外傷手術(shù)指正指南

1、外傷手術(shù)指正指南1 規(guī)范我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。 1 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 1 2006年，美國(guó)神經(jīng)外科專家在收集國(guó)際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇（二級(jí)或三級(jí)證據(jù)）有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了了美國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科治療指南，在Neurosurgery雜志上全文刊登。對(duì)美國(guó)和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。北京天壇醫(yī)院劉百運(yùn)教授

2、等在參照美國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，2007年編寫出版了急性顱腦創(chuàng)傷外科指南專著。1 鑒于我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年11月中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國(guó)國(guó)情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識(shí)，以指導(dǎo)我國(guó)從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治水平。1 1手術(shù)指證：急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,需立刻開顱手術(shù)清除血腫；急性硬膜外血腫30毫升，顳

3、部20ml,最大厚度15毫米，中線移位8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。12. 手術(shù)方法：按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。11手術(shù)指征： 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需

4、立刻采用手術(shù)清除血腫；急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫最大厚度10毫米，中線移位5毫米、GCS評(píng)分2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分20毫升，中線移位5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療； 急 性 腦 實(shí) 質(zhì) 損 傷 （ 腦 內(nèi) 血 腫 、 腦 挫 裂 傷 ） 病 人 ， 通 過 脫 水 等 藥 物 治 療 后ICP25mmHg,CPP65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。1 2.手

5、術(shù)方法：對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。對(duì)于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓； 1對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的

6、腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。11手術(shù)指征：后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦 室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。后顱凹血腫10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位10mm；無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度10mm、中線移位1.0cm；閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；開放性凹陷性骨折；閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術(shù)。12手術(shù)方法：無污染的骨折片取出塑形后原位

7、固定；嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。11手術(shù)指征： 顱骨缺損2cm；影響美容；通常在傷后3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。12手術(shù)方法：按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣；亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。11. 顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是，臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復(fù)合傷、生命體征、傷前有無重要臟器疾病、傷后CT掃描時(shí)間等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷。2.指南中標(biāo)明需要開顱手術(shù)的顱內(nèi)血腫量是指成人，由于兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異，所以，兒童和老人需要手術(shù)的顱內(nèi)血腫量要適當(dāng)調(diào)整。13. 隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加和經(jīng)驗(yàn)積累，中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南將不斷完善和修訂。4.指南屬于從事顱腦創(chuàng)傷救治技術(shù)臨床醫(yī)師的專業(yè)性指導(dǎo)性文件，不具有任何法律效果。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古