary angioplasty,PTCA)治療急性心肌梗塞以來(lái)，PTCA已成為一種有效治療心肌梗塞的介入治療方法。11995年8月1997年12月，我院心導(dǎo)管室用PTCA治療急性心肌梗塞共27例，經(jīng)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和護(hù)理均獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料本組27例患者，男21例，女6例，年齡4584歲，平均年齡64.5歲。急性前壁心梗16例，急性下壁心梗11例。其中23例有高血壓病史；5例有陳舊性心肌梗塞病史。病變部位：左冠狀動(dòng)脈15例，右冠狀動(dòng)脈6例，雙支病變6例。PTCA術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室早9例，伴短陣室速4例，室顫2例；另有一例出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后低血壓4

3、例，心絞痛復(fù)發(fā)再次手術(shù)1例。除一例PTCA術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血而死亡，其余獲得滿意療效。2術(shù)后護(hù)理和監(jiān)護(hù)2.1持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)重心律紊亂是PTCA術(shù)后死亡的重要原因，而持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，因此PTCA術(shù)后病人，尤其是術(shù)后24h以內(nèi)，須在CCU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)下進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)和記錄。嚴(yán)密觀察有無(wú)頻發(fā)早搏、室速、室顫，房室傳導(dǎo)阻滯等；有無(wú)T波和ST段等心肌缺血性改變及心肌再梗塞的表現(xiàn)。本組共有16例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的心律失常，均因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告值班醫(yī)生，經(jīng)抗心律失常藥物，除顫等治療措施而得以糾正。2.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(1)PTCA術(shù)后易發(fā)生低血壓，其主要原因是：冠狀動(dòng)脈殘余阻塞

4、或再阻塞，后腹膜出血，血容量不足，擴(kuò)血管藥物的作用，迷走神經(jīng)反射性低血壓(尤其在拔出血管鞘時(shí))，心包填塞。2所以PTCA術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化。通常每隔1h測(cè)1次，對(duì)血壓不穩(wěn)者應(yīng)每隔30min監(jiān)測(cè)1次；如發(fā)現(xiàn)低血壓，須及時(shí)協(xié)助醫(yī)生查明原因并予以相應(yīng)處理。本組4例病人術(shù)后出現(xiàn)低血壓，3例為術(shù)后應(yīng)用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物不當(dāng)所致，調(diào)整藥液滴速后血壓恢復(fù)正常；另一例為血容量不足所致，加快輸液速度，適當(dāng)應(yīng)用升壓藥后緩解。(2)PTCA術(shù)后患者出現(xiàn)高血壓大多因原有高血壓病史及手術(shù)造成的焦慮、緊張所致。由于術(shù)后血壓過(guò)高會(huì)增加心臟后負(fù)荷，不利于心肌缺血的改善和心功能的恢復(fù)，并易于誘發(fā)冠狀動(dòng)脈再狹窄以及術(shù)后抗凝

5、導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，故應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓水平，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用量，避免術(shù)后血壓持續(xù)在較高水平。本組23例患者術(shù)前有高血壓史，于是我們著重加強(qiáng)了對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)格控制血管活性藥物的輸液速度，使患者術(shù)后血壓均得到良好控制。2.3抗凝治療期間的護(hù)理為預(yù)防術(shù)后血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致血管栓塞、繼發(fā)心肌梗塞等并發(fā)癥，PTCA術(shù)后病人常規(guī)予以肝素抗凝治療。即肝素鈉12500 U溶于500ml生理鹽水中，控制滴速每分鐘5滴左右，維持24h。但肝素過(guò)量會(huì)引起出血并發(fā)癥，為此，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療時(shí)的護(hù)理：用藥期間注意凝血酶原激活時(shí)間(ACT)的監(jiān)測(cè)，根據(jù)ACT和部分凝血酶原

6、激活時(shí)間來(lái)調(diào)整肝素用量，必要時(shí)應(yīng)用適量魚精蛋白。觀察有無(wú)穿刺部位活動(dòng)性血腫形成，皮膚或輸液穿刺部位淤斑，牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)。觀察有無(wú)尿液顏色、大便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變，盡早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期采取有效的治療措施。本組有1例患者術(shù)前有高血壓史，術(shù)后抗凝治療不當(dāng)并發(fā)顱內(nèi)出血經(jīng)搶救無(wú)效而死亡，因而對(duì)抗凝治療的護(hù)理應(yīng)有足夠的重視。2.4急性血管閉塞的護(hù)理急性血管閉塞是最嚴(yán)重最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，也可發(fā)生在術(shù)后24h或更長(zhǎng)。Sinclair3報(bào)道80%的急性血管閉塞發(fā)生在導(dǎo)管室，20%發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。故病人回病房后應(yīng)嚴(yán)密觀察：心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)：若術(shù)后

7、出現(xiàn)心絞痛應(yīng)即刻記錄心電圖，并與術(shù)前心電圖進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化，同時(shí)予以止痛、鎮(zhèn)靜治療。血壓變化：急性血管閉塞?？梢饑?yán)重低血壓，若發(fā)現(xiàn)血壓下降要及時(shí)查明原因。周圍血管栓塞的表現(xiàn)：血栓脫落造成的周圍血管栓塞常會(huì)出現(xiàn)神志及瞳孔改變(腦梗塞)或不明原因的相關(guān)部位劇烈疼痛。一旦出現(xiàn)血壓下降、心絞痛復(fù)發(fā)或心電圖ST段改變等急性血管閉塞表現(xiàn)，應(yīng)立即給予抗凝、溶栓乃至急診手術(shù)治療。2.5心理護(hù)理急性心肌梗塞為突發(fā)病，且病情嚴(yán)重，患者不僅感覺(jué)疼痛，而且心理壓力較大；再者，患者缺乏對(duì)本病的了解，存在焦慮、恐懼心理。針對(duì)這種情況，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者多做解釋安慰工作，講解有關(guān)醫(yī)療知識(shí)，并根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化水

8、平等的差異進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神過(guò)度緊張者還可應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜劑。2.6生活護(hù)理(1)設(shè)法滿足患者的需要，為患者創(chuàng)建一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。(2)飲食方面應(yīng)予以低鹽、低脂飲食，進(jìn)食不可過(guò)飽，少食多餐，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。(3)臥床、消化功能減退及不習(xí)慣床上排便等造成排便困難，可反射性影響心率和動(dòng)脈血流量而引起意外。因此，對(duì)于排便困難者，除術(shù)后應(yīng)用緩瀉劑，鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等外，排便時(shí)護(hù)士應(yīng)在床旁觀察心電圖和血壓的變化，對(duì)正在輸入擴(kuò)冠藥物者，應(yīng)適當(dāng)加快輸液速度，以保證排便過(guò)程中的安全。參考文獻(xiàn)1沈衛(wèi)峰.實(shí)用介入心臟病學(xué).上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1997.1-4.2Roubin GS.International Cardiovascular Medicine.New York:Churchill Livingston,1993.869-875.3Sinclair IN,Mc Cabe CH,Sipperly ME,et al.Predictors,therapeutic options,an