西安市建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收備案申請(qǐng)表

1、小吳好!這是三、自驗(yàn)資料裝訂1、西安市建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收備案申請(qǐng)表；（如岀現(xiàn)多家設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位須各單位分別填報(bào)；商住樓須分別填報(bào)公建、住宅申請(qǐng)表）同樣分為公建、住宅、工業(yè)建筑。西安市建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收備案申請(qǐng)表（居住）備案編號(hào)建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目建筑面積建設(shè)地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開工時(shí)間竣工時(shí)間設(shè)計(jì)審查備案編號(hào)設(shè)計(jì)審查備案時(shí)間節(jié)能 專項(xiàng) 施工 內(nèi)容圍護(hù)結(jié)構(gòu)的的 傳熱系數(shù)、 保溫材料名 稱、表觀密度、 厚度、燃燒性 能、生產(chǎn)廠家屋面外墻（注明保溫形式）不采暖樓梯間、封閉外廊隔墻及變形縫不采暖樓梯間及封閉外廊戶門凸（飄）窗非透明部分陽臺(tái)門下部門芯板接觸室外

2、空氣地板不采暖空間上部樓板外窗（含陽臺(tái)門 透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家、“禁實(shí)”審查新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿 種類、數(shù)量砌筑砂漿 數(shù)量（噸）口抹灰砂漿 數(shù)量（噸）地面砂漿 數(shù)量（噸）特種砂漿 數(shù)量（噸）預(yù)拌砂漿生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土數(shù)量、生產(chǎn)廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥其他（）熱計(jì)量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表分戶計(jì)量節(jié)水設(shè)施雨水利用設(shè)施中水利用設(shè)施太陽能 利用保證率J熱水就采暖就J制冷就發(fā)電就淺層地 能利用保證率 土壤源熱泵m2水源熱泵m我單位建 程施工質(zhì)量驗(yàn) 工程專項(xiàng)驗(yàn)收 建筑節(jié)能分部如有不符 處理。若有執(zhí) 建設(shè)

3、單吉設(shè)的該工程項(xiàng)目建筑節(jié)能分部工程已完工。依據(jù)建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范、建筑節(jié)能工收規(guī)程的規(guī)定，我單位組織設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等有關(guān)單位對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行了建筑節(jié)能分部 。經(jīng)我單位查驗(yàn)，該工程符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)岀具建設(shè)工程竣工驗(yàn)收合格報(bào)告（包括 工程的實(shí)施內(nèi)容）。特申請(qǐng)建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收檢查、備案。£合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作岀的行政（法文書需送達(dá)我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達(dá)。位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設(shè)單位郵寄地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位驗(yàn)收意見：設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見施工單位驗(yàn)收意見監(jiān)理單位

4、驗(yàn)收意見年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：用A3紙打印。填表說明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)和建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項(xiàng) 目名稱、項(xiàng)目地址和建設(shè)工程施工許可證一致。三、圍護(hù)結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2級(jí)；廠家名稱。四、外窗（含陽臺(tái)門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依 次填寫。例如：K=0.28W/ （m2 K）中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序 分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名

5、稱包括非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項(xiàng)目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。六、雨水利用設(shè)施包括有、無。有時(shí)填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設(shè)施包括有、無。有時(shí)填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統(tǒng)。七、太陽能和淺層地能利用面積為利用該項(xiàng)可再生能源技術(shù)的建筑面積。八、本表不能有空項(xiàng)。工程不涉及某項(xiàng)時(shí)，在該項(xiàng)填寫區(qū)劃/。九、本表需打印在一張 A3紙上，可調(diào)整字體。十、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十一、建設(shè)單位驗(yàn)收意見由建設(shè)企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章

6、；設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見由設(shè)計(jì)企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗(yàn)收意見由施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；監(jiān)理單位驗(yàn)收意見由監(jiān)理企業(yè)總監(jiān)理工程師簽署意見、簽名、（項(xiàng)目總監(jiān)印章）加蓋公章。意見包括該建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收合格、該建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收不合格。十二、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)包括：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計(jì)總說明； 4.暖通專業(yè)表達(dá)熱力入口裝置、分戶計(jì)量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)設(shè)計(jì)總說明、表達(dá)冷熱源計(jì)量裝置、分室溫度控制和顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)表達(dá)用電分項(xiàng)

7、計(jì)量、照度標(biāo)準(zhǔn)、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)分戶計(jì)量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、雨水利用設(shè)施、中水利用設(shè)施的各專業(yè)全套圖紙；9、可再生能源建筑使用的各專業(yè)全套圖紙。10、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。西安市建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收備案申請(qǐng)表（公建）備案編號(hào)建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目建筑面積建設(shè)地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開工時(shí)間竣工時(shí)間設(shè)計(jì)審查備案編號(hào)設(shè)計(jì)審查備案時(shí)間節(jié)能專 項(xiàng)施工 內(nèi)容圍護(hù)結(jié)構(gòu)的 的傳熱系 數(shù)、保溫材 料名稱、表 觀密度、厚 度、燃燒性 能、生產(chǎn)廠 家屋面外墻（包括非透明幕墻）底面接觸室外空氣的架空 或外挑樓板非米暖空調(diào)房間和米暖空

8、 調(diào)房間的隔墻或樓板外窗東向南向西向北向傳熱系數(shù)玻璃品種、空氣 層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠 家外遮陽措施屋頂透明 部分有無透 明部分型材品種、生產(chǎn)廠家無玻璃品種、厚度、生產(chǎn)廠家冷、熱計(jì)量 和控制冷、熱計(jì)量方式安裝情況入口處安裝熱量表入口處安裝冷量表口樓內(nèi)分區(qū)域計(jì)量室溫控制方式安裝情況用電計(jì)量動(dòng)力和照明是否分別計(jì)量 是否空調(diào)用電疋否單獨(dú)計(jì)量 是否節(jié)水設(shè)施雨水利用設(shè)施中水利用設(shè)施“禁實(shí)”審查新型墻體材料名稱、 生產(chǎn)廠家、數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量砌筑砂漿 數(shù)量（噸） 口抹灰砂漿 數(shù)量（噸）地面砂漿 數(shù)量（噸） 口特種砂漿 數(shù)量（噸）生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土種 類、數(shù)量、生產(chǎn)廠家太陽能利

9、用保證率熱水m2 采暖m2制冷m 發(fā)電m淺層地能利用保證率土壤源熱泵m水源熱泵m暖通設(shè)備選用情況鍋爐 設(shè)備熱源類型、燃料品種生產(chǎn)廠家單臺(tái)額定制量（kW）fO熱臺(tái)數(shù) （個(gè)）熱效率（%）冷水（熱八、泵） 機(jī)組機(jī)組類型生產(chǎn)廠家臺(tái)數(shù)（個(gè)）單臺(tái)額定制冷量（kW制冷性 能系數(shù)COP（W/W）單元 式空 氣調(diào) 節(jié)機(jī) 組機(jī)組類型生產(chǎn)廠家能效比 （w/w風(fēng)冷式 口水冷式 口接風(fēng)管不接風(fēng)管口風(fēng)冷式 口水冷式 口接風(fēng)管不接風(fēng)管口溴化 鋰吸 收式 機(jī)組機(jī)組類型臺(tái)數(shù)（個(gè)）i'生能參數(shù)單位制冷量蒸汽耗量kg/（kW . h）制冷性能系數(shù)（w/w供熱性能系數(shù)（w/w蒸汽雙效直燃口蒸汽雙效直燃口生產(chǎn)廠家公共機(jī)構(gòu)能源消

10、 費(fèi)計(jì)量制度是否屬于 公共機(jī)構(gòu)分戶、分類、分項(xiàng)計(jì)量措施施工情況能源消耗狀況實(shí)時(shí)監(jiān) 測(cè)措施施工情況 是否我單位建設(shè)的該工程項(xiàng)目建筑節(jié)能分部工程已完工。依據(jù)建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范、建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程的規(guī)定，我單位組織設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等有關(guān)單位對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行了建筑節(jié)能分部工程 專項(xiàng)驗(yàn)收。經(jīng)我單位查驗(yàn)，該工程符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)岀具建設(shè)工程竣工驗(yàn)收合格報(bào)告（包括建筑節(jié) 能分部工程的實(shí)施內(nèi)容）。特申請(qǐng)建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收檢查、備案。如有不符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出 的行政處理。若有執(zhí)法文書需送達(dá)我單位，按如下的通訊地

11、址郵寄，可視為送達(dá)。建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設(shè)單位郵吊寄地址由E編聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位驗(yàn)收意見設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見施工單位驗(yàn)收意見監(jiān)理單位驗(yàn)收意見年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：本表需 A3紙正反雙面打印。填表說明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)和建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項(xiàng) 目名稱、項(xiàng)目地址和建設(shè)工程施工許可證一致。三、圍護(hù)結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2級(jí)；廠家名稱。四、外窗（含陽臺(tái)門透明部分）玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別

12、依次填寫。例 如：中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼;廠家名稱。五、外窗外遮陽措施包括水平遮陽板、垂直遮陽板、水平和垂直綜合遮陽板、擋板。六、當(dāng)屋頂無透明部分時(shí)，在無處劃"，屋頂透明部分該橫欄的其他內(nèi)容劃/七、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項(xiàng)目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。八、雨水利用設(shè)施包括有、無。有時(shí)填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設(shè)施包括有、無。有時(shí)填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統(tǒng)。九、太陽能和淺層地能利用面積為

13、利用該項(xiàng)可再生能源技術(shù)的建筑面積。十、當(dāng)不是公共機(jī)構(gòu)時(shí)，在否處劃"，該橫欄的其他內(nèi)容劃/。十一、本表不能有空項(xiàng)。工程不涉及某項(xiàng)時(shí)，在該項(xiàng)填寫區(qū)劃/。十二、本表需正反面打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。十三、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十四、建設(shè)單位驗(yàn)收意見由建設(shè)企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見由設(shè)計(jì)企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗(yàn)收意見由施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；監(jiān)理單位驗(yàn)收意見由監(jiān)理企業(yè)總監(jiān)理工程師簽署意見、簽名、（項(xiàng)目總監(jiān)印章）加蓋公章。意見包括該建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收合格、

14、該建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收不合格。十五、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)包括：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計(jì)總說明； 4.暖通專業(yè)表達(dá)熱力入口裝置、分戶計(jì)量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)設(shè)計(jì)總說明、表達(dá)冷熱源計(jì)量裝置、分室溫度控制和顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)表達(dá)用電分項(xiàng)計(jì)量、照度標(biāo)準(zhǔn)、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)分戶計(jì)量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、雨水利用設(shè)施、中水利用設(shè)施的各專業(yè)全套圖紙；9、可再生能源建筑使用的各專業(yè)全套圖紙。10、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。西安市建筑節(jié)能

15、分部工程驗(yàn)收備案申請(qǐng)表（工業(yè)建筑）備案編號(hào)建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目建筑面積建設(shè)地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開工時(shí)間竣工時(shí)間設(shè)計(jì)審查備案編號(hào)設(shè)計(jì)審查備案時(shí)間節(jié)能 專項(xiàng) 施工 內(nèi)容圍護(hù)結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保 溫材料名稱、表觀密度、厚 度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家屋面外墻（注明 保溫形式）外窗（含陽臺(tái)門 透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家、“禁實(shí)”審查新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿砌筑砂漿 數(shù)量（噸）口抹灰砂漿 數(shù)量（噸）種類、數(shù)量地面砂漿 數(shù)量（噸）特種砂漿 數(shù)量（噸）預(yù)拌砂漿生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土數(shù)量、生產(chǎn)廠家室溫控制方式安裝

16、情況恒溫閥其他（）熱計(jì)量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表分戶計(jì)量太陽能 利用保證率 J熱水就采暖就J制冷就發(fā)電就淺層地 能利用保證率 土壤源熱泵m2水源熱泵m我單位建設(shè)的該工程項(xiàng)目建筑節(jié)能分部工程已完工。依據(jù)建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范、建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程的規(guī)定，我單位組織設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等有關(guān)單位對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行了建筑節(jié)能分部工 程專項(xiàng)驗(yàn)收。經(jīng)我單位查驗(yàn)，該工程符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)岀具建設(shè)工程竣工驗(yàn)收合格報(bào)告（包括建筑 節(jié)能分部工程的實(shí)施內(nèi)容）。特申請(qǐng)建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收檢查、備案。如有不符合民用建筑節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)

17、定作岀的行政 處理。若有執(zhí)法文書需送達(dá)我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達(dá)。建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設(shè) 單位郵寄地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位驗(yàn)收意見：設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見施工單位驗(yàn)收意見監(jiān)理單位驗(yàn)收意見年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：用A3紙打印。填表說明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)和建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項(xiàng) 目名稱、項(xiàng)目地址和建設(shè)工程施工許可證一致 三、圍護(hù)結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （nb K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2級(jí)；廠家名稱。四、外窗（含陽臺(tái)門透明

18、部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（ m2 K）中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序 分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項(xiàng)目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。六、太陽能和淺層地能利用面積為利用該項(xiàng)可再生能源技術(shù)的建筑面積。七、本表不能有空項(xiàng)。工程不涉及某項(xiàng)時(shí)，在該項(xiàng)填寫區(qū)劃/。八、本表需打印在一張 A3紙上，可調(diào)整字體。九、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十、建設(shè)單位驗(yàn)收意見由建設(shè)企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見由設(shè)計(jì)企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗(yàn)收意見由施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；監(jiān)理單位驗(yàn)收意見由監(jiān)理企業(yè)總監(jiān)理工程師簽署意見、簽名、（項(xiàng)目總監(jiān)印章）加蓋公章。意見包括該建筑節(jié)能分部工程驗(yàn)收