1364785808_導管相關性血流感染

1、Company LOGO1導管相關血流感染導管相關血流感染2主要內容主要內容 Contents1. 導管相關血流感染概述導管相關血流感染概述 2. 導管相關血流感染診斷導管相關血流感染診斷3. 導管相關血流感染防治導管相關血流感染防治3導管相關血流感染狀況導管相關血流感染狀況v在美國：在美國：v CRBSI是醫(yī)院內最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.530/1000中心導管天）中心導管天） ；v估計有估計有10萬萬40萬例導管相關性血流感染萬例導管相關性血流感染v一項薈萃分析結果顯示一項薈萃分析結果顯示： 2573例CR

2、BSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%； 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；4CRBSI的后果的后果vCRBSI后果導致：后果導致： 住院天數增加;724天 死亡率增加：增加34倍 增加治療費用：大約$40000/生還者v顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加醫(yī)院支出；v顯著增加住院時間；顯著增加住院時間；v顯著增加患者病死率；顯著增加患者病死率；5我國我國CRBSI的監(jiān)測情況的監(jiān)測情況CA-BSI：導管相關血流感染；：導管相關血流感染；CA-UTI：導管相關

3、尿路感染；：導管相關尿路感染；VAP：呼吸機相關肺炎：呼吸機相關肺炎我國某地區(qū)公布我國某地區(qū)公布20062007導管相關感染率變遷導管相關感染率變遷6我國我國CRBSI的監(jiān)測情況的監(jiān)測情況v我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的510倍!v但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！v說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！7導管相關血流感染（導管相關血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection8血管內導管類型簡介血管內導管類型簡介 導管類型導管類型 穿刺部位穿刺部位 導管導管長度長度 備備 注注 外周靜脈導管外周靜脈導管 通常在前

4、臂和手部靜脈通常在前臂和手部靜脈 3 inches 長期留置可引起靜脈炎，很長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染少引起血流感染 外周動脈導管外周動脈導管 通常做橈動脈穿刺，也可穿通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈刺股、腋、肱、脛后動脈 3 inches發(fā)生感染危險的小，很少引發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染起血流感染 Midline catheters 從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜頭靜脈，導管不進入中心靜脈脈 38 inches 某些材質的導管可引起假過某些材質的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危敏性反應。引起靜脈炎的危險比外

5、周靜脈導管小險比外周靜脈導管小 非隧道式中心非隧道式中心靜脈導管靜脈導管 經皮穿刺進入中心靜脈（鎖經皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈骨下、頸內、股靜脈) 8cm大多數大多數CRBSI與此類導管相與此類導管相關關 ，占全部，占全部CRBI的的90%肺動脈導管肺動脈導管 Teflon導絲引導經中心靜導絲引導經中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）插入插入 30cm通常使用肝素封管，血流感通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與染發(fā)生率與CVCs相似，經相似，經鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低率低 9血管內導管類型簡介血管內導管類型簡介 導管類型導管類型 穿

6、刺部位穿刺部位 導管導管長度長度 備備 注注 經外周中心靜脈經外周中心靜脈導管（導管（PICC) 經貴要、頭、肱靜脈插入，經貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈導管進入上腔靜脈 20cm 非隧道式中心靜脈導管中，非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低感染發(fā)生率較低 隧道式中心靜脈隧道式中心靜脈導管導管 植入植入鎖骨下、頸內、股靜脈，鎖骨下、頸內、股靜脈，手術植入長期靜脈化療，血手術植入長期靜脈化療，血液透析液透析 8cm 導管的袖套可阻止細菌的移導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低管相比，感染發(fā)生率低 完全植入式導管完全植入式導管 皮下

7、埋植，使用時用針穿刺，皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內靜脈植入鎖骨下、頸內靜脈 8cm CRBSI發(fā)生率最低，患者自發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術拔除導管時需手術 臍帶血管導管臍帶血管導管 插入臍動脈或者臍靜脈插入臍動脈或者臍靜脈 6cm 動靜脈插管感染率相似動靜脈插管感染率相似 10導管分類導管分類v按插入血管分類：按插入血管分類：外周靜脈導管外周靜脈導管 中心靜脈導管中心靜脈導管 動脈導管動脈導管v按導管留置時間分類：按導管留置時間分類：臨時、短期（臨時、短期（頸頸鎖下）；鎖下）；8 靜脈導管的材質（某些材料所制導管的表面光滑度

8、差，靜脈導管的材質（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導管患者單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管發(fā)生率明顯低于雙腔導管12CRBSI的感染因素的感染因素非隧道式非隧道式CVC引起引起CRBSI的感染因素：的感染因素： 皮膚引起的管腔外細菌的定植； 導管尖端引起的血流種植； 連通器或CVC管腔內定植；隧道式隧道式CVC或植入導管引起或植入導管引起CRBSI的感染因素：的感染因素：連通器或CVC管

9、腔內感染13CRBSI的發(fā)病機制的發(fā)病機制v穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管v導管接口部污染v經血行污染導管端口v輸液污染v導管材料v感染菌內在特性v細菌生物膜biofilm14CRBSI的發(fā)病機制的發(fā)病機制v電子顯微鏡研究表明：電子顯微鏡研究表明：v即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內形成生物被膜。v導管放置10天內局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；v導管放置10天以上者則常由醫(yī)務人員的手污染導管接頭，沿導管內壁擴散，引起腔內定植及CRBSI；15CRBSI的病原學的病原學v常見的病原微生物有：常見的病

10、原微生物有：v凝固酶陰性葡萄球菌；v革蘭陰性厭氧桿菌；v白色念珠菌16CRBSI的常見致病菌的常見致病菌致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999 （%）革蘭陽性菌革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌假絲酵母菌8817v凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。18v導管相關性感染分類導管相關性感染分類v局灶性（外部）局灶性（外部）感染：

11、蜂窩組織炎、膿腫、化感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染膿性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染v血流血流感染：菌血癥、心內膜炎感染：菌血癥、心內膜炎19v血流感染分類血流感染分類 Iv原發(fā)性原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或導管直接引：由動脈或靜脈放置器械或導管直接引起的血流感染起的血流感染v繼發(fā)性繼發(fā)性：體內已有明確的感染記錄，然后才出：體內已有明確的感染記錄，然后才出現有相同致病菌的血流感染現有相同致病菌的血流感染20v血流感染分類血流感染分類 IIv輸入液體相關性輸入液體相關性血流感染：輸入被污染的液體血流感染：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經皮靜脈穿刺血

12、引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他來源，可確診。培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他來源，可確診。 原因原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌）液體本身（例：洋蔥假單孢菌） 操作污染（制造、運輸、使用）操作污染（制造、運輸、使用）v導管相關性導管相關性血流感染：血流感染：21常見導管相關感染的定義常見導管相關感染的定義v導管定植：導管定植： 插管部位無感染征象而遠端導管 半定量培養(yǎng)15cfu/導管片段； 或定量培養(yǎng)102cfu/導管片段； 靜脈炎：靜脈炎：導管周圍沿血管走行方向出現紅、 腫、熱、痛等癥狀； 導管片段一般為導管遠端導管片段一般為導管遠端5cm!22常見導管相關

13、感染的定義常見導管相關感染的定義v外部感染外部感染v 臨床定義：臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍 在2cm內，與其它感染的癥狀或體 征或許有關，如發(fā)熱、插管部位出 現膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；v 微生物學定義：微生物學定義：插管部位分泌物發(fā)現微生物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 23常見導管相關感染的定義常見導管相關感染的定義v隧道感染：隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現壓痛、硬 節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 裝置感染：裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/ 或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或 表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽 性；24常

14、見導管相關感染的定義常見導管相關感染的定義v血流感染：血流感染：v輸液相關：輸液相關：輸注液體和靜脈采血同時培養(yǎng)發(fā)現 相同細菌而無其它部位感染證據。v導管相關：導管相關： 1. 外部感染伴血培養(yǎng)陽性； 2. 隧道感染伴血培養(yǎng)陽性； 3. 裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；25常見導管相關感染的定義常見導管相關感染的定義v導管相關：導管相關：v 4. 靜脈插管患者出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導致血流感染原因者明確導致血流感染原因者，并應滿足以下條件之一并應滿足以下條件之一：v 半定量培養(yǎng)15cfu/導管片段或定

15、量培養(yǎng)103cfu/導管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結果一致； v CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細菌濃度比例5倍，且CVCs采血標本陽性報警時間比外周標本早2小時以上；v 導管的血流感染率導管的血流感染率 應以每1000導管放置天數的感染例次數來計算；26院內導管相關性血流感染的臨床表現院內導管相關性血流感染的臨床表現v 非特征性敗血癥的癥狀和體征：非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯亂、癲癇發(fā)作等。v 導管相關血流感染的線索導管相關血流感染的線索: 插管部位局部炎癥 菌血癥無其他來源和其他危險因素 插管動脈的遠端有血栓

16、白念性心內膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng) 抗生素應用前提下出現敗血癥 拔除導管后發(fā)熱癥狀消失 出現因輸液而致院內感染爆發(fā)27CRBSI的診斷的診斷vCRBSI診斷目前尚沒有金標準！診斷目前尚沒有金標準！v臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；v配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；最簡單方法；v拔管后抗菌藥物治療在拔管后抗菌藥物治療在24h內有效則提示內有效則提示CRBSI；28關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念v正確采集血培養(yǎng)標本的關鍵點正確采集血培養(yǎng)標本的關鍵點: 采血時間采血時間 采血次數采血次數 接種

17、血液數量接種血液數量 使用含樹脂培養(yǎng)瓶使用含樹脂培養(yǎng)瓶2903060Time (min)Temp體溫體溫Chills寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)Blood Cultures血培養(yǎng)血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平菌血癥的水平關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念30關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念v采血時間： A.發(fā)熱開始時 B.寒戰(zhàn)開始時 C.發(fā)熱最高峰時 D.寒戰(zhàn)結束時 E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前 31關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念v需要采集多少份血培養(yǎng)？需要采集多少份血培養(yǎng)？v每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；v1“份”是指一次靜脈穿刺；v絕不能絕不能只采集只

18、采集1份血培養(yǎng)（份血培養(yǎng)（CLSI強調了此觀點）強調了此觀點）v每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在1530分鐘內可清除；32關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內，不需要重復采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應同時進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應有直接涂片報告。33Effect of Volume血液量的影響血液量的影響血液的毫升量血液的毫升量34關于血培養(yǎng)的正確觀念關于血培養(yǎng)的正確觀念v 應采集患者多少血液

19、？應采集患者多少血液？1. 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度最佳靈敏度的唯一唯一最重要的因素；2. 對于大多數2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液；35已接受抗菌藥物治療的患者已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶，使用含樹脂培養(yǎng)瓶是否有助于提高檢出率是否有助于提高檢出率；v對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（提高18%）v對于已治療的患者，這種差異是最顯著的太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療（培養(yǎng)陽性提高35%）v因此，最佳經驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！36

20、樹脂包含有非離子樹脂和陽離子交換樹脂，能患者在（預）治療過程中，可能存在的中和各種抗菌藥物和其它可能的抑制細菌生長的物質。有助于溶解血細胞，以便釋放被吞噬的細菌，使其更為快速生長為細菌生長提供生長中心（growth-centres），以提高生長速度，提高檢出率（高達40%多）。革蘭氏染色鏡檢不受干擾37懷疑導管相關血流感染時培養(yǎng)留取懷疑導管相關血流感染時培養(yǎng)留取v不易拔管時推薦不易拔管時推薦：v血標本采集： 從置管中采集1份 從周圍靜脈取血12份v僅懷疑CRBSI時進行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導管的細菌學培養(yǎng)。38懷疑導管相關血流感染時培養(yǎng)留取懷疑導管相關血流感染時培養(yǎng)留取v需拔管時推薦需拔管時推薦：

21、v 導管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)方法v 從周圍靜脈取血12份39導管相關血流感染的培養(yǎng)方法導管相關血流感染的培養(yǎng)方法v導管的半定量導管的半定量(滾動平板法滾動平板法):v用于檢測導管外表面細菌 (插管10d)v 方法 ： 遠端導管段浸肉湯培基中 震蕩沖洗或超聲作用 培養(yǎng)1824h 數菌落v 結果判斷：1000CFU/導管段v 應用：導管可拔除的情況 如短期插管41導管相關血流感染的培養(yǎng)方法導管相關血流感染的培養(yǎng)方法v 成對血培養(yǎng)：成對血培養(yǎng)：v 方法：同時取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導管的靜脈血，另一份經皮穿刺的周圍血。v 結果評價：1) 持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現的時間，當導 管出現陽

22、性血培養(yǎng)的時間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時以上，即確定差異時間培養(yǎng)陽性2) 自導管的血培養(yǎng)菌落計數比周圍血高510倍預示導管相關性血流感染42方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題v 導管相關性血流感染導管相關性血流感染CRBSI -1u 短期外周導管短期外周導管v 用靜脈采血法采集用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導管用套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導管用Maki半定量培養(yǎng)法對導管片斷進行培養(yǎng)（這種導管通常是由于導半定量培養(yǎng)法對導管片斷進行培養(yǎng)（這種導管通常是由于導管表面的定植菌導致的感染）管表面的定植菌導致的感染）v 結果解釋：結果解釋：v 如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結果是陽性

23、，并且導管片斷的如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結果是陽性，并且導管片斷的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數15）并且為同一種菌：提示）并且為同一種菌：提示為為CRBSI。v 如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導管片斷的培養(yǎng)是陰如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診斷性提示：不能診斷CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據，則可提示為缺乏任何其它部位感染的證據，則可提示為CRBSI。v 如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導管片斷培養(yǎng)是陽性，不管菌落如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導管片斷培養(yǎng)是

24、陽性，不管菌落計數的結果如何：提示為導管定植菌，而非計數的結果如何：提示為導管定植菌，而非CRBSI。v 如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是是CRBSI。 43方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題v導管相關性血流感染導管相關性血流感染CRBSI -2v對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港(Venous Access Ports, VAP) 推薦的培養(yǎng)方法推薦的培養(yǎng)方法v對懷疑有對懷疑有CRBSI的患者至少作的患者至少作2套血培養(yǎng)，經外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此套血培養(yǎng)，

25、經外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此作出標記。另外一套可以從導管中心或作出標記。另外一套可以從導管中心或VAP隔膜無菌手續(xù)采血，采血時間應該和外隔膜無菌手續(xù)采血，采血時間應該和外周靜脈采血的時間接近，并如此作出標記。周靜脈采血的時間接近，并如此作出標記。v培養(yǎng)結果解釋（方法培養(yǎng)結果解釋（方法 1更適應于希望保留導管的病人，而不適于要拔管的病人更適應于希望保留導管的病人，而不適于要拔管的病人）：）：v如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據細菌鑒定和藥敏譜確認）：若沒有任如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據細菌鑒定和藥敏譜確認）：若沒有任何其它部位感染的證據，提示何其它部位感染的證據，提示CRBSI。

26、v如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導管采血的這套血培養(yǎng)報陽時間比另如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導管采血的這套血培養(yǎng)報陽時間比另一套早一套早120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據，建議為分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據，建議為CRBSI（如果確（如果確定陽性的時間比另一套早定陽性的時間比另一套早 120分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經鑒定及分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經鑒定及藥敏譜也相同，藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）仍然是可能的）v如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導管采血的這一套血培養(yǎng)菌量如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml

27、至少至少是外周血采血的血培養(yǎng)的是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據，提示為倍：若沒有任何其它部位感染的證據，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。v如果只有從導管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為如果只有從導管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導管的，提示可能是導管的定植菌或者是采血過程中污染所致。定植菌或者是采血過程中污染所致。v如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部

28、位感染的證據，提示念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據，提示CRBSI。實驗室要報告。實驗室要報告CRBSI要要求導管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據求導管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據情況下再次導管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結果，而且是同一株菌。情況下再次導管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結果，而且是同一株菌。v如果兩套都是陰性：如果兩套都是陰性： CRBSI的可能性不大。的可能性不大。44方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題v 導管相關性血流感染導管相關性血流感染CRBSI -3v 培養(yǎng)結果的解釋（方法培養(yǎng)結果的解

29、釋（方法2更合適決定要拔出可疑的導管情況）：更合適決定要拔出可疑的導管情況）：v 或者或者v 獨立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采獨立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)。份血培養(yǎng)。v 拔掉可疑的導管，無菌手續(xù)剪拔掉可疑的導管，無菌手續(xù)剪5cm長的導管片斷，并送到實驗室進行長的導管片斷，并送到實驗室進行Makis半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲處理后的定量培養(yǎng)的半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲處理后的定量培養(yǎng)的方法。方法。v 如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)及導管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)及導管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是和藥敏譜鑒

30、定為同一種菌：提示可能是CRBSI。v 如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據，提示可能為的證據，提示可能為CRBSI。實驗室要報告。實驗室要報告CRBSI則需要再一次從外周則需要再一次從外周血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據。血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據。v 如果兩套血培養(yǎng)都是陰性，但導管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導如果

31、兩套血培養(yǎng)都是陰性，但導管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導管上的定植菌，不支持管上的定植菌，不支持CRBSI。v 如果所有的血培養(yǎng)和導管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是如果所有的血培養(yǎng)和導管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。45 CRBSI的預防的預防v 美國推行預防美國推行預防CRBSI的套餐行動的套餐行動 1. 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 2. 大手術鋪巾大手術鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評估插管必要性每天評估插管必要性46CRBSI的預防的預防v選擇適當的導管選擇適當的導管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定植導管；如無特殊

32、需要選擇中心靜脈如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管。單腔導管。 v選擇適當的插管部位選擇適當的插管部位優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；v嚴格的無菌操作插管嚴格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%2%葡萄糖酸洗必泰葡萄糖酸洗必泰較較75%75%乙醇和聚維碘酮預防乙醇和聚維碘酮預防CR-BSICR-BSI更佳更佳）；47CRBSI的預防的預防v PICCPICC 需長期留管者可用經外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；v 護理護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。v 教育培訓教育培訓 以教育技

33、能為基礎的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；v 導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因48改善改善CVC操作環(huán)境操作環(huán)境v在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈韻在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈韻治療室或換藥室進行操作，如在病室進行操作，治療室或換藥室進行操作，如在病室進行操作，應勸其家屬及無關人員離開病室。應勸其家屬及無關人員離開病室。v操作者在施行操作前徹底洗手操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂包括前臂)，戴，戴一次性口罩、帽子；一次性口罩、帽子；v局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于范圍直徑不小于15cm

34、，消毒，消毒30s后方可進針后方可進針穿刺；擴大消毒洞巾面積至穿刺；擴大消毒洞巾面積至60 cm50 cm。49輸液裝置與藥液輸液裝置與藥液v輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時，小時，當輸注促進微生物生長的液體如脂類當輸注促進微生物生長的液體如脂類 和血制品，則和血制品，則應縮短更換時間，不超過應縮短更換時間，不超過24小時更換。小時更換。v接口（包括三通閥）：應保持清潔，有血污時應采接口（包括三通閥）：應保持清潔，有血污時應采用無菌技術手段予以清除，三通閥不使用時應封閉。用無菌技術手段予以清除，三通閥不使用時應封閉。v輸注藥液：原則應做到現配

35、現用，靜脈用藥物的混輸注藥液：原則應做到現配現用，靜脈用藥物的混合配制工作實施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪合配制工作實施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等促進微生物生長的液體應在乳劑）等促進微生物生長的液體應在24小時內輸完，小時內輸完，血液和血液制品必須在血液和血液制品必須在4小時內輸注完畢，使用多腔小時內輸注完畢，使用多腔導管輸注靜脈營養(yǎng)時，固定一個專門的腔道用于給導管輸注靜脈營養(yǎng)時，固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。予靜脈營養(yǎng)。v靜脈給藥如果出現肉眼渾濁、漏液、破裂、出現沉靜脈給藥如果出現肉眼渾濁、漏液、破裂、出現沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。淀、超過有效日期等情況，不可使

36、用。50v 密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢。密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢。v 持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20 ml快速沖管?？焖贈_管。v 夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。v 如果發(fā)生管內凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防如果發(fā)生管內凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內血栓溶解。使管內血栓溶解。預防導管堵塞預防導管堵塞51敷料的選擇敷料的選擇v穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無

37、菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質量透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質量)。v出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。v覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產貼膜每天更換一次；若為專用貼膜，國產貼膜每天更換一次；3M貼膜一般每周更換敷料貼膜一般每周更換敷料2次。次。v敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。更換。52沖洗液、抗凝劑的應用沖洗液、抗凝劑的應用作用：作用： 預防血栓形

38、成； 降低感染（CVC和肺動脈導管）；種類：種類： 肝素； 其他抗凝劑； （非分段肝素、低分子量肝素、華法令）53抗菌素或消毒劑包被導管抗菌素或消毒劑包被導管 第二代導管第二代導管 利福平-小諾環(huán)素包被導管 氯西?。ㄏ幢仉模?磺胺嘧啶銀導管 預防CRBSI 90%54第二代血管導管的臨床應用第二代血管導管的臨床應用v洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯合包被導管洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯合包被導管 外表面，短期應用能降低細菌的黏附 長程放置時(平均20d)不能提供保護 新型內外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽 55第二代血管導管的臨床應用第二代血管導管的臨床應用v二甲胺四環(huán)素和

39、利福平聯合包被導管：二甲胺四環(huán)素和利福平聯合包被導管：v短程放置(平均6d)具有更強的保護作用； 患者血清中沒有檢測到二甲胺四環(huán)素和利福平；v氯芐烷銨包被導管：氯芐烷銨包被導管： 短程放置明顯降低導管的細菌定植率； 無減少導管相關血流感染的報道； 肝素結合到導管表面，在工藝中使用； 氯芐烷銨表面活性劑 ； 56第二代血管導管的臨床應用第二代血管導管的臨床應用v附銀螯合膠元反襯附銀螯合膠元反襯(silver-(silver-chelatedchelated collagen cuff)collagen cuff)的導管的導管 ： 有銀分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的機械屏障； 共同

40、防止細菌沿插入導管的外表面遷移 ；57第二代血管導管的臨床應用第二代血管導管的臨床應用第二代血管導管仍有爭議：第二代血管導管仍有爭議：v放置導管10天，可選用短期CVC導管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導管 ；v在在ICUICU和中性粒細胞減少癥的患者，以及急診放和中性粒細胞減少癥的患者，以及急診放置導管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯置導管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯合包被導管是值得的合包被導管是值得的 。58CRBSI的治療的治療v一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；v對于某些需要長期或永久留置導管的病人某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用24ml抗菌素封管；v抗菌藥物的使用在無病原學證據時可經驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；59營救導管和拔管營救導管和拔管拔除導管的指征：拔除導管的指征： 通道口化膿； 有心內膜炎等嚴重并發(fā)征； 真菌感染； 導管拯救效果不明顯或惡化；重新插管