2021年患者授權(quán)委托書樣本.doc

1、2021年患者授權(quán)委托書樣本委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。以下是WTT搜索整理的20_年患者授權(quán)委托書樣本，我們來看看。20_年患者授權(quán)委托書樣本一患者姓名 性別_年齡 科別 病案號(hào)本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡有效證件號(hào)碼（身份證）：受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件（身份證）號(hào)碼：與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近-親屬 同事 朋友受托人權(quán)限

2、為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)； 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； 患者其他家屬拒

3、絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_。患者簽字：簽字時(shí)間： _年_月_日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字：簽字時(shí)間： _年_月_日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。20_年患者授權(quán)委托書樣本二茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。委托人姓名： 性別： 年齡：工作單位： 職業(yè)： 住址：身份證明文件及號(hào)碼：代理人姓名： 性別： 年齡：工作單位： 職業(yè)： 住址：身份證明文件及號(hào)碼：委托人簽名_：