病理性室性早搏與功能性室性早搏的鑒別診斷

1、室性早搏病理性室性早搏與功能性室性早搏的鑒別診斷室性早搏（VPB）是臨床上很常見的一種心律失常，可見于器質(zhì)性心臟?。ú±硇允倚栽绮嗫梢娪跓o器質(zhì)性心臟病的病人（功能性室性早搏）。病理性室性早搏與功能性室性早搏在臨床治療策略的選擇及預(yù)后上有很大的區(qū)別，因此，正確鑒別病理性室性早搏與功能性室性早搏有著極其重要的臨床意義。 本文從流行病學(xué)、VPB的危險(xiǎn)分層、臨床、心電圖、電生理等方面對病理性室性早搏與功能性室性早搏的 鑒別分述如下：1 VPB的流行病學(xué)不同的檢測方法，VPB的檢出率不同。健康人中 VPB的檢出率：常規(guī)心電圖為5%,動態(tài)心電圖為50%，隨年齡增長 VPB的發(fā)生率也逐步增加。不同病情

2、、同樣病情不同階段其VPB的發(fā)生率差異很大，急性心肌梗死（Ml ）最初23天中VPB的發(fā)生率可達(dá) 85%91%，隨病程的后延 VPB的發(fā)生率顯著下降 10%左右。冠心病病人的 VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%18%，而心功能正常者僅 5%7%。不同時(shí)間VPB的發(fā)生率具有很大差異，一天上午、中午發(fā)生VPB較多，其他時(shí)間相對較少。全面地評價(jià)VPB的頻度和危險(xiǎn)程度依賴于動態(tài)心電圖、有時(shí)甚至需要長程（23天）動態(tài)心電圖記錄。2 VPB的癥狀2.1心前區(qū)的沖擊感：由于 VPB系提前的心搏，加之有代償間隙，而代償間歇后的第一個正常竇性搏 動搏出量增加之故。2.2心臟

3、停搏感：因代償間隙引起。如果在VPB基礎(chǔ)上發(fā)生了更嚴(yán)重的心律失常，有可能引起黑矇、暈厥等癥狀。上述癥狀常引起緊張、焦慮、甚至恐懼等表現(xiàn)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，反過來又加重癥狀。聽 診或捫診發(fā)現(xiàn)的“早搏”不一定都是早搏?？梢允欠渴颐摴?jié)中的心室奪獲、反復(fù)搏動、并行心律等。因此， 有上述癥狀的患者，應(yīng)行心電圖檢查或Holter監(jiān)測。3室性早搏的分析步驟3.1明確基本心律的性質(zhì)基本心律可以是竇性、房性、交界性或室性心律。找出基本心律的節(jié)律，速率及傳導(dǎo)的規(guī)律性。3.2過早出現(xiàn)寬大畸形的 QRS波群之前無P波，是診斷室性早搏的基本條件，遇到P波不清楚時(shí)，應(yīng)采取以下措施：（1 ）用12導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖；（2）

4、調(diào)定準(zhǔn)電壓使 1mV=20mm ;（3）紙速50100mm/s。仔細(xì)觀察早搏前 T波中是否埋藏有心房波。必要時(shí)描記食管導(dǎo)聯(lián)心電圖， 揭示P波的存在與否。如寬大畸形的QRS波群之前有房性 P，波，可能為房性早搏伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)；寬大畸形的QRS波群之前有逆行 P，波，系交界性早搏伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。其前無房波者，可考慮為室性早搏。有時(shí) 交界性心律伴有心室奪獲出現(xiàn)時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，該心室奪獲的心搏酷似室性早搏，但它總有一相關(guān) 的竇性P波，此時(shí)應(yīng)注意鑒別。3.3對室性早搏作出定位診斷在明確診斷為室性早搏之后，可根據(jù)同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上室性早搏的形態(tài)、方向、振幅、時(shí)限和聯(lián)律間期等項(xiàng)指標(biāo)

5、推測出室性早搏的起源或折返部位，例如早搏起自右心室、室間隔或左心室等。同 一導(dǎo)聯(lián)上室性早搏的形態(tài)相同，聯(lián)律間期固定者為單源折返性室性早搏；聯(lián)律間期不同，形態(tài)相同者，為 單源自律性室性早搏；聯(lián)律間期相同，形態(tài)各異者，為多形性室性早搏；聯(lián)律間期不相等，形態(tài)不同者, 為多源性室性早搏。3.4肌性室性早搏肌性室性早搏寬大畸形，一般QRS波群寬達(dá)140ms以上，不呈特定的束支阻滯或分支阻滯圖形。分支室性早搏的時(shí)限相對較窄，一般w140 ms,呈典型的對側(cè)束支阻滯或?qū)?cè)束支阻滯及其分支阻滯圖形。3.5測量室性早搏的聯(lián)律間期測量室性早搏彼此之間的距離及室性早搏之間的竇性心搏數(shù)以發(fā)現(xiàn)更多的室性并行心律、隱匿性

6、室 性早搏二律、三聯(lián)律等。發(fā)生于心肌缺血基礎(chǔ)上，聯(lián)律間期極短的室性早搏有可能引發(fā)室性心動過速或心 室顫動。3.6測量室性早搏的代償間歇室上性節(jié)律中1出現(xiàn)的室性早搏多伴有完全性代償間歇,僅有少數(shù)是不完全代償間歇。交界性節(jié)律或室性節(jié)律時(shí)出現(xiàn)的室性早搏常伴有不完全性代償間歇。3.7室性早搏形成室性融合波除室性并行心律外，聯(lián)律間期不固定而又伴有竇性心律不齊時(shí)，出現(xiàn)室性融合波的機(jī)會較多。如未記 錄到純室性早搏，而只記錄到一個或幾個室性融合波，此時(shí)應(yīng)注意與間歇性預(yù)激綜合征、束支阻滯等心律 失常相鑒別，最好記錄較長時(shí)間的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，就有可能記錄到純室性早搏，只要記錄到純室性早搏，鑒別診斷就容易多了。

7、3.8結(jié)合臨床病史，心電圖和其他資料，對室性早搏作出進(jìn)一步的判斷室性早搏是良性的， 還是惡性的；對室性早搏作出不需治療、一般治療和緊急治療的正確判斷。在心電圖上可以判斷室性早搏是良性的，還是惡性的，必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷，遇到困難者，禾U用動 態(tài)心電圖及其他輔助檢查手段協(xié)作診斷。4 VPB的臨床意義和危險(xiǎn)分層的作用早期的Lown分級對室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，片面強(qiáng)調(diào)了室 性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度。分層標(biāo)準(zhǔn)本身也存在一些缺陷：將“R-o n-T”歸于最嚴(yán)重狀況，而對于已經(jīng)出現(xiàn)的非持續(xù)性室性心動過速(NSVT )重視不夠。上述情況的結(jié)果是脫離病人實(shí)際情況，造成臨床醫(yī)療實(shí)

8、踐 對策的混亂。評價(jià) VPB的臨床意義和預(yù)后并不取決于：癥狀的有無及輕重，而應(yīng)根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病 及基本心臟病狀態(tài)和嚴(yán)重程度。4.1 VPB的危險(xiǎn)分層對室性心律失常進(jìn)行合理的危險(xiǎn)分層需要結(jié)合病人的臨床“背景”目前，主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和是否導(dǎo)致明顯血流動力學(xué)障礙來分類，從而制定相應(yīng)的治 療策略。通常分為三大類：(1)良性室性心律失常；(2 )有預(yù)后意義的室性心律失常; (3 )惡性或致命性室性心律失常。4.1.1 良性 VPB主要指無器質(zhì)性心臟病的 VPB。既無癥狀又無預(yù)后意義的良性VPB/NSVT，不需要抗心律失常藥物治療。病人唯一需要的是恰當(dāng)?shù)陌参颗c合理的耐心解釋。向病人說明預(yù)

9、后良好， 解除其心理緊張各種擔(dān)憂。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，也應(yīng)在對病人做好解釋工作的基礎(chǔ)上。首選B受體阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾或胺碘酮。療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是以 VPB是否消失及減少了多少來衡量，而應(yīng)該以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，所以， 治療過程中及治療后不必反復(fù)作心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖計(jì)算VPB的次數(shù)及其變化值，避免引起病人不必要的精神緊張和恐懼。4.1.2有預(yù)后意義的VPB指器質(zhì)性心臟病病人的 VPB。這類病人不可用I類抗心律失常藥物，而應(yīng)針對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。對急性左心力衰竭竭病人出現(xiàn)各種心律失常，應(yīng)盡快控制

10、心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃 中毒等原因。慢性充血性心力衰竭病人，在心力衰竭糾正的基礎(chǔ)上加B受體阻滯劑。AMI后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療；溶栓和直接PCI，梗死相關(guān)血管開通時(shí)出現(xiàn)的 VPB和加速性室性自主心律大多為一過性，一 般不必使用抗心律失常藥物，早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率。對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻 發(fā)VPB或NSVT ,可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因。陳舊性心肌梗死病人主要按照二級預(yù)防的要求使用相關(guān)藥物，有左心功能不全者注意將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )逐步調(diào)整至足夠劑量， 對左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā) NSVT病人也可考慮用胺碘酮。4.1.3 惡

11、性 VPB這些病人因有明確的器質(zhì)性心臟病變而可能引發(fā)SVT和VF。治療對策包括：尋找和確定預(yù)測惡性心律失常的臨床指標(biāo)(24小時(shí)動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)?？剐穆墒СＫ幬镌谝患夘A(yù)防中的地位不明確。二級預(yù)防則主要針對發(fā)生于無急性冠 心病事件時(shí)的VF或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速的存活者。已有的大量臨床研究結(jié)果表明，治療惡 性室性心律失常病人應(yīng)首選ICD，抗心律失常藥物的療效總的來說不可靠，其中：CAST試驗(yàn)已提示I類抗心律失常藥物不改善病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病伴室性心律失常病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。H類抗心律 失常藥物即B受體阻滯劑，為降

12、低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和總死亡率的有效抗心律失常藥物， 為惡性室性心律失常一級預(yù)防首選藥物。川類抗心律失常藥物：胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭 病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對所有原因所致的死亡率降低不顯著。胺碘酮是除B受體阻滯劑之外能夠減少心肌梗死后(無論是否有 VPB或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的又一有效的抗心律失常藥物。 胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD的惡性室性心律失常者一級預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線，索他洛爾為輔助的選藥原則。對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好 的年輕病人可用索他洛爾。W類抗心律失常藥物：維拉帕米可用于終止

13、QT間期正常，由配對間期極短的VPB引發(fā)的多形性VT，也用于左室特發(fā)性室性心動過速或起源于右室流出道的室性心動過速。5 病理性VPB與功能性VPB的鑒別判斷病理性與功能性室性早搏的步驟為：從臨床上判斷；從常規(guī)心電圖判斷；從室性早搏本身 特性判斷從室性早搏起源部位判斷。5.1從臨床表現(xiàn)上判斷(1)兒童和老年人所出現(xiàn)的室性早搏，病理性的機(jī)會多；青壯年發(fā)生者生理性較多；(2 )患者自己無感覺的室性早搏以病理性較多；自覺癥狀非常明顯的室性早搏則以生理性較多；(3 )體力活動時(shí)及心率增快時(shí)所出現(xiàn)的室性早搏，病理性的多；休息時(shí)、飯后及情緒激動時(shí)，特別 是經(jīng)運(yùn)動試驗(yàn)后原較頻發(fā)的室性早搏反而減少或消失則以生理

14、性為多。(4) 在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室性早搏可以肯定為病理性。由于吸煙、 飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室性早搏多為功能性的。(5) 結(jié)合心臟的基本情況，凡無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險(xiǎn)因素的人所發(fā)生的室性早搏，多為生理 性的，反之則為器質(zhì)性的。5.2從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷，如:(1)竇性搏動的QRS波形態(tài)；(2)心室復(fù)極有否異常;(3) Q-T間期有否延長；(4)房室傳導(dǎo)有否阻滯等。如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)的室性早搏多為病理性。5.3從室性早搏本身特性判斷(1) 生理性室性早搏振幅是高的，通常在20mm以上；病理性室性早搏可表現(xiàn)為低電壓，QR

15、S波群振幅v 10mm或低于同一導(dǎo)聯(lián)的 QRS波群。(2) 生理性室性早搏其 QRS波群時(shí)間一般在0.12以內(nèi)，病理性室性早搏其 QRS波群時(shí)間0.13 ” 0.18。(3 )功能性室性早搏 QRS波群一般是光滑的，無切跡或頓挫；病理性室性早搏可有明顯切跡或頓挫 且其升降支不規(guī)則；(4) 功能性室性早搏其 T波與QRS部波群主波方向相反；病理性室性早搏T波與QRS波群主波方 向一致。(5) 生理性室性早搏倒 T較為圓鈍，降支與升支不對稱；病理性室性早搏之倒T變深變尖銳，降支 與升支對稱，呈倒的箭頭樣。(6 )生理性室性早搏 ST段無等電位線，病理性室性早搏存在等電位線。(7)從室性早搏起源部位

16、判斷：發(fā)生于左心室、心尖部的室性早搏以病理性多，發(fā)生于右心室的室 性早搏以生理性居多。據(jù) Kenney等報(bào)告，正常人所發(fā)生的室性早搏76%來自右心室。5.4從室性早搏的起源部位判斷無器質(zhì)性心臟病發(fā)生室性早搏者，起源于右室者占60%96%,起源于左室者 4%33% ;有器質(zhì)性心臟病發(fā)生室性早搏者，起源于左室者為73%83%，起源于右室者為18%27%。心肌炎雖屬彌漫性心肌病變，但一般以左室受累更甚，常出現(xiàn)左室性早搏。左前分支的早搏多見于急 性心肌梗死，起源部位多位于梗死區(qū)附近。左后分支早搏為特發(fā)性。冠心病左室受損嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)各型室 性早搏，因此，左室室性早搏多為病理性，而右室性早搏多為功能性。多

17、源性室性早搏幾乎見于嚴(yán)重的器 質(zhì)性心臟病患者。多形性室性早搏多見于洋地黃中毒。起源于心尖部的室性早搏比起源于心底部的室性早 搏預(yù)后稍差，可能是前者比后者使心排血量下降更多有關(guān)。6幾種室性早搏的性質(zhì)與預(yù)后6.1偶發(fā)室性早搏24小時(shí)室性早搏數(shù)目從幾個到幾百個。除室性早搏外，心電圖正常。臨床檢查(包括問病史、體格檢 查、檢驗(yàn)、超聲、運(yùn)動試驗(yàn)、X線、CT磁共振成像)未見異常。室性早搏存在多年而無危害。6.2安全期室性早搏室性早搏的聯(lián)律間期不短于基本心律的Q-T間期或Q-TU間期，一般聯(lián)律間期大于400ms，處于安全區(qū)的頻發(fā)室性早搏，即使達(dá)萬次/24h以上，引發(fā)心室顫動的例子并不多見。6.3單形性室性早

18、搏單形性室性早搏是指 12導(dǎo)同步心電圖室性早搏的QRS-T波群在各個導(dǎo)聯(lián)完全相同，波形時(shí)間也是相等的。發(fā)自心室同一起搏點(diǎn)所產(chǎn)生的室性早搏，因激動在心室內(nèi)的傳導(dǎo)徑路、激動程序是相同的，產(chǎn)生了 波形時(shí)間一致的單形性室性早搏。偶發(fā)單形性室性早搏常見于無明顯器質(zhì)性心臟病的患者。6.4急性損傷型ST段抬高時(shí)的室性早搏ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上 T波高聳，QRS波群振幅增大，QRS波群時(shí)間延長。如發(fā)生室性早搏，常發(fā)生嚴(yán) 重室性心律失常，嚴(yán)重者引發(fā)心室顫動發(fā)生猝死。6.5急性缺血性ST段下降時(shí)的室性早搏急性心內(nèi)膜下心肌損傷，引起 ST段下降。其形態(tài)呈水平型、下斜型及低垂型。如發(fā)生室性早搏，可 引發(fā)室性心動過速或心室

19、顫動。6.6急性心肌梗死時(shí)的室性早搏急性心肌梗死患者發(fā)生的室性早搏是引發(fā)室性心動過速或心室顫動主要原因之一。6.7室性早搏顯示出梗死波形竇性心律時(shí)，梗死心電圖不典型，或大致正常心電圖。而發(fā)生的室性早搏顯示出梗死性Q波，損傷型ST段改變和T波演變。有助于心肌梗死的診斷。6.8萬次以上的室性早搏指24h室性早搏數(shù)目在1萬次以上，有的病人可多達(dá)2-5萬次。頻發(fā)室性早搏持續(xù)時(shí)間長者，有可能發(fā)生心律失常性心肌病。6.9 R-on-T現(xiàn)象的室性早搏R-on-T現(xiàn)象的室性早搏易誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。在心室收縮中期末尾，相當(dāng)于心電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms內(nèi)，歷時(shí)70ms。心室肌處于相對

20、不應(yīng)期。心室各部分心肌細(xì)胞處于不同 的復(fù)極化階段，即某部分心肌細(xì)胞已復(fù)極結(jié)束，而另一部分心肌細(xì)胞仍在復(fù)極過程中，而有利于激動在心 室內(nèi)發(fā)生折返產(chǎn)生室性心動過速或心室顫動。6.10長QT間期時(shí)的室性早搏長Q-T間期時(shí)的室性早搏易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室性心動過速( Torsad de Pointes , TdP)，心電圖表現(xiàn)為一系 列快速寬大畸形的 QRS波群主波方向圍繞基線進(jìn)行扭轉(zhuǎn)，大約310個心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為 Q-T或Q-U間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。T

21、dP常出 現(xiàn)于長R-R周期之后，由R-on-T現(xiàn)象的室性早搏誘發(fā)。6.11短QT間期時(shí)的室性早搏繼發(fā)性短QT綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)： QT間期V 320毫秒；QTc間期w 340毫秒。必須具備引起繼發(fā) 性QT間期縮短的相關(guān)病因或誘因，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常，在病因或誘因去除或后，QT間期可恢復(fù)正?；蜓娱L。6.12嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時(shí)的室性早搏嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥患者易發(fā)生室性早搏，嚴(yán)重者，可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。6.13地黃中毒時(shí)的多形性室性早搏在應(yīng)用洋地黃治療過程中發(fā)生的具有下列特點(diǎn)的室性早搏為洋地黃中毒表現(xiàn)：室性早搏形成二、三 聯(lián)律；多源多形性室性早搏；室性早搏數(shù)目增多；室性心動過速或心

22、室顫動。6.14 brugada綜合征時(shí)的室性早搏Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病，一個室性早搏就可能產(chǎn)生折返性心律失常。6.15巨J波伴發(fā)的室性早搏巨大J波伴發(fā)的室性早搏者，易發(fā)生心室顫動。因此，當(dāng)臨床心電圖上發(fā)現(xiàn)有大的J波時(shí)，不論患者臨床癥狀明顯與否，應(yīng)高度重視。6.16心力衰竭誘發(fā)的頻發(fā)多源室性早搏充血性心力衰竭并發(fā)室性早搏很常見，系多種致病因素的聯(lián)合作用，應(yīng)采取綜合措施方能有效地控制 室性早搏。6.17頻發(fā)特寬型室性早搏若是室性早搏的 QRS波群時(shí)限160ms,稱為特寬型室性早搏。它代表室性早搏在心室內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間 明顯延長。室性 QRS波群時(shí)限達(dá)180ms以上者，見于大面積陳舊性心肌梗死、心肌病、風(fēng)心病、高鉀血 癥、心力衰竭等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。6.18 R-on-T現(xiàn)象室性早搏舒張晚期發(fā)生的室性早搏，晚至下一竇性P波已出現(xiàn)時(shí)，可形成 R-on-T現(xiàn)象。R-on-T現(xiàn)象的室性早搏誘發(fā)室性心動過速的機(jī)制不明確，可能是心房機(jī)械性收縮對心室造成牽位，使心室肌興奮性增高而引起 室性心動過速。一般認(rèn)為R-on-T