POCT－即時(shí)檢驗(yàn)儀器的應(yīng)用與質(zhì)量控制

1、POCT即時(shí)檢驗(yàn)儀器的應(yīng)用與質(zhì)量控制    上海解放軍85醫(yī)院 薛漢陽 主任技師 POCT即時(shí)檢驗(yàn)是目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域。它的快速發(fā)展順應(yīng)了目前高效、快節(jié)奏的工作方式，滿足了人們在時(shí)間上的需 求，可使病人盡早得到診斷和治療，促使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展出現(xiàn)了大型自動(dòng)化和小型POCT 兩極發(fā)展     上海解放軍85醫(yī)院 薛漢陽 主任技師    POCT即時(shí)檢驗(yàn)是目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域。它的快速發(fā)展順應(yīng)了目前高效、快節(jié)奏的工作方式，滿足了人們在時(shí)間上的需 求，可使病

2、人盡早得到診斷和治療，促使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展出現(xiàn)了大型自動(dòng)化和小型POCT 兩極發(fā)展的趨勢。但是POCT同任何成長中的新生事物一樣，在質(zhì)量控制方面存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，有些POCT的質(zhì)量目前尚難保證 。這些情況有些人稱為POCT的“誤區(qū)”或負(fù)面觀點(diǎn)。分析這些存在問題發(fā)現(xiàn)：影響POCT質(zhì)量的關(guān)鍵問題是儀器、試劑和人（人員 素質(zhì)、培訓(xùn)、管理等）等諸多因素。為了促進(jìn)POCT即時(shí)檢驗(yàn)的健康發(fā)展，本文通過對POCT儀器的個(gè)案分析探討POCT儀器的應(yīng) 用與質(zhì)量控制。    一、 POCT儀器的基本特點(diǎn)和要求 POCT應(yīng)用儀器同POCT術(shù)語一樣目前尚無規(guī)范對應(yīng)的中文名詞

3、，POCT儀器的界定目前也無具體的規(guī)定。根據(jù)POCT的含義， POCT儀器應(yīng)符合下列要素或特性： 1. 儀器小型化，便于攜帶，不強(qiáng)求實(shí)驗(yàn)場地和水電的供應(yīng)，因此該類儀器有人亦稱移動(dòng)數(shù)碼科技。 2. 操作簡單化、一般34步驟即可完成實(shí)驗(yàn)。標(biāo)本通?？芍苯討?yīng)用，無需復(fù)雜的預(yù)處理輔助設(shè)備。非檢驗(yàn) 人員經(jīng)培訓(xùn)后，亦可熟練測試。 3. 報(bào)告即時(shí)化，縮短檢驗(yàn)周期（TAT）是POCT儀器必備的要素和特性。離開了即時(shí)報(bào)告這個(gè)核心也就 無所謂POCT儀器了。一般報(bào)告時(shí)間在320分鐘內(nèi)，可為及時(shí)診療贏得寶貴的時(shí)間正是POCT儀器的亮點(diǎn)。 4. 經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)的質(zhì)量認(rèn)證，國外儀器需經(jīng)FDA、CE等認(rèn)證和專門授權(quán)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量測

4、試。國產(chǎn)儀器經(jīng)國家 食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的認(rèn)證和測試。POCT儀器的測試結(jié)果與大型儀器有可比性規(guī)律。 5. 儀器和配套試劑中應(yīng)配有質(zhì)控品，可監(jiān)控儀器和試劑的工作狀態(tài)，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢測中的問題，有效防止 不準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)出。 6. 儀器檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床價(jià)值和社會(huì)學(xué)意義的評估：在醫(yī)院內(nèi)時(shí)效性要求強(qiáng)，即時(shí)報(bào)告為病人及時(shí)診療，或搶 救病人生命有重要意義的項(xiàng)目。在醫(yī)院外衛(wèi)生保健支持者正在搜尋能減少民眾少去醫(yī)院的方法，而POCT項(xiàng)目的開展有利整體提高民眾 的保健防病措施，是院外管理病人的手段之一，POCT能為提高全民的健康水平發(fā)揮作用，其社會(huì)意義是巨大的。 7. POCT儀器的檢測費(fèi)用應(yīng)符合國情

5、。按美國NCCLS POCT的AST2文件中的要求“開展POCT是方便病人，盡快而又價(jià)廉地得到檢驗(yàn)結(jié)果。離開了這個(gè)目的，無必要做任何POCT ”。目前POCT單個(gè)試驗(yàn)成本高于常規(guī)檢驗(yàn)的問題依然存在，可能成為POCT發(fā)展的瓶頸。研究者和開發(fā)商應(yīng)看到這個(gè)問題，并通過 科技的進(jìn)步逐步降低成本。目前應(yīng)控制在民眾的承受范圍內(nèi)。 8. POCT儀器試劑的應(yīng)用不應(yīng)造成對病人和工作人員的健康損害或?qū)Νh(huán)境污染的不利影響。    二、 從概念到具體POCT儀器的個(gè)案分析 POCT儀器和試劑的科技含量，直接關(guān)系到檢驗(yàn)質(zhì)量。上面已經(jīng)探討了POCT儀器應(yīng)具備的特點(diǎn)和基本概念；讓我

6、們從抽象的概念到 具體選擇POCT儀器的杰出代表在本省占有量最多的NycoCard Reader II儀器作一個(gè)案分析，來全面認(rèn)識評價(jià)POCT儀器。 1、儀器的一般特性 NycoCard Reader II多功能全定量金標(biāo)檢測儀由挪威耐科明公司生產(chǎn)。儀器小巧便攜。測試系統(tǒng)由兩部分組成：儀器本身及試劑板。儀器面板上有數(shù)據(jù)顯 示屏可作操作提示，屏幕下方有三個(gè)操作鍵，憑此三鍵，即可完成項(xiàng)目選擇和測試的全部過程，儀器右上方有一光學(xué)探頭，用于空白定標(biāo) 及標(biāo)本在試劑板內(nèi)的定量檢測。 測試簡單方便：一般3-4個(gè)步驟即可完成快速定量檢測。標(biāo)本采取微量、方便，無需復(fù)雜的預(yù)處理。全定量結(jié)果報(bào)告準(zhǔn)確快捷，35 分鐘

7、完成試驗(yàn)。 功能全、一機(jī)多用，根據(jù)不同要求，選不同的檢測程序和相配套的試劑，可測定CRP、HbA1c、UAlbumin和D-Dim er四個(gè)項(xiàng)目。項(xiàng)目的先進(jìn)性，診斷治療的實(shí)用性，顯示了極好的臨床價(jià)值。 配有質(zhì)控品，可監(jiān)控儀器試劑的穩(wěn)定性。 儀器試劑通過了FDA、CE、SFDA、NGSP、DCCT等權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)證 優(yōu)秀的性能價(jià)格比，在同類儀器中名列前茅。 2、NycoCard Reader II測試項(xiàng)目簡介 CRP測定的特點(diǎn) 特異性單克隆抗體固相免疫雙抗體夾心法原理，稀釋過的標(biāo)本在測試板流過反應(yīng)膜時(shí)，CRP被固定于膜上的特異性單克隆抗體所捕獲， 然后與加入的膠體金抗體綴合物相結(jié)合，未結(jié)合金標(biāo)抗體

8、被洗滌液清除。膜上呈現(xiàn)的紫紅色強(qiáng)度與CRP濃度成正比，5分鐘內(nèi)用儀器定 量檢測。 隨試劑盒配套的定值質(zhì)控品，是經(jīng)CRM470（IFCC/BCR/CAP）校正的參照品。 抗干擾性：由于抗人CRP特異性單克隆抗體的應(yīng)用，血液其他成分無交叉反應(yīng)，特別是對膽紅素、脂類或類風(fēng)濕因子（RF）不產(chǎn)生干 擾?？杀苊庖后w比濁法因脂濁、雜蛋白、RF等多種因素對測試結(jié)果的干擾。 5ul微量標(biāo)本，全血、血清、血漿標(biāo)本通用。超寬量檢測范圍（8-250mg/L）精密度CV<5%。 當(dāng)今CRP“升溫”的原因分析 1930年美國學(xué)者命名CRP已有70多年，近年該試驗(yàn)明顯“升溫”，備受臨床關(guān)注。這是因?yàn)椋?a) 當(dāng)今耐藥

9、菌株的增多在國際國內(nèi)均是個(gè)非常棘手的難題。而造成耐藥細(xì)菌的重要原因之一是，不管細(xì)菌還 是病毒感染，濫用抗生素，而CRP試驗(yàn)可以對細(xì)菌和病毒感染鑒別提供有力的幫助，指導(dǎo)醫(yī)師有針對性的應(yīng)用抗生素，防止耐藥細(xì)菌的 產(chǎn)生有重要作用，此外CRP試驗(yàn)對于抗生素療效評估、疾病活動(dòng)度提示、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測，具有非常好的臨床價(jià)值。 b) 檢測科技含量的提高，從過去的定性檢測，提高到即時(shí)定量檢測報(bào)告模式，具體的數(shù)據(jù)比較對臨床診斷更 具價(jià)值。 c) CRP比WBC和ESR對感染進(jìn)展性疾病的敏感性更高。WBC的局限性正常范圍偏大，某些反應(yīng)性差 的患者，即使存在細(xì)菌感染，WBC亦正常，而CRP可明顯升高。 d) 國外提出

10、了CRP與心血管疾病密切相關(guān)的新觀點(diǎn)，它的危害性甚至超過了血脂的增高，這項(xiàng)對傳統(tǒng)理論 的革命性突破，使人們更重視CRP的檢測。 糖化血紅蛋白（HbA1c）測定的特點(diǎn) 用色譜親和層析法原理測定，通過Reader II測定試劑板反應(yīng)的藍(lán)色（HbA1c）紅色（總Hb）的不同強(qiáng)度，計(jì)算樣品中的HbA1c的百分比。這種百分比報(bào)告方式，不管 是血紅蛋白濃度的高低，百分比例關(guān)系是不會(huì)改變的，而糖化血清蛋白u(yù)mol/L報(bào)告方式可能會(huì)受到非糖尿病疾病所致的血清白蛋白 增高或降低因素的影響。 特異性：標(biāo)本中加入葡萄糖、膽紅素、脂類、果糖胺及異常血紅蛋白，未見干擾。 質(zhì)控品：Axis-shield、POCAS/Lc

11、cal提供（不隨試劑盒） 參考標(biāo)準(zhǔn)：按照美國DCCT和歐洲糖化血紅蛋白參考實(shí)驗(yàn)室所推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 糖化的質(zhì)控和標(biāo)準(zhǔn)化是個(gè)普遍關(guān)注的問題。目前國際上對HbA1c檢測最主要的問 題就是缺乏一個(gè)能被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化方案。特別是由于血紅蛋白有多種變體，而目前沒有給分析對象作出一個(gè)明確的定義。為了結(jié)束這 種狀況，國際標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（IFCC）HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組確定以（ßN（1-脫氧果糖基）血紅蛋白）作為測 定的標(biāo)準(zhǔn)對象。 在沒有建立一個(gè)科學(xué)、合理的參考系統(tǒng)之前，美國臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（AACC）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)分會(huì)和IFCC HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議以美國糖尿病控制和并發(fā)癥調(diào)查試驗(yàn)協(xié)會(huì)（DCC

12、T）研究中所用的方法作為指定的比較方法，目前各國生 產(chǎn)HbA1c測定儀的實(shí)驗(yàn)方法，均應(yīng)參考該指定的比較方法，凡儀器技術(shù)參數(shù)中標(biāo)有“DCCT standardized”說明該儀器已符合DCCT要求。 世界上糖化血紅蛋白最權(quán)威的檢測機(jī)構(gòu)，美國Missouri大學(xué)國家參考實(shí)驗(yàn)室接受各國經(jīng)FDA認(rèn)可儀器的定時(shí)送驗(yàn)，并公布檢驗(yàn) 結(jié)果。在它的網(wǎng)站上可以查到Reader II和其他品牌儀器的檢測結(jié)果。 糖化血紅蛋白(HbA1c)臨床應(yīng)用： ? 糖尿病篩選的輔助診斷指標(biāo)，敏感性高于空腹血糖。不受飲食用藥的影響。 ? 可反映二個(gè)月來糖代謝的總體情況，可從宏觀上了解病情控制 ? 預(yù)測糖尿病患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)性： H

13、bA1c增高對于預(yù)測糖尿病并發(fā)癥，尤其是早期糖尿病腎病和視網(wǎng)膜微血管病變有重要意義。 ? 非糖尿病性高血糖的鑒別診斷： 各種應(yīng)激如心肌梗死和正在輸注葡萄糖的昏迷病人，血糖都可升高，但HbA1c正常，若為糖尿病，HbA1c則升高。兩者對鑒別診 斷和治療有重要價(jià)值。 ? 孕期高血糖的應(yīng)用： 胚胎發(fā)育頭3個(gè)月，孕婦HbA1c水平對胎兒的健康發(fā)育極為重要。 尿微量白蛋白（UAlbumin）測定特點(diǎn) 試驗(yàn)原理：固相免疫法，反應(yīng)板膜表面包被特異性抗微量白蛋白單克隆抗體，原理同CRP測定。 特異性：NycoCard Reader II試劑盒使用專一性抗人白蛋白單克隆抗體，人尿標(biāo)本中的其他成分如葡萄糖（50m

14、mol/L）、肌酐（60mmol/L）、亞 硝酸鹽（10mmol/L）、NaCl（500mmol/L）、酮體（2.4g/L）、IgA（0.5g/L）、IgG（0.5 g/L）、血紅蛋白（0.05g/L）、肌紅蛋白（0.5 g/L）、ß微球蛋白（250mg/L）、膽紅素（50 mg/L）以及尿素（20 g/L）等，均不會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)。PH值對本試驗(yàn)無干擾。 標(biāo)準(zhǔn)化：NycoCard UAlbumin檢測系統(tǒng)是根據(jù)國際尿液標(biāo)準(zhǔn)CRM470（IPCC/BCR/CAP參照品）進(jìn)行定標(biāo)。 測量范圍：NycoCard UAlbumin測量范圍是5-200 mg/L。 精密度：NycoCard U

15、Albumin試劑盒的測量的變異系數(shù)（CV）為58。 Reader II儀器 的HbA1c、UAlbumin二個(gè)項(xiàng)目中標(biāo)為國家衛(wèi)生部“糖尿病綜合防治研究”項(xiàng)目指定產(chǎn)品。 尿微量白蛋白（UAlbumin）臨床應(yīng)用： 正常值：尿微量白蛋白（UAlbumin）<30mg/L（24h最高量） 1) 高血壓伴UAlbumin升高，可以作為了解腎臟損傷的程度和預(yù)報(bào)指標(biāo)。提示醫(yī)師采取有效的降壓 措施，以減緩和中斷微小血管的損傷。 2) UAlbumin是血管病變的敏感指標(biāo)，比眼底檢查更敏感。 3) 對糖尿病的應(yīng)用價(jià)值： 可以預(yù)測糖尿病腎病的發(fā)展及早期診斷。 糖尿病腎病最早的臨床信號是尿白蛋白的排泄率持

16、續(xù)增加，出現(xiàn)微量蛋白尿。 ? UAlbumin<20 mg/L為正常白蛋白尿期 ? UAlbumin排泄率20-200 mg/L為微量白蛋白尿期，尿蛋白定量陰性，臨床可診斷為早期糖尿病腎病。此時(shí)病變處在可逆階段，經(jīng)血糖控制并用適當(dāng)藥物，可減 緩或中斷發(fā)展成糖尿病腎病的可能性，并可使UAlbumin恢復(fù)正常。 ? UAlbumin>200 mg/L，常規(guī)尿蛋白定量>0.5克/24h，診斷為糖尿病腎病， 腎功能損害進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)期。 ? UAlbumin是糖尿病微血管合并癥的敏感指標(biāo)，有視網(wǎng)膜病變者的UAlbum in>30 mg/L，排泄率與病變嚴(yán)重程度相關(guān)。 D二聚體測定

17、的特點(diǎn) 1) 方法學(xué)原理：單克隆抗體免疫滲濾金標(biāo)法，叢玉隆教授今日臨床檢驗(yàn)學(xué)書推薦了該方法（P155） 。 2) 特異性：采用針對DDimer結(jié)構(gòu)的抗原決定簇單克隆抗體。只對纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體有專 一性，血漿其他成份如纖維蛋白元，纖維蛋白單體等不會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)。 3) 每個(gè)試劑盒提供質(zhì)控品。 4) 抗干擾性強(qiáng)，高值膽紅素及血紅蛋白的存在不影響測定；但是血漿標(biāo)本中含有血細(xì)胞或血小板可干擾結(jié)果 ；因此按規(guī)定離心去除。 D二聚體臨床應(yīng)用： 正常人D-二聚體<0.3mg/L。D-二聚體增高，提示體內(nèi)存在各種血栓性疾病，同時(shí)也反應(yīng)了體內(nèi)纖溶活性的增強(qiáng)。臨床 上常用于診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（D

18、IC）、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、心梗、腦梗等。 該指標(biāo)既可用于對血栓性疾病的診斷，又可作為溶栓藥物治療劑量的監(jiān)控和療效觀察的指標(biāo)。 Nycocard Reader多功能全定量金標(biāo)定儀，正在升級拓展之中，新一代Afinion儀器在原有測定四個(gè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上又增加了高敏CR P（HsCRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿微肌酐比值（ACR）、PT等；方法更為簡單快速；結(jié)果準(zhǔn)確穩(wěn)定。 POCT即時(shí)檢驗(yàn)儀器的應(yīng)用與質(zhì)量控制(下) 上海解放軍85醫(yī)院 薛漢陽 主任技師    三、POCT儀器應(yīng)用和質(zhì)量控制的幾點(diǎn)建議 POCT儀器的應(yīng)用和檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量保證是一個(gè)非

19、常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它既是個(gè)技術(shù)問題又涉及到組織管理，本人認(rèn)為應(yīng)做好下列幾個(gè) 方面： 1. 儀器的選擇應(yīng)挑選功能先進(jìn)，符合POCT儀器的幾大要素，按NCCLS A ST2-A關(guān)于POCT的文件中強(qiáng)調(diào)：選購前先收集相關(guān)信息。從儀器的性能、價(jià)格、培訓(xùn)、維修、廠商的執(zhí)照等各方面考 2. 加強(qiáng)POCT的組織管理 目前各省市臨檢中心對傳統(tǒng)檢驗(yàn)的臨檢、生化、免疫、細(xì)菌都進(jìn)行了全方位的質(zhì)量管理，包括室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，以及各種質(zhì)控考核制 度的建立，有力地保證了傳統(tǒng)檢驗(yàn)的質(zhì)量。而POCT即時(shí)檢驗(yàn)的組織管理一般尚未健全，作為政府的行政監(jiān)管部門對該領(lǐng)域考核管理有 待加強(qiáng)。檢驗(yàn)科的POCT因有傳統(tǒng)檢驗(yàn)管理的基礎(chǔ)，檢驗(yàn)

20、結(jié)果可經(jīng)常和大儀器相比，相對比較好。而由臨床醫(yī)生和護(hù)士操作的臨床PO CT，由于缺乏檢驗(yàn)背景，操作不夠熟練，存在的問題相對較多。由此看來POCT組織管理是提高質(zhì)量的首要措施。 3. 建立有效的質(zhì)控措施和提高儀器試劑科技含量是質(zhì)量保證的重要措施。POCT質(zhì)量控制的特殊性與傳統(tǒng) 的生化大型儀器測定法不同。POCT所用的試劑板、條、塊、每個(gè)檢測單位都是自成體系。大型生化儀所用的液體試劑，在標(biāo)準(zhǔn)品和曲 線校正后，系統(tǒng)的誤差心中有數(shù)。而POCT所用的每塊試劑板，受保管條件等多種因素的影響，在每塊之間可能有誤差，因而試劑板的 要求比液體試劑要求更高。 質(zhì)量控制對于不同的對象應(yīng)有所區(qū)別。醫(yī)院POCT應(yīng)用者應(yīng)

21、參考傳統(tǒng)檢驗(yàn)的模式，建立質(zhì)量控制程序，接受臨檢中心室內(nèi)質(zhì)控的監(jiān)督和 室間質(zhì)控、盲點(diǎn)現(xiàn)場檢測的考核，質(zhì)量控制應(yīng)主要由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)。 據(jù)了解國內(nèi)用于室間質(zhì)控的全血標(biāo)本，為了延長保存期，對紅細(xì)胞都作了醛化處理，使細(xì)胞膜變硬，這些標(biāo)本大都不適于應(yīng)用全血標(biāo)本P OCT儀器測定。如對這些儀器進(jìn)行室間質(zhì)控或現(xiàn)場調(diào)查，必須用新鮮血標(biāo)本。 如POCT儀器試劑應(yīng)用的終端客戶是病人，其質(zhì)量管理的難度更大。這些使用者大都沒有醫(yī)學(xué)背景，而且年齡偏大者居多。這方面工作 面廣、量多、質(zhì)量控制只能由儀器和試劑供應(yīng)商來完成。在購買儀器時(shí)作一次全面的培訓(xùn)，明確可能遇到的問題及解決的辦法。儀器的日 常維護(hù)和校驗(yàn)應(yīng)通過使用者在試劑消耗品供應(yīng)點(diǎn)校驗(yàn)儀器，供應(yīng)商應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任服務(wù)意識，確保儀器始終處于良好狀態(tài)。 其次作為國家SFDA，應(yīng)提高以病人為終端客戶的POCT儀器的準(zhǔn)入門檻。以微型血糖儀為例，有些儀器對血液用量很敏感，過多過 少均會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，而老年人對血滴的大小不容易掌握，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的異常波動(dòng)，而新型的血糖儀血量是否足夠可由顏色指示，可保 證結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，對操作繁瑣，易影響結(jié)果的POCT儀器不宜應(yīng)用于終端客戶為病人者。 4. 雖然POCT試驗(yàn)可允許非檢驗(yàn)人員操作，但是培訓(xùn)的