中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》考點(diǎn)縱覽：支氣管哮喘

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)縱覽：支氣管哮喘一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為特征。（一）病因和發(fā)病機(jī)制1. 病因受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響，環(huán)境因素中主要包括各種特異和非特異性吸入物;感染、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。2. 發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)（問(wèn)：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點(diǎn)。）1. 癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽為惟一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。（什么是重癥哮喘，很重要名詞

2、解釋?zhuān)?. 體檢胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。（問(wèn)：為什么會(huì)有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?）3. 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(1) 血液檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，并發(fā)感染時(shí)WBC總數(shù)升高。(2) 痰液檢查涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見(jiàn)尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠，有助于抗菌素的選擇。(3) 呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，緩解期可逐漸恢復(fù)。(有哪些呼吸功能檢查指標(biāo);臨床意義如何?)(4) 動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2降低，

3、PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。(5) 胸部X線(xiàn)檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài);在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。(6) 特異性變應(yīng)原補(bǔ)體檢測(cè)試驗(yàn)：(7) 皮膚敏感試驗(yàn)，用可疑過(guò)敏原皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。(三)診斷(1) 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。(2) 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散

4、在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3) 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。(4) 癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;20%。(5) 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。(6) 四）鑒別診斷1. 心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情允許可作胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。可先注射氨茶堿緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。2. 喘息型慢性支氣管炎多

5、見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。3. 支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類(lèi)癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線(xiàn)攝片、4. 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)多有致病原接觸史，致病原因?yàn)榧纳x(chóng)，花粉職業(yè)粉塵等。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。（五）并發(fā)癥發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病。(六)治療

6、1. 脫離變應(yīng)原，消除病因。2. 藥物治療(1)支氣管舒張藥32腎上腺素受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。多用吸入法，注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。茶堿類(lèi)，抗炎，穩(wěn)定抑制肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，拮抗支氣管痙攣。常用劑量每日一般不超0.75g為宜?？鼓憠A藥，常用阿托品，東葭著堿，654-2和異丙托澳鏤。(2)抗炎藥糖皮質(zhì)激素，可分為吸入、口服和靜脈用藥。色甘酸鈉，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，降低AHR。(3) 其他藥物白三烯調(diào)節(jié)劑。3. 急性發(fā)作期的治療(1)輕度吸入短效82受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等，效果不佳時(shí)可加用口服3長(zhǎng)

7、效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效3受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效3受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。(2)中度規(guī)則吸入3受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑。(3)重度至危重度持續(xù)霧化吸入B受體激動(dòng)劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。4. 哮喘非急性發(fā)作期的治療主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。(1)間歇至輕度根據(jù)個(gè)體差異吸入6受體激動(dòng)劑或口服3受體激動(dòng)劑以控制癥狀。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。(2)中度按需吸入6受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)改用口服控釋片，口服小劑量控釋氨茶堿外，可加用白三烯拮抗劑，此外可加用抗膽堿藥。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(