孕婦與甲狀腺疾病

1、孕婦與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)內(nèi) 容容概概 述述 血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤型、型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體妊娠期母體THTH產(chǎn)生和代謝的變化產(chǎn)生和代謝的變化 TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Harada A, J Clin Endocrirol Met

2、ab,1979血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍 的上限Mandel SJ, Thyroi

3、d.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時(shí)的1.5倍國(guó)際上推薦應(yīng)用TT4評(píng)估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53

4、.臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值1071248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響James Haddow et al N Engl J Med 1999;

5、 341:549-55 在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照 Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.L-T4為首選替代治療藥物L(fēng)-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量 有學(xué)者建議TSH 2.5 mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值Mande

6、l SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者： AACE 鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害 反對(duì)者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果Consensus

7、 Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. 一致的觀點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者 有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson,

8、 PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要包括兩種類型l 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān)l 妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性妊娠劇

9、吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時(shí)心率在100次/分確診甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過(guò)性，不需治療 妊娠Graves病：臨床表現(xiàn)妊娠前5個(gè)月 癥狀加重，后5個(gè)月癥狀減輕母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2 Mill

10、ar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌 手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過(guò)敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適 最

11、大劑量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長(zhǎng)至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常 當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā) 如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療 盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 保證母親和胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4 受體阻斷劑的應(yīng)用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)， 患病率為24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生 兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對(duì)嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳既往患甲亢的患