射頻治療知情同意書(shū)

1、射頻治療前告知暨知情同意書(shū) 根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法的的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前， 必須問(wèn)就醫(yī) 者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療相關(guān)事項(xiàng)， 并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意， 先依法 告知如下：一、禁忌癥 嚴(yán)重的精神異常，嚴(yán)重心理障礙，嚴(yán)重心、肺、腎功能不全，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或卟 啉病等易被光激發(fā)的疾病， 免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV 感染、 使用免疫抑制療法 治療部位有創(chuàng)傷或感染等，有心臟起搏器、自動(dòng)除顫器等電子設(shè)備，兩周內(nèi)有旅游、日 光浴等皮膚暴曬史，懷孕或哺乳，存在有不切現(xiàn)實(shí)期望的患者等。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1、治療即可反應(yīng)：輕微潮紅、輕微水腫、面部微熱感。2、治療后的情況：由于個(gè)體存

2、在較大差異，每個(gè)人恢復(fù)情況可能會(huì)有較大差別，一般會(huì)出 現(xiàn)以下反應(yīng)：輕微潮紅、輕微水腫、面部微熱感，一般治療后 1-3 小時(shí)消失，極少數(shù)人持續(xù)數(shù)小時(shí)。 極少數(shù)人可能發(fā)生紅斑、 水腫、 水皰、療效較慢或不確切、 原發(fā)性皮膚過(guò)敏、 敏感加重。3、療效：射頻治療是一種無(wú)創(chuàng)治療，促進(jìn)膠原再生，具有延緩皮膚衰老、緊致、提升塑形 的作用， 屬常規(guī)治療保養(yǎng)儀器， 治療需循序漸進(jìn)， 多次長(zhǎng)期治療保養(yǎng)才能到達(dá)一定效果， 治療后膠原增生需要一個(gè)逐步的過(guò)程，所以需要一定量和時(shí)間后才能肉眼見(jiàn)到效果。由 于個(gè)體差異，每個(gè)人的療效存在一定的差別，請(qǐng)理解。4、三、注意事項(xiàng) 每次治療前需照相存檔， 只是記錄皮膚初始狀態(tài)和觀察治

3、療效果的需要， 根據(jù)醫(yī)療 資料管理規(guī)定， 院方不會(huì)單方面宣傳或他用， 但院方有權(quán)選作學(xué)術(shù)交流或資料刊用； 拒絕拍照需寫(xiě)書(shū)面聲明，并放棄對(duì)治療效果的異議。如近期剛進(jìn)行過(guò)面部注射等項(xiàng)目，請(qǐng)?zhí)崆案嬷t(yī)生，醫(yī)生會(huì)幫您調(diào)整治療時(shí)間。 術(shù)后要注意防曬，涂抹防曬霜，避免在陽(yáng)光下暴曬。 治療當(dāng)天或第二天，使用溫水潔面，不要使用冷水，動(dòng)作保持輕柔。 治療后請(qǐng)注意補(bǔ)水，多使用保濕產(chǎn)品及面膜。一周內(nèi)不要蒸桑拿、 汗蒸、 高溫瑜伽等很熱的場(chǎng)所， 不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)或大量出汗的動(dòng) 作等。為了獲取最大療效，通常要求每 2 周重復(fù)治療一次， 6-10 次為一個(gè)療程，可持續(xù) 多個(gè)療程，效果更佳。如有疑問(wèn)，請(qǐng)撥打電話進(jìn)一步咨詢(xún)，如有

4、不適，請(qǐng)立即來(lái)院復(fù)診。四院方承諾1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就 醫(yī)者病情及病例資料。2、院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者及監(jiān)護(hù)人同意，不將拍攝的照片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3、院方承諾所使用的器械及設(shè)備均經(jīng)國(guó)家和本地區(qū)醫(yī)院管理局或衛(wèi)生局等相關(guān)部門(mén)批 準(zhǔn)。五、就醫(yī)者承諾1 、就醫(yī)者必須是具有完全行為能力。2、就醫(yī)者承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。3、就醫(yī)者承諾嚴(yán)格遵守告知書(shū)中所列注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。4、就醫(yī)者對(duì)美容治療前后的照片表示理解和接受，并同意醫(yī)院照片用于學(xué)術(shù)交流。5、補(bǔ)充說(shuō)明（手寫(xiě)，就醫(yī)者簽字）六、治療診斷七、就醫(yī)者聲明本人已仔細(xì)閱讀告知書(shū)全部?jī)?nèi)容，以上有關(guān)各類(lèi)的注意事項(xiàng)，經(jīng)本人慎重考 慮，決定接受治療。醫(yī)生簽字：年 月 日就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽字：年月日治療部位及費(fèi)用治療部位費(fèi)用日期備注治療記錄日期次數(shù)能量波長(zhǎng)脈寬醫(yī)