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文檔簡介

1、申請受理號醫(yī)療廣告審查申請表申請日期：年月日醫(yī)療機構發(fā)證衛(wèi)生第一名稱行政部門法定代表人醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)（主要負責人）許可證登記號身份證號校驗有效期醫(yī)療機構地址所有制形式醫(yī)療機構類別診療科目床 位 數接診時間聯(lián)系電話郵編影視廣播報紙期刊廣告時長發(fā)布媒體類別戶外印刷品網絡（影視、聲音）其他提交申請材料目錄經辦人聯(lián)系電話法定代表人簽名：醫(yī)療機構（蓋章）年月日（注：填報醫(yī)療廣告審查申請表時應一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表）申請受理號醫(yī)療 廣告成品 樣件表提交日期：2017 年 11 月 11日醫(yī)第一名稱療地 址機機構類別執(zhí)業(yè)許可證登記號構情法定代表人 （主要負責人）聯(lián)系電話況擬發(fā)布媒體類別影視廣播 報紙 期刊

2、戶外印刷品網絡 其它 -廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機構蓋章）（審查機關蓋章）注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網絡廣告提供頁面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與醫(yī)療廣告審查證明一并作為審定憑證。醫(yī)療廣告審查證明醫(yī)療機構第一名稱法定代表人醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)（主要負責人）許可證登記號身份證號醫(yī)療機構地址所有制形式醫(yī)療機構類別診療科目床位數接診時間聯(lián)系電話廣告發(fā)布廣告時長 （影媒體類別視、聲音）審查結論本審查證明有效期: 壹年 （自醫(yī)療廣告審查證明文號:年月日起，至年月日止）注：本審查證明原件須與 醫(yī)療廣告成品樣件 審查原件同時使用方具有效力。（注意事項見背面）（審查機關蓋章）年月日編號影視腳本格式醫(yī)院 : 撫州現代肛腸醫(yī)院時間:秒鏡頭時間畫面說明背景音樂配音文字廣播文案格式醫(yī)院 :時間 :秒時間聲音背景音樂配音(對白)江西省 醫(yī)療廣告審核表醫(yī)療機構名稱

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