SMICG-危險源分類法樣例

1、危 險 源 分 類 法 樣 例安全管理國際合作組織（SMICG2013.4.25本文件由安全管理國際合作組織（SMICG的標(biāo)準(zhǔn)工彳組起草。SMICG的目 的是推進在安全管理體系（SMS）和國家航空安全方案（SSP的原則和建設(shè)要 求方面達成共識，推動SMS和SSPft國際航空業(yè)的實施。目前，SM-ICG的成員包括西班牙航空安全和安保機構(gòu)（AESA、巴西民航 局（ANAQ、荷蘭民航局（CAANL、新西蘭民航局、澳大利亞民航安全局（CASA、 法國民航局（DGAC、歐洲航空安全局（EASA、瑞士民航聯(lián)合辦公室（FOCA、 日本民航局（JCAB、美國聯(lián)邦航空局（FAA）航空安全辦公室、國際民航組織（I

2、CAQ、加拿大民航局（TCCA和英國民航局（UKCAA o另外，ICAO是該 組織的觀察員。SMICG成員的職責(zé)包括：就共同關(guān)心的SMS和SSR訶題開展合作；共享經(jīng)驗和教訓(xùn)；推動各國、各地區(qū)間SMS的協(xié)調(diào)一致；在航空業(yè)中共享成果；與ICAO以及已經(jīng)實施和正在實施 SMS的各國民航當(dāng)局等國際組織開展 合作。目的本文件旨在介紹一套危險源分類法，并針對每個危險源類別給出具體的危險源的 樣例。各國的民航主管當(dāng)局和服務(wù)提供者在初始建立和實施安全管理工作時可參 考本文件。本文件僅介紹了基本的危險源分類樣例，因此建議同時參考其他方面的資料。另外，建議商業(yè)航空安全工作組（CAST和ICAO通用分類法小組（CI

3、CTT 借鑒參考本文件。背景SMICG之前發(fā)布了建立通用的危險源分類法，提出了建立民航危險源通用分 類法的程序。該文件給出了建立危險源分類法的基本原理、危險源的一般定義， 以及建立危險源分類法和對危險源進行分類的近期和遠(yuǎn)期方法。本文件將介紹近期危險源分類法的建立方法， 建議CICTTRJ用相關(guān)專家的知識和 判斷對建立通用的危險源分類法中高等級危險源的分類法進行進一步完善。通過與CICTT®行合作，建立了如下高等級危險源分類法：a.組織因素，管理、文件、流程、程序；b.環(huán)境因素，天氣或野生動物；c.人員因素，系統(tǒng)中潛在造成傷害的人員限制；d.技術(shù)因素，機場、導(dǎo)航、運行、維修、設(shè)計和制造

4、。說明：自上一次SMICG發(fā)布了關(guān)于危險源分類法的文件后，SMICG進一步細(xì)化 的危險源的定義。根據(jù)最近發(fā)布的 SMICG安全管理術(shù)語文件，危險源被定義為 直接或間接導(dǎo)致航空器事故或事故征候的情況。范圍CICTTfe險源分類法在SMICG標(biāo)準(zhǔn)工作組的支持下開展工作。這項工作最初的目 的是建立一套分類的方法，將各種危險源按照航空的不同模塊進行詳細(xì)分類。正 如前面所述，SMICG建議CICTT危險源按照以下方面進行分類：環(huán)境、技術(shù)、 組織、人員。CICTTW意了該分類框架。本文件包括具體的分類法樣例，包括機 場、航空導(dǎo)航、航空運行、維修、設(shè)計和制造等類別。該樣例與前面介紹的危險 源定義相一致。在本

5、文件中，列舉了各個航空模塊中比較高層次的危險源。另外，組織、環(huán)境、 人員方面的危險源適用于所有航空模塊。 人員方面的危險源被描述為在每個航空 模塊中有直接安全影響的危險源，以及在人機交互設(shè)計方面有潛在影響的人員因 素，這些因素在航空器的設(shè)計、制造、運行和維修過程中會顯露出來。在制定本文件的過程中，航空業(yè)的專家決定：既然憑借事故 /事故征候調(diào)查和根 原因分析方面的經(jīng)驗最終確定了具體的危險源，那么危險源應(yīng)該包括缺失和 /或 判斷性的描述。由于事故/事故征候原因鏈的本質(zhì)特點，危險源通常被描述為原因鏈上的各個點。 因此，可以針對危險源原因鏈上的各個點制定風(fēng)險緩解措施。同時，明白通過該原因鏈可以制定風(fēng)險

6、緩解措施是非常重要的基于這個原因，許多技術(shù)類的危險源沒有必要獨立，可以歸咎于某些通用的組織方面的危險源。例如：跑道入侵可以作為一個危險源。然而，有人會提出異議說，跑道入侵不是一個危險源，危險 源應(yīng)該是那些低一層次的因素，如跑道設(shè)計不合理、缺乏跑道標(biāo)識等，還可以更 深一步說，跑道設(shè)計不合理和缺乏跑道標(biāo)識的原因是組織管理因素。因此，組織應(yīng)該努力制定風(fēng)險控制措施，緩解所有類別的跑道侵入危險源。 然而，針對事故 /事故征候原因鏈上的每個可能風(fēng)險點都制定風(fēng)險控制措施時不實際的，因此， 組織應(yīng)該努力識別組織層面或行為層面的所有危險源，并對不可接受的風(fēng)險制定 緩解措施。下圖舉例說明了設(shè)計、制造中的原因鏈的概

7、念。由于航空系統(tǒng)的復(fù)雜性，很難為每個航空模塊建立全面的危險源分類法，除非所有可能的原因鏈都被描述和文件化，并基于將來的事故/事故征候持續(xù)進行更新、 升級，這也超出了本文件的討論范圍。另外，由于具體運行過程的不同，不同服 務(wù)提供商之間的危險源是不一樣的。 因此，本文件所給出的具體的危險源分類要 素僅是每個航空模塊中基于專家意見的一些公認(rèn)的例子。預(yù)計隨著安全管理的逐 步成熟，這些危險源樣例在服務(wù)提供商提供的大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上會進一步細(xì)化和 完善。最后，航空業(yè)最近已經(jīng)開始制定系統(tǒng)、全面的危險源分類法。將來，全球航空界 可以共享和收集更多的危險源方面的信息。危險源分類法樣例。運行類型活動/基礎(chǔ)設(shè)施/系統(tǒng)

8、類型危險源樣例組織機場、航空 導(dǎo)航服務(wù)提供商、航 空運營人、 維修組織、設(shè)計和制局方立法、法規(guī)缺失或不完善。事故調(diào)查能力缺失或不健全。監(jiān)察能力不足管理管理承諾缺失或有局限性，不能表明對安全的支 持。崗位職責(zé)和責(zé)任的描述缺失或不完善。造組織資源投入有限或缺失，包括人員配備。政策缺失或無效。程序及其說明不適宜或不完善。管理人員和員工的關(guān)系不融洽。組織機構(gòu)缺失或不完善。組織安全文化不好。安全管理過程缺失或不完善，包括風(fēng)險管理、安 全保證、審核、培訓(xùn)和資源分配。審核程序缺失或不完善。資源缺失或有限。培訓(xùn)和知識傳播不適宜或不完善。注：培訓(xùn)應(yīng)該反映組織的需求。發(fā)生的事故表明， 不充分的培訓(xùn)是一個危險源，并

9、有可能導(dǎo)致事故 的發(fā)生。非正式的組織架構(gòu)。注：這些組織架構(gòu)可能有一些優(yōu)勢，但是也可能 是一個危險源。業(yè)務(wù)量士曾長、罷工、經(jīng)濟衰退或財務(wù)壓力。企業(yè)并購。變更、升級或新工具、設(shè)備、程序或設(shè)施。不恰當(dāng)?shù)娜藛T變動或機組人員變化。管理人員或員工變化或輪換。非正式的程序。材料或設(shè)備米購決策缺失或不止確。員工招聘或分配不適宜。注：員工的招聘和分配應(yīng)該基于組織的需求和員 工的技術(shù)、能力口資質(zhì)。員工被分配到不適宜的 工作崗位，這將是一個危險源，這也包括管理人 員。文件、過程和程序內(nèi)部和外部的溝通機制不適宜、不完善或缺失， 包括語百障礙。手冊、運行程序不適宜、不完善或缺失。員工職責(zé)描述缺失、不適宜或不完整。文件修

10、訂程序缺失、不適宜或不完善。報告和記錄缺失、不適宜或不完整。人員資質(zhì)相關(guān)文件的控制缺失、不適宜或不完整， 如執(zhí)照、等級、證書等。環(huán)境機場、航空導(dǎo)航服務(wù)提供商、航 空運營人、維修組織天氣、自然災(zāi)害雷雨和閃電冰雹大雨務(wù)風(fēng)切義沙塵暴雪或冰雨大風(fēng)或側(cè)風(fēng)颶風(fēng)、海嘯或龍卷風(fēng)洪水煙塵，包括火山灰或森林大火地震高溫或低溫結(jié)冰環(huán)境，影響航空器表面氣動性能地形山脈或水域機場海拔野生動物空側(cè)的野生動物飛行的野生動物人員機場、航空 導(dǎo)航服務(wù)提供商、航 空運營人、 維修組織、設(shè)計和制 造組織突然失能心臟病發(fā)作、吸煙、腎結(jié)石、癲癇發(fā)作細(xì)微的失能或損傷惡心、腹瀉、一氧化碳、藥物、疲勞疾病流感、上呼吸道感染、尿道感染身體限制

11、色覺、視野限制、移動限制、結(jié)腸（造）瘦袋、 聽力損失自身壓力疲勞（缺之睡眠）、酒精或濫用、藥物、自滿社會壓力財物、子女、離婚、親人去世、富余挑戰(zhàn)性的時 代、/、充足的資源。受傷飛行中遭遇亂流導(dǎo)致客艙機組受傷，航空器地面 運行或裝卸行李中人員受傷。職業(yè)環(huán)境飛行時差反應(yīng)、油漆車間、溶劑、化學(xué)或生物物質(zhì)、噪音、震動、分散注意力與人員、設(shè)備、 程序界面相關(guān) 的潛在失效與設(shè)計、制造、維修和運行有關(guān)的人為因素。認(rèn)知能力一個管制區(qū)域內(nèi)有大量的航空器、多重任務(wù)、數(shù)字信息超過飽和狀態(tài)技術(shù)因素-機場機場跑道運行活動區(qū)內(nèi)的建筑、車輛、人員機場設(shè)計不當(dāng)，如交叉跑道、凈空、滑行道穿越跑道與空中交通管制單位的協(xié)調(diào)航行通告

12、缺失或不適宜跑道狀況跑道道面情況不良跑道長度不足跑道保護區(qū)缺失或不足停機坪運行噴氣航空器停放區(qū)域缺乏、有限或不適宜航空器周圍電纜塔保護措施缺失或不完備航空器停靠時缺乏粉筆標(biāo)記外來物（FOR）控制缺失或不完善停機坪系留程序缺失或不完善燃料或危險物質(zhì)污染和清理問題加油程序不完善空側(cè)車輛運行機場服務(wù)中車輛失效設(shè)備狀況不良無線電通訊設(shè)備不良在停機坪或乘客區(qū)域油料溢出缺乏車輛維護也急響也預(yù)案不完善不穩(wěn)定的駕駛或不遵守飛行線路駕駛規(guī)章駕駛超速不恰當(dāng)?shù)耐？课茨苡梅酃P標(biāo)記航空器發(fā)動機未關(guān)車時，無人照看車輛提供航空器地面服務(wù)時車輛之間缺之協(xié)作個人行為行人進入停機坪忽視了航空器危險才旨示燈撤離前沒有對航空器進行繞

13、行檢查錯誤理解停機坪標(biāo)識在停機坪吸煙乘客不聽從引導(dǎo)在加油設(shè)備15米范圍內(nèi)使用手機停機坪上的雜物在停機坪上奔跑設(shè)備機場或?qū)Ш皆O(shè)備（雷達、衛(wèi)星、縣高頻VOR ADS-B 等）電力供應(yīng)系統(tǒng)/、完備。空側(cè)標(biāo)識缺失或不完備，特別是機場活動區(qū)內(nèi)的 標(biāo)識。空側(cè)燈光缺失或不完備，特別是機場活動區(qū)內(nèi)的 燈光。進近指小火/、兀備。跑道道面情況差停機坪道面情況差滑行道和跑道系統(tǒng)的復(fù)雜性空側(cè)或其他區(qū)域排水系統(tǒng)不完善設(shè)備、無線電、基礎(chǔ)設(shè)施或人員缺之吸引野生動物的問題，如高草、靠近垃圾填埋場、 靠近水塘。消防設(shè)施缺乏車輛?？繀^(qū)域有限安全防護設(shè)備缺乏技術(shù)-航空導(dǎo)航服務(wù)提供商(ANSBANSP交通狀況交通的復(fù)雜性（多種機型）

14、在給定空域或運行模式下航空器數(shù)量比較多交通運行模式的設(shè)計和交通流有效性差航空器或車輛跑道入侵航班沒有按照授權(quán)飛行航空器按照非授權(quán)的程G行相似或易混淆的呼叫信號航空器應(yīng)急程序缺之或不完善空域空域不足空域分布/、合理交通量大時合并的空域易混淆的航路點標(biāo)識不合理的儀表程序航空器未能正確執(zhí)行進近程序?qū)CAO和國家的儀表程序標(biāo)準(zhǔn)混在一起帝W員的行為不完整的放行錯誤識別航空器或目標(biāo)錯誤發(fā)出放行指令航空器間失去間隔航空器與地形、障礙物間失去間隔錯誤理解飛行員的要求錯誤判斷航空器的特性溝通ATCt機場人員之間的溝逋不徹底或混亂ATCt航空器之間的溝逋不徹底或混亂ATC內(nèi)部人員之間的溝逋不徹底或混亂電臺通訊失

15、效或異常導(dǎo)航設(shè)備（雷達、衛(wèi)星、VOR ADS-B等）失效或 異常ICAO和國家空中交通管制用語之間的差別沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的國際航空用語語百障礙（多種語百）缺之航空學(xué)方面的信息設(shè)施機場或?qū)Ш皆O(shè)備（雷達、衛(wèi)星、VOR ADS-B等）供電系統(tǒng)失效空側(cè)標(biāo)識或燈光失效或不足進近燈光失效或不足滑行道和跑道系統(tǒng)復(fù)雜空側(cè)或其他區(qū)域排水系統(tǒng)不完備設(shè)備、電臺、設(shè)施或人員不充足技術(shù)-航空運行和維修航空運行設(shè)施機場或?qū)Ш皆O(shè)備（雷達、衛(wèi)星、VOR ADS-B等）供電系統(tǒng)失效空側(cè)標(biāo)識或燈光失效或不足進近燈光失效或不足滑行道和跑道系統(tǒng)復(fù)雜空側(cè)或其他區(qū)域排水系統(tǒng)不完備設(shè)備、電臺、設(shè)施或人員不充足航空器停靠區(qū)域不足或不合理加熱、通

16、風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)/、元備噪音環(huán)境燈光缺失或不完善設(shè)備不足飛行前準(zhǔn)備缺少適航證明特定飛行或運行必須的設(shè)備和儀器缺失或缺少證 明航空器性能限制證明缺失或不適宜飛行計劃缺失或不適宜加油程序不元者航空器簽派或放行程序確實或不完善維修放行程序缺失或不完善航空器裝載不恰當(dāng)?shù)呢浳镅b載或配重不恰當(dāng)或未經(jīng)授權(quán)運送危險品貨物或行李裝載不合理貨物或行李的信息不準(zhǔn)確行李配載不當(dāng)重量和配載計算不準(zhǔn)確飛行運行使用過期的文件飛機上的飛行和客艙手冊確實或不適宜對g行路線變更的反應(yīng)不當(dāng)機組資源管理缺失或不當(dāng)Lackoforpoorflightfollowing在所有飛行階段中不止確執(zhí)行程序（包括滑行和 停靠階段）程序不充足或過于復(fù)

17、雜特殊飛行或運行所必須的設(shè)備和儀器不可用或故 障缺之溝逋或溝通不善（ATG機坪、維修、飛行運 行、客艙、簽派等）語百障礙（多種語百）維修設(shè)施加熱、通風(fēng)、空調(diào)設(shè)備不完備嘈雜的工作環(huán)境燈光不足空間、設(shè)備、設(shè)施不充足維修活動維修放行缺失或不規(guī)范維修方案缺失或不完善，包括不準(zhǔn)確的維修數(shù)據(jù) 或上卡填寫錯誤SUPS（使用未經(jīng)許可的部件）維護運動中的航空器缺之溝逋或溝通不善（ATG機坪、維修、飛行運 行、客艙、簽派等）維修隊伍中的諦言障礙（多種諦言）外包維修業(yè)務(wù)控制不當(dāng)，包括任何外部組織完成 的維修以及第二方維修機構(gòu)特定程序缺失或不完善，包括NDT、電鍍、焊接、復(fù)合材料維修等適航指令控制缺失或不完善缺之有效

18、程序確保材料、零部件在經(jīng)過一系列處 理后仍符合要求，如熱加工、銅焊、焊接、復(fù)合材料處理等可靠性管理缺失或不完善工具工具管理的職責(zé)缺失或不完善，包括可追溯性和 登記等。設(shè)備、工具和安全設(shè)備缺失、不安全或不可靠工具擺放布局不合埋未經(jīng)校準(zhǔn)的工具工作中使用不適合或不恰當(dāng)?shù)墓ぞ咴O(shè)備、工具、安全設(shè)備的使用說明缺失或不完善可維護性復(fù)雜的設(shè)計，很難隔離的故障，多個相似的鏈接 等難以接近的零件或區(qū)域航空器結(jié)構(gòu)的多樣性（不同模式下的類似零件）技術(shù)-設(shè)計和制造航空器設(shè)計狀取安全要求不符合適用的規(guī)章，如聯(lián)邦航空規(guī)章的 23、25、27、29、33部規(guī)章。/、充分的功能危險源評估/、充分的結(jié)構(gòu)動態(tài)和靜態(tài)載荷分析/、充分的預(yù)先系統(tǒng)安全評估/、充分的共因分析安全要求確認(rèn)不充分或無效的設(shè)計評審、分析、模擬、風(fēng)洞和飛行測試不充分或無效的結(jié)構(gòu)外部、內(nèi)部、部件載荷分析安全要求核實/、充分的結(jié)構(gòu)載何核頭，如靜態(tài)載何測試、地面 震動測試、飛行測試/、充分的系統(tǒng)安全評估（ssa,包括缺之失效性 能測試/、充分的軟件和復(fù)雜硬