2022年三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案專題范文

1、2022年三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案專題范文為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)_部醫(yī)院評審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號）、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（_年版）的要求，以及_年_省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。一、指導思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照_部醫(yī)院評審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號）、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（_年版）

2、的要求，從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務功能，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。二、目標要求通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以_部及_省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據(jù)，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。三、領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系為更好地_、領(lǐng)導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系：（一）領(lǐng)導小

3、組組長：副組長：成員：（二）辦公室設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。主任：副主任：成員：秘書：（三）評審辦職責1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀三級綜合醫(yī)院評審標準和三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；2、為院領(lǐng)導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；3、負責_、推動評審工作按計劃、分步驟進行；4、負責_關(guān)于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；5、_召開迎評領(lǐng)導工作小組會議；6、_部

4、門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；8、定期向評審工作領(lǐng)導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領(lǐng)導小組交辦的有關(guān)工作；11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實施步驟（一）準備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。第一階段（_月份）。宣傳動員，提高認識。高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，_全院職工認真

5、學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（_年版）的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。第二階段（_月_日_月_日）。自查整改。根據(jù)評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內(nèi)容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術(shù)項目。評審辦_醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。第三階段（_月_日_月_日）。整改提高。各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)

6、評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。第四階段（_月_日_月_日）。督查促進。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第五階段（_月_日_月_日）。持續(xù)改進。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。第六階段（_月_日_月_日）。再次自查。

7、評審辦再次_醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。第七階段（_月_日_月_日）。繼續(xù)改進。各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。第八階段（_月_日_月_日）。再次督查。再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對a類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第九階段（_月_日_月_日）。總結(jié)完善。各科

8、室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。第十階段（_月_日_月_日）。申報評審。評審辦根據(jù)_部醫(yī)院評審暫行辦法，準備評審申請材料上報領(lǐng)導小組_，_通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。四、工作方法1.全面自查。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。2.醫(yī)院評審督查專家組檢查。評審辦定期_醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，

9、對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。3.邀請衛(wèi)生廳專家督查。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導以及省評審專家進行指導和督查。4.持續(xù)改進。各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和_集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。2、學習管理知識。全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。3

10、、學習業(yè)務知識。加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系。各科室及部門，總結(jié)和_學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理_，通過實踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務。（二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作_、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。七、工作要求（一）統(tǒng)一認識，明確目標。醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。（二）加強領(lǐng)導，完