吞咽障礙與治療

1、吞咽障礙與治療吞咽障礙與治療吞咽是人類賴以生存的最基本的生理活動(dòng)之一，但是，在科學(xué)技術(shù)已經(jīng)十分發(fā)達(dá)的今天，對(duì)吞咽功能的了解尚有很大部分處于空白狀態(tài)。很多疾病都與吞咽障礙有關(guān)，國(guó)外在這一方面已經(jīng)做了很多工作，很多醫(yī)療單位都設(shè)有專門的吞咽醫(yī)學(xué)中心，針對(duì)吞咽障礙進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究。最近幾年國(guó)內(nèi)對(duì)吞咽功能的研究無論在基礎(chǔ)還是臨床方面都取得了很大的進(jìn)展，臨床上涌現(xiàn)出了許多新技術(shù)和新方法，但與國(guó)外相比，在吞咽障礙的評(píng)估與治療方面，尚存在巨大的差距。 Ramsey 2004適應(yīng)癥：各種疾病所致的吞咽功能障礙。目的及意義：吞咽障礙的出現(xiàn)，不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，危害身體健康，甚至可致吸入性肺炎或噎嗆窒息等嚴(yán)重后果

2、。文獻(xiàn)資料顯示，美國(guó)60歲以上一般狀況的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙。美國(guó)全年因吞咽障礙噎嗆致死者每年超過1萬人。我國(guó)的資料顯示，中國(guó)吞咽障礙的發(fā)病率和并發(fā)癥等情況與國(guó)外資料相近似。發(fā)病5天內(nèi)的急性卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)50%，一項(xiàng)前瞻性研究提示腦血管意外后第1個(gè)月吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)41.7%。除此之外，因腦血管意外導(dǎo)致的誤吸發(fā)生率大約是33.3%，其中一半的患者存在沒有咳嗽癥狀的隱性誤吸；起病7天后仍有27%的患者有誤吸的危險(xiǎn)，6個(gè)月時(shí)還有8%的患者有持續(xù)性的吞咽困難，甚至有3%的患者新出現(xiàn)吞咽困難（以前沒有吞咽困難）。 口口 腔腔 前壁和側(cè)壁前壁和側(cè)壁 口唇和頰口唇和頰

3、下壁：口腔底下壁：口腔底 上壁：腭上壁：腭 向前：借口裂通體外向前：借口裂通體外 向后：借咽峽通咽腔向后：借咽峽通咽腔舌舌舌肌被中隔分為左、右對(duì)稱的兩半。舌肌被中隔分為左、右對(duì)稱的兩半。每側(cè)舌肌又可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。每側(cè)舌肌又可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌內(nèi)肌的起止均在舌內(nèi)，其纖維的走向可舌內(nèi)肌的起止均在舌內(nèi)，其纖維的走向可分為縱行肌分為縱行肌( (舌縮短舌縮短) )、橫行肌、橫行肌( (舌變窄舌變窄) )和垂和垂直肌直肌( (舌變薄舌變薄) )。 舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi)舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi): :頦舌肌、舌頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌、腭舌肌。骨舌肌和莖突舌肌、腭舌肌。頦舌?。浩鹱灶W棘，止于舌

4、中線的兩側(cè)頦舌?。浩鹱灶W棘，止于舌中線的兩側(cè)兩側(cè)頦舌肌同時(shí)收縮，將舌拉向前下方兩側(cè)頦舌肌同時(shí)收縮，將舌拉向前下方( (伸伸舌舌) )一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)頦舌肌頦舌肌上縱肌上縱肌莖突舌肌莖突舌肌咽咽 位置和功能位置和功能 起自顱底，下至第起自顱底，下至第6 6頸椎下緣頸椎下緣 是消化和呼吸的是消化和呼吸的必經(jīng)通道必經(jīng)通道 咽肌咽肌 咽是肌性器官咽是肌性器官, ,由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成 咽縮肌群咽縮肌群 由上、中、下由上、中、下3 3層咽縮肌組成層咽縮肌組成,

5、,自下而上自下而上 覆蓋覆蓋, ,呈疊瓦狀呈疊瓦狀 咽提肌群咽提肌群 為縱行肌束為縱行肌束, ,貼近纖維膜貼近纖維膜: : 莖突咽肌莖突咽肌 腭咽肌腭咽肌: :位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖 維膜維膜, ,肌纖維向內(nèi)上行肌纖維向內(nèi)上行, ,止于腭腱膜上、下面。此肌止于腭腱膜上、下面。此肌 收縮收縮, ,可縮小咽峽可縮小咽峽, ,同時(shí)牽軟腭向后同時(shí)牽軟腭向后, ,分隔鼻咽和口咽分隔鼻咽和口咽, , 即所謂即所謂“腭咽閉合腭咽閉合”, ,對(duì)吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。對(duì)吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。 咽鼓管咽肌咽鼓管咽肌 ： （1 1）腭上提）腭上提 腭帆提肌、腭帆

6、張肌（三叉神經(jīng)）、懸雍垂?。宰呱窠?jīng)）腭帆提肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、懸雍垂?。宰呱窠?jīng)）（2 2）咽上舉）咽上舉 莖突咽肌（舌咽神經(jīng)）、腭咽?。宰呱窠?jīng)）莖突咽肌（舌咽神經(jīng)）、腭咽?。宰呱窠?jīng)）（3 3）咽收縮）咽收縮 咽上、中、下縮?。宰呱窠?jīng)）咽上、中、下縮?。宰呱窠?jīng)）（4 4）關(guān)閉咽口）關(guān)閉咽口 腭咽肌、腭舌肌（迷走神經(jīng)）腭咽肌、腭舌?。宰呱窠?jīng)）（5 5）使舌骨上提）使舌骨上提 下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄉ嘞律窠?jīng)）下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄉ嘞律窠?jīng)） 莖突舌骨?。嫔窠?jīng)）莖突舌骨?。嫔窠?jīng)）（6 6）使舌骨下降）使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲狀舌

7、骨肌（舌下神經(jīng)）肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）（7 7）使咽上提）使咽上提 甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）、莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽甲狀舌骨肌（舌下神經(jīng)）、莖突咽肌（舌咽神經(jīng)）、腭咽 肌和咽鼓管咽?。宰呱窠?jīng)）肌和咽鼓管咽?。宰呱窠?jīng)）（8 8）關(guān)閉喉口）關(guān)閉喉口 杓橫肌、杓斜肌、杓會(huì)厭肌、環(huán)杓側(cè)?。ê矸瞪窠?jīng)）杓橫肌、杓斜肌、杓會(huì)厭肌、環(huán)杓側(cè)?。ê矸瞪窠?jīng)）咽咽縮肌自上而下依次收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)行縮肌自上而下依次收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)行咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉肌肌配合下，關(guān)閉配合下，關(guān)閉喉口喉口腭帆后移，封閉鼻咽峽腭帆后移，封閉鼻咽峽使食團(tuán)自舌根與會(huì)厭之

8、間，分別流經(jīng)喉口兩側(cè)進(jìn)入梨狀隱窩，使食團(tuán)自舌根與會(huì)厭之間，分別流經(jīng)喉口兩側(cè)進(jìn)入梨狀隱窩，而后而后匯合經(jīng)喉咽進(jìn)入食管匯合經(jīng)喉咽進(jìn)入食管喉的喉的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)1.1.環(huán)甲關(guān)節(jié)環(huán)甲關(guān)節(jié)(cricothyroid joints) (cricothyroid joints) 聯(lián)合關(guān)節(jié)聯(lián)合關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)囊有環(huán)甲前、后和外側(cè)韌帶加固關(guān)節(jié)囊有環(huán)甲前、后和外側(cè)韌帶加固 額狀軸上做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和多方向的滑動(dòng)額狀軸上做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和多方向的滑動(dòng)( (前前傾、后仰和復(fù)位傾、后仰和復(fù)位), ), 使聲帶緊張和復(fù)原使聲帶緊張和復(fù)原2 2、環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)(cricoarytenoid joints) (cricoarytenoid jo

9、ints) 聯(lián)合關(guān)節(jié)聯(lián)合關(guān)節(jié) 背側(cè)有環(huán)杓后韌帶加強(qiáng)背側(cè)有環(huán)杓后韌帶加強(qiáng), ,以防杓狀軟骨過度前移以防杓狀軟骨過度前移 垂直軸上垂直軸上, ,可旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)、外側(cè)及向前、后滑動(dòng)可旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)、外側(cè)及向前、后滑動(dòng)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)常伴有向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)常伴有向內(nèi)側(cè)滑動(dòng), ,使兩側(cè)的聲帶相接近使兩側(cè)的聲帶相接近向外側(cè)旋轉(zhuǎn)則伴有向外側(cè)滑動(dòng)向外側(cè)旋轉(zhuǎn)則伴有向外側(cè)滑動(dòng), ,使聲帶遠(yuǎn)離使聲帶遠(yuǎn)離喉肌喉肌 分兩組：分兩組： 喉與周圍結(jié)構(gòu)相連肌喉與周圍結(jié)構(gòu)相連肌( (舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌 喉的固有肌群喉的固有肌群: :起止于喉軟骨之間起止于喉軟骨之間, ,用以調(diào)控喉的發(fā)音

10、用以調(diào)控喉的發(fā)音 固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內(nèi)肌固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內(nèi)肌 喉外肌只有一對(duì)喉外肌只有一對(duì), ,即環(huán)甲肌即環(huán)甲肌, ,其余都屬于喉內(nèi)肌其余都屬于喉內(nèi)肌 1.1.舌骨與舌骨上、下肌群舌骨與舌骨上、下肌群環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的 關(guān)鍵因素關(guān)鍵因素三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌面神經(jīng)核支配唇和

11、表情肌面神經(jīng)核支配唇和表情肌舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌 口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期（1-1.5s）食道期口腔期口腔期指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。在來自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開始在來自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開始的的首先在舌后面首先在舌后面形成食團(tuán)，形成食團(tuán)，然后舌尖上然后舌尖上舉，接觸硬舉，接觸硬腭，再由下腭，再由下頜舌骨肌收頜舌骨肌收縮，將食團(tuán)縮，將食團(tuán)推向軟腭后推向軟腭后方而至咽部方而至咽部咽期咽期: : 食團(tuán)從咽

12、進(jìn)入食管上端食團(tuán)從咽進(jìn)入食管上端由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。覓食反射（出生-3個(gè)月）咬合反射（出生-912個(gè)月）吸吮反射（出生-6個(gè)月）嘔吐反射咳嗽反射吞咽啟動(dòng)緩慢；呼吸困難的患者，特別是慢性肺病及肺氣腫的患者；濕音；咳嗽增多；痰量增多；有吸入性肺炎病史；發(fā)熱（低溫?zé)挥蚁路稳~肺炎或肺積水；對(duì)于患者以及周邊 安全吞咽 吞咽時(shí)的姿勢(shì) 技巧 食物和食器 預(yù)防并發(fā)癥對(duì)于言語(yǔ)治療師 有針對(duì)的訓(xùn)練 適時(shí)終止整體（合作）觀念 患者 ST治療師 PT治療師 OT治療師 臨床醫(yī)

13、師 影像學(xué)醫(yī)師 家屬 護(hù)理人員 早期干預(yù) 床旁觀察 基礎(chǔ)功能風(fēng)險(xiǎn)估計(jì) 認(rèn)知意識(shí) 年齡 告知 處理營(yíng)養(yǎng)均衡 微量元素 纖維 蛋白質(zhì)液體充足 出入量估算 1500ml聯(lián)合攝入 經(jīng)口 部分經(jīng)口 口外家庭指導(dǎo) 保護(hù) 安全食物定期評(píng)價(jià) 體重 精神 皮膚 時(shí)間 并發(fā)癥允許患者有足夠的進(jìn)食時(shí)間；允許患者有足夠的進(jìn)食時(shí)間；在進(jìn)食更多食物時(shí)要確信患者前一口食物已經(jīng)吞咽完全；在進(jìn)食更多食物時(shí)要確信患者前一口食物已經(jīng)吞咽完全；進(jìn)餐后注意清潔口腔，讓患者坐位休息進(jìn)餐后注意清潔口腔，讓患者坐位休息2030分鐘。分鐘。需準(zhǔn)備的物品：冰棉棒、檸檬、手套、勺子、壓舌板、長(zhǎng)棉簽、毛筆、冰水需準(zhǔn)備的物品：冰棉棒、檸檬、手套、勺子

14、、壓舌板、長(zhǎng)棉簽、毛筆、冰水1、頭頸部運(yùn)動(dòng)；、頭頸部運(yùn)動(dòng)；2、面部（唇舌）按摩；、面部（唇舌）按摩；3、冰刺激（面部、唇、舌、咽部、冰刺激（面部、唇、舌、咽部放松與刺激、吞咽反射、嘔吐反射）放松與刺激、吞咽反射、嘔吐反射）4、唇、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（噘嘴、咧嘴，舌外伸、回縮、左右、上抬、唇、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（噘嘴、咧嘴，舌外伸、回縮、左右、上抬-被動(dòng)、主動(dòng)、抗阻）被動(dòng)、主動(dòng)、抗阻）5、唇力度訓(xùn)練；咂唇、帶線的扣子、唇力度訓(xùn)練；咂唇、帶線的扣子6、增強(qiáng)腭咽閉合、頰部力量、吞咽力量的訓(xùn)練：推撐訓(xùn)練、吹的訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、吞咽體、增強(qiáng)腭咽閉合、頰部力量、吞咽力量的訓(xùn)練：推撐訓(xùn)練、吹的訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、吞咽體操操7、咳

15、嗽反射、咳嗽反射1、口腔時(shí)相吞咽困難 進(jìn)行口腔周圍肌肉訓(xùn)練，包括口唇閉鎖訓(xùn)練（練習(xí)口唇閉攏的力量和對(duì)稱性）、下頜開合訓(xùn)練（通過牽伸療法或振動(dòng)刺激，使咬肌緊張度恢復(fù)正常）、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（鍛煉舌上下、左右、伸縮功能，可借助外力幫助）等。2、咽時(shí)相吞咽困難（1）頸部放松：前后、左右放松頸部，或頸左右旋轉(zhuǎn)、提肩沉肩。（2）寒冷刺激法：吞咽反射減弱或消失時(shí)，用冰冷的棉棒輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，以提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。流涎對(duì)策：對(duì)頸部唾液腺進(jìn)行冷按摩，直至皮膚稍稍發(fā)紅。每日3次，每次10min。（3）屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。然后，突然松手

16、，聲門大開，呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)可以訓(xùn)練聲門閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，有助于除去殘留在咽部的食物。（4）咳嗽訓(xùn)練：強(qiáng)化咳嗽有促進(jìn)喉部閉鎖的效果。（5）屏氣吞咽：用鼻深吸一口氣，然后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽。此有利于使聲門閉鎖，使食塊難以進(jìn)入氣管，并有利于食塊從氣管排出。手套壓舌板手電無菌紗布及衛(wèi)生紙吸管冰棉拭子長(zhǎng)柄勺注射器以及輸液軟管吸舌器開口器開口杯長(zhǎng)柄小勺水壺（帶有容量刻度）碗托盤圍餐巾三、吞咽體操（自主）深呼吸運(yùn)動(dòng) 頭位運(yùn)動(dòng) 肩部運(yùn)動(dòng) 軀干運(yùn)動(dòng) 張閉口運(yùn)動(dòng) 唇運(yùn)動(dòng) 頰運(yùn)動(dòng)（鼓腮 縮腮）舌運(yùn)動(dòng)四、頸部運(yùn)動(dòng)位置擴(kuò)大的訓(xùn)練（被動(dòng)）前屈 后伸 側(cè)頭 轉(zhuǎn)頭 旋轉(zhuǎn)五、呼吸訓(xùn)練輔助呼吸 （腹式呼

17、吸） 口鼻呼吸分離 呼氣持續(xù)時(shí)間 （吹的練習(xí)）六、咳嗽訓(xùn)練深吸氣 屏氣 快速呼氣（手法輔助）七、聲門關(guān)閉訓(xùn)練推擠 推撐 抬舉 二、張口反射誘導(dǎo)法（k point 法）K point吞咽要領(lǐng) 1、飲食時(shí)盡量90度；2、控制飲食速度，一口一口慢慢吃；3、飲食前食用碎冰塊刺激吞咽，讓口腔中有適度濕潤(rùn)度；4、小口的吃與喝；5、吃飯時(shí)不要說話；6、注意并清除聚集在口腔左邊/右邊的食物；7、吞咽時(shí)頭向左/右轉(zhuǎn)；8、每口食物吞咽兩次；9、用勺子喝水而不用吸管；10、進(jìn)食時(shí)，交替食用固體和流質(zhì)食物；11、每吞咽3-5次，清一清喉嚨；12、吞咽后發(fā)聲，若有濕音或音質(zhì)變化，要咳嗽清一清嗓子，將聲門上的殘留物咳出來

18、；13、飯后要靜坐20-30分鐘再躺下后活動(dòng)，防止胃返流，并減低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；14、將藥片磨碎與半固體食物混合，用勺子喂食（二）食物的性狀和粘稠度根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為五類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等；糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯；固體如餅干、堅(jiān)果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。按粘滯度和外觀流質(zhì) 冰水 常溫水 溫水略粘流質(zhì) 可樂（含氣） 橙汁 牛奶 湯類半流質(zhì) 藕粉 酸奶半固體 糊狀食物 乳酪（老酸奶） 羹類軟食 粥類 面片 面條 以及混沌常食 米飯 饅頭 餃子輔材 增稠劑容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、粘性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食道

19、時(shí)易變形且很少在粘膜上殘留。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物。兼顧食物的色、香、味及溫度等。（三）食團(tuán)在口中位置進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置,且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部,這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。（四）一口量及進(jìn)食速度 一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)120ml，果凍57ml，糊狀食物35ml，肉團(tuán)平均為2ml。 適宜的一口量合理的進(jìn)食速度餐具選擇（一）體位及姿勢(shì) 開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。

20、對(duì)于不能坐位的患者,一般至少取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。 頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)方吞咽低頭吞咽從仰頭到點(diǎn)頭吞咽頭部后仰空吞咽與交互吞咽點(diǎn)頭吞咽 v 食物下咽呼吸 點(diǎn)頭食物下咽 呼吸水下咽呼吸交互吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽患側(cè)食物側(cè)方吞咽食物患側(cè)（五）吞咽輔助手法聲門上吞咽法 適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。的目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。操作方法：深深吸一口氣后閉住氣保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物吞咽呼出一口氣后，立即咳嗽再空吞咽一次正常呼吸。超聲門上吞咽目的是讓患者在吞咽

21、前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動(dòng)關(guān)閉。操作方法:吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。用力吞咽法 用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制定的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。門德爾森（Mendelsohn）吞咽技術(shù) 門德爾森吞咽技術(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽

22、肌開放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下： (1)對(duì)于喉部可以上抬的患者 (2)對(duì)于上抬無力的患者吞咽動(dòng)作手法名稱適用的吞咽異常作 用聲門上吞咽聲帶關(guān)閉減少或延遲自主性屏氣?？稍谕萄是盎蛲萄手嘘P(guān)閉聲帶咽部期吞咽延遲在其延遲之前或延遲時(shí)關(guān)閉聲帶超聲門上吞咽氣道入口關(guān)閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向前傾斜，在吞咽之前或之中關(guān)閉氣道入口用力吞咽舌根向后的運(yùn)動(dòng)減少用力增加舌根后部運(yùn)動(dòng)門德爾松動(dòng)作手法喉運(yùn)動(dòng)減少喉的運(yùn)動(dòng)可開啟食管上括約肌，延長(zhǎng)和保持喉上升的時(shí)間也延長(zhǎng)食管上括約肌開放的時(shí)間吞咽不協(xié)調(diào)促進(jìn)咽部期吞咽的正常化吞咽手法治療適應(yīng)癥及其作用吞咽手法治療適應(yīng)癥及其

23、作用 進(jìn)食環(huán)境通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。 （八）進(jìn)食前后清潔口腔、排痰 正常人每?jī)煞昼娮笥視?huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞入食道處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無法進(jìn)入食道，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。拔除胃管的時(shí)機(jī) 代償吞咽策略 轉(zhuǎn)頭吞咽 側(cè)向吞咽 仰頭吞咽 交互