靜脈留置針輸液法

1、第16章 靜脈輸液和輸血法第一節(jié) 靜脈輸液技術(shù)（靜脈留置針的使用）靜脈留置針作為頭皮鋼針的換代產(chǎn)品，其應(yīng)用是目前靜脈輸液發(fā)展的必然趨勢(shì)。留置針的外套管（導(dǎo)管）使用光滑柔軟的聚氨酯（Vialon萬瓏）或硅膠材質(zhì)，生物相容性高，在血管內(nèi)呈漂浮狀態(tài)，對(duì)血管壁刺激性小，不易發(fā)生血栓性靜脈炎，且輸液時(shí)肢體活動(dòng)不受明顯影響，可減少液體外滲和靜脈穿刺次數(shù)。由于持續(xù)保留靜脈通道的通暢，非常有利于搶救和治療，使靜脈輸液更加方便，減輕了護(hù)士的工作量。因此，臨床廣泛用于輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的病人以及老人、兒童、躁動(dòng)不安的病人、輸全血或血液制品的病人，需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本等病人。案例11-5病人，男

2、性，60歲，退休工人，今晨起床后發(fā)現(xiàn)口齒不清、左上肢麻木，即刻來院門診，經(jīng)頭顱MRI檢查，診斷：右基底節(jié)腦血栓形成，收住神經(jīng)內(nèi)科。既往未發(fā)現(xiàn)高血壓病史。查體：T36，P82次分，R20次分，BP14696mmHg，意識(shí)清，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。入院后第二天，病人主訴劇烈頭痛，嘔吐一次呈噴射狀，查：視神經(jīng)盤水腫。醫(yī)囑：20%甘露醇125ml iv gtt.bid。問題：1.該病人應(yīng)選擇何種針頭輸液為宜？操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)有哪些？ 2.留置期間的健康宣教內(nèi)容有哪些？3.若護(hù)理不當(dāng)，最易發(fā)生的并發(fā)癥有哪些？為什么？如何預(yù)防和處理？一、靜脈留置針概述（一）靜脈留置針的結(jié)構(gòu) 靜脈留置針又稱靜脈套管

3、針，有密閉式和開放式兩種類型。其基本結(jié)構(gòu)為金屬的不銹鋼針芯、軟的外套管及塑料針座3部分。密閉式留置針尚有延長(zhǎng)管、肝素帽、針翼等結(jié)構(gòu)（圖11-45）。穿刺時(shí)利用銳利的針芯將外套管一起刺入血管中，并將外套管完全送入血管后，撤出針芯，僅將柔軟的外套管留在血管中進(jìn)行輸液。某些靜脈留置針也可用于動(dòng)脈置管。（二）靜脈留置針的種類靜脈留置針為一次性使用，常用類型有密閉式和開放式留置針。圖11-45 靜脈留置針的結(jié)構(gòu)（密閉式、Y型） 1.密閉式留置針 有直型和Y型，撤出針芯后血液不外溢，直型和Y型分別有1個(gè)和2個(gè)輸液通路；密閉式留置針另有撤出的針芯自動(dòng)回縮至保護(hù)套內(nèi)的安全型留置針、有2個(gè)單向開放閥片的防逆流留

4、置針和正壓無針連接式留置針等，其功能日趨完善，使用日益方便、安全。2.開放式留置針 有筆桿式留置針（帶翼、不帶翼）和加藥壺型留置針（圖11-46）。開放式留置針由于撤出針芯后血液外溢，不但影響病人心理，還容易引起醫(yī)院感染，故臨床應(yīng)用日趨局限。圖11-46 開放式靜脈留置針 鏈接：防逆流留置針圖11-47 防逆流靜脈留置針的原理-閥片 在密閉式留置針外套管內(nèi)壁附加了一個(gè)類似心臟瓣膜的單向活瓣2片能開口的閥片（圖11-47），可有效防止血液逆流至留置針內(nèi)引起導(dǎo)管堵塞，提高置管和封管的成功率、延長(zhǎng)留置時(shí)間、減少導(dǎo)管并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用日趨廣泛。（三）靜脈留置針的規(guī)格及其臨床應(yīng)用 靜脈留置針由細(xì)到粗有2

5、4G、22G、20G、18G四種規(guī)格，見表11-19。臨床常根據(jù)輸液速度、病人年齡、靜脈條件等選擇留置針。在不影響輸液速度的前提下，宜選用細(xì)而短的留置針，以減小對(duì)靜脈壁的刺激。表11-19 靜脈留置針的規(guī)格及其臨床用途國(guó)際型號(hào)國(guó)內(nèi)型號(hào)臨床用途針座顏色24G5細(xì)小且脆的靜脈，小兒常規(guī)輸液黃色22G7小且脆的靜脈，兒童常規(guī)輸液，成人輸液藍(lán)色20G9常規(guī)輸血，常規(guī)手術(shù)，成人常規(guī)輸液粉紅色18G12常規(guī)輸血，常規(guī)手術(shù)，大劑量輸液，快速輸液綠色二、靜脈留置針操作程序靜脈留置針輸液，是在密閉式周圍靜脈輸液的基礎(chǔ)上對(duì)輸液針頭的改進(jìn)。因此，基本操作程序兩者基本一致。由于靜脈留置針的特點(diǎn)，其操作方法、要領(lǐng)和注意

6、點(diǎn)等有一些特殊要求。（一）操作步驟 以密閉式靜脈留置針為例 見表11-20表11-20 靜脈留置針輸液法操作流程操作流程操 作 要 點(diǎn)溝 通評(píng)估大叔，您好！我是小李護(hù)士。請(qǐng)問您叫什么名字？郎××郎大叔！因?yàn)槟@幾天每天要打好多點(diǎn)滴，所以我?guī)湍粋€(gè)軟針頭，這樣您活動(dòng)方便一些，也不容易腫出來。您看好嗎？我給您扎這根靜脈可以嗎？您現(xiàn)在把這里洗洗干凈。同密閉式周圍靜脈輸液法。靜脈留置針穿刺宜選擇粗、直、彈性好、血流豐富、清晰易見、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣的靜脈。常用前臂貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，盡量選擇前臂掌側(cè)中間部位。準(zhǔn)備 操作者同密閉式周

7、圍靜脈輸液法。病人用物準(zhǔn)備齊全、已逐一仔細(xì)檢查，符合質(zhì)量要求。同密閉式周圍靜脈輸液法。用物面向老師：我已對(duì)操作環(huán)境、病情等進(jìn)行了評(píng)估。用物已準(zhǔn)備好，報(bào)告老師（舉手）開始操作！另備型號(hào)合適的靜脈留置針1套及無菌透明敷貼（規(guī)格6cm×7cm）。封管需另備5ml10ml注射器1付，12500 U肝素鈉1支及生理鹽水250ml，或10ml生理鹽水1支。另備膠布12條。 環(huán)境同密閉式周圍靜脈輸液法。實(shí)施整理查對(duì)備物郎大叔，這個(gè)軟針頭每次打完點(diǎn)滴不用拔掉，您就不用一天扎3針了，而且可以連續(xù)用好幾天。如果我們把它保護(hù)得好的話，今天我給您扎上后可能一個(gè)星期都不用重新扎。同靜脈輸液15，并囑病人清洗穿

8、刺部位皮膚。連接、排氣再次查對(duì)藥液無誤后將輸液瓶掛于輸液天軌上，排盡頭皮針內(nèi)空氣。部分打開留置針外包裝，顯露肝素帽，插入頭皮針至斜面進(jìn)入肝素帽，排盡肝素帽和留置針內(nèi)空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將頭皮針插至根部，掛妥。消毒皮膚扎止血帶，選擇合適靜脈，于穿刺部位下鋪治療巾，第一次消毒穿刺部位皮膚，直徑8cm（大于所用透明敷貼面積），待干。打開透明敷貼外包裝，并在其中一條紙質(zhì)膠布上注明置管日期和時(shí)間，必要時(shí)戴一次性手套。再次消毒。扎止血帶可能有點(diǎn)緊，請(qǐng)您忍耐一下。大叔，請(qǐng)?zhí)б幌率?，我墊一塊布，您的床單就不會(huì)弄臟了。轉(zhuǎn)松針芯是郎××郎大叔吧？請(qǐng)您握緊拳頭。這個(gè)針頭有點(diǎn)粗，您不用怕，我會(huì)盡量動(dòng)

9、作快一點(diǎn)的。好了，您可以松開拳頭了。針頭這邊不痛吧？去除護(hù)針帽，檢查針尖和外套管尖端完好。轉(zhuǎn)動(dòng)針芯以松解針芯和外套管，并使針尖斜面向上，再次排氣。穿刺、送管郎大叔，這張敷貼我已經(jīng)貼上了，這里一定要保持干燥，不能讓它掉了。您上廁所的時(shí)候要當(dāng)心，千萬不要把針頭拔出來。核對(duì)無誤，囑病人握拳，左手繃緊皮膚，右手持針翼（蝶形針翼夾住兩翼）， 一般于靜脈上方進(jìn)針，針頭與皮膚呈15°30°緩緩地直刺靜脈，見回血后以5°10°推進(jìn)0.2cm左右。一手固定留置針，一手退出針芯約0.5cm后固定針芯，將外套管全部送入靜脈，松止血帶，囑病人松拳，打開調(diào)節(jié)器。撤針、固定郎大叔，

10、我已經(jīng)給您打上點(diǎn)滴了。這個(gè)速度是根據(jù)您的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)的，您千萬不要?jiǎng)舆@個(gè)開關(guān)哦！抽出針芯，確認(rèn)輸液通暢，以75%乙醇消毒皮膚和針翼（避開針眼），皮膚干燥后用透明敷貼密閉式固定留置針，以寫有留置時(shí)間的膠布U形固定留置針延長(zhǎng)管，使肝素帽高于外套管頭端，再妥善固定頭皮針，取出止血帶和治療巾。調(diào)速、記錄您這個(gè)手可以適當(dāng)活動(dòng)，但不要太用力，您有什么需要可以按這個(gè)鈴叫我們，我也會(huì)經(jīng)常來看您的。請(qǐng)好好休息！脫手套，調(diào)節(jié)滴速，再次查對(duì)無誤，在輸液巡視卡上記錄時(shí)間、滴速并簽名。整理、宣教協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，告知病人及家屬注意事項(xiàng)。處理用物郎大叔，我來看看您，沒什么不舒服吧？嗯！一會(huì)兒見！

11、推治療車回污物處置室，按院感要求處理用物、規(guī)范洗手、記錄。加強(qiáng)巡視觀察有無局部和全身的異常表現(xiàn)。正壓封管好了，我把這個(gè)軟針頭留在您手上了。您一定要好好照看它！您如果需要洗澡時(shí)可以，若出現(xiàn)等異常情況都要告訴我們；這個(gè)手盡量避免，衣袖不能，睡眠時(shí)，以免堵塞導(dǎo)管。還有，您換衣服時(shí)千萬要小心，以免拔出導(dǎo)管。郎大叔，您記得住吧？您是郎××郎大叔吧？您白天的點(diǎn)滴掛完了，現(xiàn)在我來幫您封管。確認(rèn)病人輸液完畢后實(shí)施封管。關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取下膠布，將頭皮針拔出少許至只留針尖斜面在肝素帽內(nèi)，將頭皮針與輸液器分離，連接抽有5ml肝素鈉封管液的注射器，先以脈沖方式推注4ml左右封管液，再以一手穩(wěn)妥固定肝

12、素帽，邊拔頭皮針邊快速推注封管液，使推藥速度大于拔針?biāo)俣龋ㄕ龎悍夤埽Ｓ脢A子夾閉留置針硅膠管近針頭端。健康教育完成封管后詳細(xì)告知病人注意事項(xiàng)。再次輸液請(qǐng)問您叫什么名字？郎××郎大叔！現(xiàn)在要打今天的點(diǎn)滴了。來，讓我看看您的針頭。好的，挺通暢的，大叔您對(duì)它照顧得真不錯(cuò)！挺不容易的！以后您每天都做得這么好的話，這個(gè)針頭可以幫您少挨好多針呢！現(xiàn)在就讓它保持這個(gè)速度吧！有需要請(qǐng)盡管叫我！核對(duì)無誤，常規(guī)消毒肝素帽及其周圍皮膚，松開夾子，將抽有生理鹽水的注射器連接輸液頭皮針，刺入肝素帽內(nèi)，抽到回血后推注5ml生理鹽水，分離注射器，將頭皮針與輸液器緊密銜接進(jìn)行輸液，也可直接將輸液頭皮針插入

13、肝素帽內(nèi)再次輸液。打開調(diào)節(jié)器，酌情調(diào)節(jié)滴速再次輸液。停液拔管您是郎××郎大叔吧？今天的點(diǎn)滴打完了。您的身體恢復(fù)得挺快的，明天不用再打點(diǎn)滴了，所以我現(xiàn)在幫您把軟針頭拔掉。來，用拇指豎著按到不出血為止，至少要按5分鐘。一會(huì)兒您就可以放手動(dòng)一下了。大叔再見！核對(duì)，小心揭開膠布和無菌透明敷貼，常規(guī)消毒皮膚和穿刺點(diǎn)，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，置無菌輸液貼于穿刺點(diǎn)上，輕壓穿刺點(diǎn)，迅速拔出套管針，重按2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)至無出血（按壓時(shí)間長(zhǎng)于一般頭皮針）。在污物處置室按院感要求處理用物、規(guī)范洗手、記錄。操作后評(píng)價(jià)落實(shí)醫(yī)生的輸液治療計(jì)劃，減少穿刺次數(shù)，減少導(dǎo)管并發(fā)癥，降低病人費(fèi)用，減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，減少針刺傷。報(bào)

14、告老師（舉手）操作完畢。附：開放式留置針與密閉式留置針的操作不同點(diǎn)：穿刺肢體下必須置防水墊（或拔出針芯前在針?biāo)ㄏ聣|吸水紙），以防可能溢出的血液污染床單。輸液器插入溶液瓶?jī)?nèi)排氣后進(jìn)行留置針穿刺。外套管全部送入靜脈后，松止血帶，按壓外套管針尖處皮膚（按壓力度以阻斷回流血液為宜），右手撤出針芯，連接肝素帽，貼透明敷貼，再消毒肝素帽，插入頭皮針進(jìn)行輸液。鏈接：正壓封管前脈沖式?jīng)_管法在正壓封管前先采用推一下停一下的脈沖式?jīng)_管法，可使封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把殘留藥物沖洗干凈，避免刺激局部血管，減少化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。2.健康教育護(hù)理人員在完成封管后，必須根據(jù)病人的年齡、個(gè)性、家庭環(huán)境、文化程度等

15、，給予有針對(duì)性的健康宣教。（1）密切觀察置管局部情況 若發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛或?qū)Ч芑錾踔撩撀涞犬惓Ｇ闆r，應(yīng)聯(lián)系護(hù)士及時(shí)處理。（2）保持穿刺部位清潔干燥 留有靜脈留置針的肢體避免被水沾濕，如需要洗臉或洗澡時(shí)用塑料紙將局部嚴(yán)密包裹，若不慎沾濕、出汗太多或透明敷貼卷邊、松脫應(yīng)及時(shí)告知護(hù)理人員處理。（3）防止回血堵塞導(dǎo)管 留置肢體盡量避免用力活動(dòng)、提取重物和長(zhǎng)時(shí)間下垂，穿刺部位上方衣物（如袖口）避免太緊，睡眠時(shí)不要壓迫穿刺血管，以免造成留置血管內(nèi)壓力增高。（4）防止意外拔管 患兒封管后必須告知家長(zhǎng)看護(hù)好孩子，意識(shí)不清等不合作病人，可酌情約束另一上肢，以免自行拔管。更衣時(shí)注意不要將導(dǎo)管勾出或拔出，置管側(cè)

16、衣袖應(yīng)先穿、后脫。3.注意事項(xiàng)（1）使用靜脈留置針時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；正確選擇留置針，能滿足輸液治療的情況下，用最短、最細(xì)的導(dǎo)管留置。（2）下列情況宜首選留置針輸液：每天輸液量>1000ml。輸液時(shí)間>6小時(shí)。輸液療程在214天。下列情況禁用留置針：輸入強(qiáng)刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體。（3）再次輸液前先試抽回血，再用無菌的生理鹽水沖洗導(dǎo)管。如無回血且沖洗有阻力，應(yīng)考慮導(dǎo)管堵塞，應(yīng)拔出靜脈留置針，禁止用力推注以“沖通”留置針。（4）外周靜脈留置針一般可保留3 4天（7296h），最長(zhǎng)不超過7天，留置期

17、間密切觀察穿刺局部情況和生命體征變化，如有異常及時(shí)拔管并予相應(yīng)處理。（5）封管用稀釋肝素液的配制方法：肝素鈉12500 U /支，一般稀釋成10 U100 U /ml，臨床最常用50 U /ml，即12500 U肝素鈉稀釋于250ml生理鹽水中，每次用量35ml。對(duì)于血小板減少癥、血友病和肝腎功能不全等不宜使用肝素的病人可使用510ml生理鹽水封管。（6）靜脈留置針穿刺送管失敗的常見原因（圖11-48）1）針芯斜面未全部進(jìn)血管 見到回血未進(jìn)針少許，外套管尚未進(jìn)血管，送管后即將針芯推出血管至淺層皮下，送管阻力大，試抽無回血，并可見皮下血腫。2）針芯斜面一半穿透對(duì)側(cè)血管壁 見到回血再進(jìn)針少許時(shí)角度

18、過大所致，送管阻力大，試抽可有回血，試注藥液有痛感。3）針芯刺破血管進(jìn)入深部組織 見到回血再進(jìn)針少許時(shí)角度過大所致，送管阻力大，試抽無回血。圖11-48 留置針穿刺送管失敗的3種常見原因鏈接：選擇輸液工具的原則根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）制定的2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，輸液工具的選擇原則如下： 1.輸液療程在1天以內(nèi)，液體量不多，無刺激性藥物、毒性藥物輸注時(shí)可選用頭皮針。 2.躁動(dòng)不安病人的輸液療程有時(shí)雖然短，但應(yīng)選用留置針以確保安全輸液。 3.每天輸液量>1000ml或輸液時(shí)間>6小時(shí)或療程在214天，應(yīng)首選留置針。 4.療程在1430天首選深靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈、鎖骨

19、下靜脈、股靜脈）。 5.療程在30天以上或輸注刺激性藥物、毒性藥物者應(yīng)首選PICC。 6.療程在2天以上需要快速輸注者或輸注刺激性藥物者應(yīng)首選CVC。三、靜脈留置針常見的并發(fā)癥靜脈留置針雖然在較大程度上減輕了病人痛苦，也減少了護(hù)理人員工作量。但是，護(hù)理人員必須正確實(shí)施置管操作，加強(qiáng)護(hù)理，避免護(hù)理不當(dāng)所致并發(fā)癥給病人帶來的不必要痛苦。靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥有靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、滲出與組織壞死。 （一）靜脈炎1.分類常見靜脈炎有化學(xué)性、細(xì)菌性、機(jī)械性、血栓性和拔針后靜脈炎，前2類最常見?；瘜W(xué)性靜脈炎與藥物的PH、滲透壓、稀釋程度、外滲和靜脈內(nèi)血流量有關(guān)。2.原因和預(yù)防（1）置管時(shí)間過長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用

20、同一靜脈置管是靜脈炎最常見的原因。因此置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7天，刺激性強(qiáng)的藥物留置時(shí)間一般不超過3天；還應(yīng)正確選擇靜脈，有計(jì)劃更換置管部位，從遠(yuǎn)心端至近心端穿刺，合理保護(hù)靜脈。（2）置管時(shí)無菌操作不嚴(yán)是導(dǎo)致靜脈炎的醫(yī)源性因素，操作中除嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則外，可采用穿刺前后及拔針前的“三消法”1：穿刺前常規(guī)消毒皮膚，透明敷貼固定前追加消毒皮膚和針翼，拔針前再常規(guī)消毒皮膚和穿刺點(diǎn)一次。另外，每周一次消毒置管局部皮膚并更換透明敷貼，更換敷貼時(shí)順靜脈回流方向除去敷料。這些措施能有效防止細(xì)菌性靜脈炎。（3）化療藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液等滲透壓高、刺激性強(qiáng)的藥物長(zhǎng)期輸注，對(duì)靜脈壁的刺激極易引發(fā)靜脈炎。因此強(qiáng)刺激性藥

21、物盡量充分稀釋后緩慢滴注、輸注前后生理鹽水沖洗導(dǎo)管，多瓶輸液時(shí)強(qiáng)刺激性藥物應(yīng)先輸入。3.臨床表現(xiàn)置管血管上行見一條紅線，局部發(fā)紅、腫脹、熱感、疼痛，嚴(yán)重時(shí)有膿液流出或伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。4. 處理（1）靜脈留置針置管期間，應(yīng)密切觀察。每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走行方向有無紅腫、熱感，在敷貼表面沿導(dǎo)管走向觸摸，觀察有無觸痛等異常，必要時(shí)拔管。（2）停止在病變側(cè)肢體輸液，并抬高、制動(dòng)患肢，嚴(yán)禁按摩患處。（3）局部每天2次用50%硫酸鎂溶液濕熱敷或95%乙醇濕敷。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑予下列措施：每天一次超短波理療，如意金黃散兌清茶水局部外敷等中藥治療，抗生素治療。鏈接：靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)

22、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)( INS) 制定的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，靜脈炎分4級(jí)：1 級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2 級(jí)： 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 或水腫； 3 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ 水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度> 1 英寸，有膿液流出。（二）導(dǎo)管堵塞1.原因和預(yù)防（1）未能正確選擇封管液、封管液量過少、封管方法不正確等，都可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。因此，必須采用脈壓沖管、正壓封管，必要時(shí)使用可來福正壓接頭或正壓無針連接式留置針。（2）封管期間病人活動(dòng)過度等一切導(dǎo)致置管靜脈內(nèi)壓力增高的因素，都可促

23、使血液返流、凝固，致導(dǎo)管堵塞、置管失敗。因此，必須在正壓封管后對(duì)病人和家屬進(jìn)行切實(shí)有效的健康教育，保證病人在封管期間的自我護(hù)理良好；可下地活動(dòng)的病人不在下肢留置導(dǎo)管；不在置有靜脈留置針的肢體上端測(cè)量血壓和使用止血帶等。（3）靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底致營(yíng)養(yǎng)液堵塞導(dǎo)管。因此必須徹底沖洗；若多瓶輸液，不宜將營(yíng)養(yǎng)液安排在最后輸注。2.臨床表現(xiàn)和處理導(dǎo)管堵塞后必然表現(xiàn)為溶液不滴或滴速過慢，只能拔除留置針，嚴(yán)禁以注射器用力推注，以免將導(dǎo)管內(nèi)凝固的血栓推進(jìn)血管，造成肺栓塞等嚴(yán)重后果。圖11-50 可來福正壓接頭內(nèi)部結(jié)構(gòu) 圖11-49 可來福正壓接頭 鏈接：可來福正壓接頭（無針密閉輸液接頭） 你相信不用

24、頭皮針也能輸液?jiǎn)幔孔屝滦偷目蓙砀Ｕ龎航宇^（圖11-49）回答你：“我能行！”圖11-51 正壓無針連接式留置針 可來福接頭，由外殼、矽質(zhì)帽及穿刺導(dǎo)管組成（圖11-50），有多個(gè)通道，接頭的陰性端可旋轉(zhuǎn)鎖住注射器、輸液器或輸血器的陽性端，可用于任何血管內(nèi)置管病人輸液、輸血等治療，有效減少留置針堵管、感染及針刺傷等；陽性端可旋轉(zhuǎn)鎖住留置針。目前已有將可來福接頭與留置針一體化設(shè)計(jì)的正壓無針連接式留置針（圖11-51）。拔下注射器時(shí)，會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)正壓把連接管內(nèi)的液體向前推，防止血液返流，再次輸液時(shí)用75%酒精消毒。（三）滲出、組織壞死1.原因和預(yù)防（1）血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過小、固定不牢、外套管未

25、完全送入血管內(nèi)等任何操作不當(dāng)，都可能導(dǎo)致置管后液體滲漏和局部滲血，因此護(hù)士在置管過程中必須正確把握每一個(gè)操作要點(diǎn)，如進(jìn)針角度合適、導(dǎo)管妥善固定等，還應(yīng)避免在關(guān)節(jié)部位置管。（2）使用抗凝藥物的病人引起凝血功能異常亦為局部滲血的原因，因此必須正確評(píng)估病人的凝血功能，必要時(shí)用生理鹽水封管。2.臨床表現(xiàn)和處理輕者局部腫脹、疼痛，重者局部組織壞死。應(yīng)拔除導(dǎo)管，更換部位重新置管，腫脹局部用硫酸鎂濕熱敷。另外，靜脈留置導(dǎo)管還可能引起皮下血腫、導(dǎo)管脫出、靜脈血栓形成和導(dǎo)管相關(guān)感染等不良后果，只要護(hù)理人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，病人密切配合，定能在最大程度上減輕這些并發(fā)癥對(duì)病人的損害，增進(jìn)健康。案例11-5分析 1.

26、該病人由于需長(zhǎng)期輸液，而且一天輸液2次，因此最好選用靜脈留置針輸液。2.操作要點(diǎn)：除了嚴(yán)格遵守查對(duì)制度和無菌原則外，尚需加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：該病人能下地活動(dòng)，故不能在下肢置管。加強(qiáng)穿刺局部皮膚消毒，可采用穿刺前后及拔針前的“三消法”。每次輸液結(jié)束后正確封管，采用脈沖式?jīng)_洗后邊拔邊退針的正壓封管。置管后需對(duì)病人進(jìn)行健康教育，確保病人理解并落實(shí)應(yīng)注意的問題，以防止堵管等不良后果。3.最易發(fā)生的并發(fā)癥有靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、滲出及組織壞死，原因、預(yù)防和處理詳見上文。鏈接：2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和2009版輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則（圖11-52）2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，于2005年4月由美

27、國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)INS制定。2006年12月，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)出版了標(biāo)準(zhǔn)。2007年4月，中華護(hù)理學(xué)會(huì)向全國(guó)各地醫(yī)院推薦。標(biāo)準(zhǔn)主要包括輸液治療護(hù)理專業(yè)性實(shí)踐和輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)兩部分內(nèi)容。圖11-52 輸液指南與實(shí)施細(xì)則 2009年10月，該委員會(huì)出版了與之相適應(yīng)的輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容包括輸液治療護(hù)理緒論、輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南、輸液治療操作實(shí)施細(xì)則和附錄四部分。該標(biāo)準(zhǔn)和指南是目前我國(guó)靜脈治療參照的依據(jù)。四、其他靜脈置管技術(shù)（一）頸外靜脈穿刺置管術(shù)圖11-53 頸外靜脈穿刺 頸外靜脈穿刺置管術(shù)是經(jīng)頸外靜脈將中心靜脈導(dǎo)管插入至上腔靜脈近右心房處（腋中線第3

28、4肋間），用于輸液和測(cè)量CVP等的靜脈置管技術(shù)。頸外靜脈為頸部最大的淺表靜脈，行徑表淺，位置恒定，易于穿刺（圖11-53）。臨床常用于下列病人：需長(zhǎng)期輸液而周圍靜脈不易穿刺者；周圍循環(huán)衰竭需測(cè)中心靜脈壓者；大量失血失液，需擴(kuò)充血容量，提高血壓者；長(zhǎng)期靜脈內(nèi)滴注高滲藥物、強(qiáng)刺激性藥物或進(jìn)行靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療的病人；心跳驟停插入心臟起搏導(dǎo)管者。1.操作流程 見表11-21表11-21 頸外靜脈穿刺插管輸液法操作流程操作流程操 作 要 點(diǎn)溝通評(píng)估大伯，您好！我是您的責(zé)任護(hù)士，我姓沈，以后您就叫我小沈護(hù)士吧！請(qǐng)問您叫什么名字呀？噢，王××，王大伯，我看一下您的腕帶。謝謝！病人的年齡、

29、病情，意識(shí)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況等；病人心理狀態(tài)，對(duì)輸液認(rèn)識(shí)及合作程度；穿刺部位皮膚和血管狀況、肢體活動(dòng)度、有無肢體癱瘓等；輸注藥液包括藥物的療效、副作用、質(zhì)量、有效期及配伍禁忌等。準(zhǔn)備 操作者同靜脈留置針，中心靜脈置管時(shí)護(hù)士須具備相應(yīng)?？谱o(hù)士證書。病人同靜脈留置針，使用普魯卡因局部麻醉者應(yīng)詢問普魯卡因過敏史，并做過敏試驗(yàn)。用物用物準(zhǔn)備齊全、已逐一仔細(xì)檢查，符合質(zhì)量要求。面向老師：我已對(duì)操作環(huán)境、病人病情等情況進(jìn)行了評(píng)估。用物已準(zhǔn)備好，報(bào)告老師（舉手）開始操作！同密閉式周圍靜脈輸液法，另需：無菌中心靜脈導(dǎo)管包：中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、導(dǎo)引穿刺針、移動(dòng)內(nèi)外夾、肝素帽。配套無菌物品：5ml注射器、

30、手套、注射器、治療巾、洞巾、碘伏、鑷子、紗布、中單、透明敷貼。遵醫(yī)囑備局部麻醉劑，無菌生理鹽水。環(huán)境同靜脈留置針。實(shí)施備物核對(duì)同密閉式輸液法15。安置體位王大伯，您的病情需要從頸部插一根管子測(cè)中心靜脈壓，請(qǐng)配合一下！王大伯，請(qǐng)您把頭側(cè)過去，手不要?jiǎng)?。協(xié)助病人去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕，取下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處，頸外靜脈外側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)（圖1156）。消毒鋪巾王大伯，我現(xiàn)在為您打麻藥，請(qǐng)您忍耐一下，一會(huì)兒就不痛了。穿刺者站于穿刺部位頂側(cè)，選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，范圍15cm×15cm左右。打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾。局部麻醉由助手協(xié)助，穿刺者用5ml注射器抽吸麻

31、醉劑，在穿刺部位行局部麻醉。穿刺送導(dǎo)絲助手以手指按壓頸靜脈三角處，使靜脈充盈。穿刺者左手繃緊穿刺點(diǎn)上方皮膚，右手持穿刺針與皮膚呈45°角進(jìn)針，進(jìn)皮膚后壓低為25°角沿靜脈方向穿刺，可邊進(jìn)針邊回抽。見回血立即用一手拇指按住針?biāo)?，另一手持?dǎo)引鋼絲從針孔送入。必要時(shí)刺破皮膚后用擴(kuò)張器擴(kuò)張管腔。退針抽絲固定導(dǎo)絲，退出穿刺針，插入中心靜脈導(dǎo)管20cm左右至上腔靜脈，抽出導(dǎo)絲，抽到回血，撤去洞巾，接肝素帽，插入頭皮針，打開調(diào)節(jié)器輸液。固定記時(shí)王大伯，管子固定好了，您活動(dòng)的時(shí)候小心點(diǎn)，千萬不要把管子拉出來！也不要自己改變輸液速度。用無菌透明敷貼密閉式固定導(dǎo)管（必要時(shí)將導(dǎo)管縫合于皮膚上），

32、膠布固定頭皮針或輸液器，在膠布上注明置管時(shí)間。后續(xù)操作同靜脈留置針輸液法。操作后評(píng)價(jià)病人理解輸液目的，積極配合輸液，自護(hù)良好；護(hù)士落實(shí)醫(yī)生的輸液治療計(jì)劃，達(dá)到預(yù)期治療效果，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。報(bào)告老師（舉手）操作完畢。2.注意事項(xiàng)（1）穿刺點(diǎn)較低者注意有無氣胸，一旦發(fā)生氣胸，立即拔管按氣胸處理。（2）避免穿刺部位出現(xiàn)血腫，尤其是凝血機(jī)制差者，必要時(shí)壓迫局部至無出血或加壓包扎。（3）術(shù)后23天注意有無針孔滲血、滲液；嚴(yán)密觀察有無氣血栓及靜脈炎等并發(fā)癥。（二）PICC（圖11-54）圖11-54 PICC穿刺部位和置管深度 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，也稱“外周靜脈植入中心靜脈置管”（Periph

33、erally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。由于PICC導(dǎo)管頭部位于中心靜脈，血流量大，藥物輸入后被“血管內(nèi)稀釋”，避免化療藥物對(duì)外周血管的破壞和對(duì)局部組織的刺激。同時(shí)還能減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，有效提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率。90年代后期引進(jìn)我國(guó)并逐漸在臨床應(yīng)用，是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。常用于化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等需靜脈輸注高滲性、強(qiáng)刺激性藥物，為病人提供中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療。1.操作流程 見表11-22表11-22 PICC操作流程操作流程操 作 要 點(diǎn)溝 通評(píng)估您好！我是您的責(zé)任護(hù)士，叫蘇×

34、×！請(qǐng)問您叫什么名字？章××李老師是吧？我看一下您的腕帶。同頸外靜脈穿刺插管輸液法。準(zhǔn)備操作者同頸外靜脈穿刺插管輸液法，護(hù)士須具備相應(yīng)專科護(hù)士證書。病人章老師，您需要做幾個(gè)療程的靜脈化療，所以我將在您右手上插入一根軟管到大靜脈，可以長(zhǎng)時(shí)間輸液，刺激性很小。讓我看一下您的右臂。同靜脈留置針，穿刺靜脈首選貴要靜脈，次選頭靜脈和肘正中靜脈，術(shù)前需評(píng)估穿刺部位并加強(qiáng)清潔工作。PICC術(shù)前需簽署知情同意書。用物用物準(zhǔn)備齊全、已逐一仔細(xì)檢查，符合質(zhì)量要求。PICC無菌包1個(gè)，內(nèi)置：治療巾1塊、洞巾1塊，75%乙醇棉簽1包（3支），碘伏棉簽1包（3支），無菌輸液貼、大棉球5個(gè)、

35、紗布至少5塊（其中一塊小紗布），20ml注射器1個(gè)，穿刺針（金屬針芯外包脫卸式導(dǎo)入鞘），PICC導(dǎo)管（內(nèi)有金屬支撐導(dǎo)絲，外有保護(hù)套和可卸式夾子，連輸液器接頭），10cm×12cm透明貼膜、固定翼、外固定器，鑷子1把，皮尺1根。 無菌止血帶1。面向老師：我已對(duì)操作環(huán)境、病人病情等情況進(jìn)行了評(píng)估。用物已準(zhǔn)備好，報(bào)告老師（舉手）開始操作！其它必需品：無菌無粉手套2副、清潔治療巾、消毒止血帶、無菌生理鹽水1瓶，50 U /ml肝素鈉稀釋液1瓶，安爾碘1瓶、棉簽1包、正壓接頭、彎盤1個(gè)、筆。必要時(shí)備無菌手術(shù)衣1件。治療車1輛，車下用物同靜脈輸液法。環(huán)境同頸外靜脈穿刺插管輸液法。實(shí)施記錄查對(duì)備物

36、章老師，您移過去一點(diǎn)，把這邊的手伸直，不要?jiǎng)印Ｍi外靜脈穿刺插管輸液法。安置體位拉起對(duì)側(cè)床檔，移病人至對(duì)側(cè)，病人取仰臥位，穿刺上肢外展，與身體呈90°（圖1157），卷袖，鋪清潔治療巾。于肘關(guān)節(jié)上方扎止血帶，選擇靜脈，松止血帶。測(cè)量長(zhǎng)度和臂圍初步打開PICC無菌包左右兩邊，取皮尺測(cè)量置管長(zhǎng)度，從穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間（或從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再加12cm），置管長(zhǎng)度右側(cè)3849cm，左側(cè)4356cm；測(cè)量術(shù)側(cè)上臂臂圍（肘窩上10cm處），記錄。脫脂消毒打開PICC無菌包，戴無菌手套，在病人手臂下鋪無菌治療巾以建立無菌區(qū)，用75%乙醇棉簽清潔脫脂3次（第1遍順時(shí)針，第

37、2、3遍逆時(shí)針），范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，待干后用碘伏棉簽消毒3次，方法、范圍同上。鋪巾沖管穿無菌衣（必要時(shí)），更換無菌手套，鋪治療巾和洞巾，與PICC無菌包包布形成一個(gè)完整無菌區(qū)。將干紗布若干放于便于取用的洞巾上，備無菌輸液貼，在助手協(xié)助下抽取肝素鹽水后將注射器與支撐導(dǎo)絲連接，預(yù)沖導(dǎo)管，修剪前端修剪式導(dǎo)管；剝開導(dǎo)管頭端的保護(hù)套并用紗布保護(hù)，置導(dǎo)管于合適處。穿刺送管撤導(dǎo)絲章老師，請(qǐng)把頭轉(zhuǎn)過來好了，把頭轉(zhuǎn)回去吧！好了，松開拳頭吧！章老師，請(qǐng)您握拳。助手在無菌巾下扎止血帶。穿刺者松解針芯，拔去針頭保護(hù)帽，囑病人握拳，左手固定、繃緊皮膚，右手以15°30

38、6;進(jìn)針，見回血后壓低角度再進(jìn)2mm左右，右手保持針芯位置，左手將導(dǎo)入鞘向前推進(jìn)12cm。助手松止血帶，囑病人松拳。穿刺者左手食指、中指輕壓導(dǎo)入鞘頭端皮膚，右手撤出穿刺針，插入導(dǎo)管，緩慢、勻速推進(jìn)導(dǎo)管至25cm左右時(shí)囑病人頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，插至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)囑病人頭部恢復(fù)原位，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)通暢后置注射器于合適位置，左手壓穿刺點(diǎn)上方皮膚以固定導(dǎo)管，右手撤出導(dǎo)入鞘并將其與導(dǎo)管分離，將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢撤出支撐導(dǎo)絲放入銳器收集章老師，管子固定好了。您的內(nèi)衣袖子最好改成能脫卸、能敞開的，而且最好是彈性緊身的，這樣管子不容易脫出來。盒內(nèi)

39、。必要時(shí)修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度并安裝、鎖定連接器。固定封管章老師，現(xiàn)在您可以稍微動(dòng)一下右手臂。在置管時(shí)間內(nèi)右手不要提重東西，貼膜不要浸濕、脫落。清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚后用1cm×2cm小紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，在距穿刺點(diǎn)1cm的導(dǎo)管上安裝固定翼，用無菌膠布將導(dǎo)管“S”形固定，密閉式固定透明貼膜（穿刺點(diǎn)和固定翼在貼膜內(nèi)），撤洞巾，一條膠布在透明貼膜下方交叉蝶形固定，外固定器固定導(dǎo)管。夾閉小夾子，連接肝素鹽水注射器和正壓接頭并排氣，撤生理鹽水注射器，連接正壓接頭，打開小夾子，正壓封管，撤去小夾子。固定導(dǎo)管末端。整理記時(shí)宣教撤臂下治療巾等用物，脫手套，置于治療車下層。記錄置管時(shí)間。請(qǐng)病人嘗試活動(dòng)置管上肢。協(xié)助病

40、人取舒適臥位，整理床單位。再查對(duì)，詳細(xì)宣教。用物處置章老師，您的導(dǎo)管位置挺好的。如果有什么不舒服的話請(qǐng)及時(shí)告訴我們！護(hù)士推治療車回污物處置室，按院感要求分類處理用物，規(guī)范洗手、記錄。確認(rèn)管端拍片觀察，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于預(yù)定位置上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處，并排除氣胸，記錄。報(bào)告老師（舉手）操作完畢。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度、X線胸片顯示的導(dǎo)管位置；導(dǎo)管型號(hào)、規(guī)格、批號(hào)。所穿刺靜脈名稱、臂圍。描述穿刺過程：是否順利、病人有無不適主訴等。 操作后評(píng)價(jià)同頸外靜脈穿刺插管輸液法。2.健康教育（1）護(hù)士首先告知病人和家屬注意下列事項(xiàng)：1）適度活動(dòng) 攜帶PICC不影響從事一般性的日常工作、家務(wù)勞動(dòng)，但須避免置管上

41、肢不能提過重的物品。2）避免浸濕 可淋浴，浴前用塑料保鮮膜纏繞肘彎處23圈，上下用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無浸水，避免盆浴、游泳等。3）防止脫落 更換衣服必須小心保護(hù)導(dǎo)管，必要時(shí)改良患側(cè)衣袖為脫卸式和敞開式；敷料外面套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效避免導(dǎo)管脫出。王大伯，管子固定好了，您活動(dòng)的時(shí)候小心點(diǎn)，千萬不要把管子拉出來！也不要自己改變輸液速度。（2）護(hù)士還需教會(huì)病人及其家屬監(jiān)測(cè)、處理以下情況：1）出血 是穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。處理：立即壓迫穿刺處1015分鐘；3天內(nèi)盡量減少屈肘動(dòng)作。2）手腫脹 定期測(cè)量術(shù)側(cè)上臂臂圍，發(fā)現(xiàn)異常抬高置管手臂；進(jìn)行握拳松拳握拳，連續(xù)數(shù)次；手握熱毛巾，促

42、進(jìn)上肢血液回流。3）嚴(yán)禁高壓注射 CT、MRI檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂，應(yīng)避免在PICC的導(dǎo)管中進(jìn)行此類注射。4）更換透明貼膜和接頭的時(shí)間 置管術(shù)后24小時(shí)至72小時(shí)須更換透明貼膜一次；穿刺處無異常者每周更換貼膜及正壓接頭一次。3.注意事項(xiàng)（1）PICC是由持證?？谱o(hù)士完成的中心靜脈置管術(shù)，護(hù)士應(yīng)熟練操作技術(shù)，減少送管困難、置管過深、滲血水腫等置管相關(guān)問題。（2）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)置管后護(hù)理，減少導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位（異位于頸內(nèi)靜脈或無名靜脈、右心房）、甚至導(dǎo)管脫出、感染等并發(fā)癥。（3）PICC可以置管1周至1年，甚至可更長(zhǎng)。因此必須充分重視正確固定和保持干燥、防止脫出等意義，切

43、實(shí)做好病人和家屬的健康宣教，保證病人住院期間和帶管出院以后的自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理效果，并加強(qiáng)隨訪。（4）下列情況禁用PICC：缺乏外周靜脈通道，穿刺部位有感染或損傷，插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史，接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)，上腔靜脈壓迫綜合癥。由于PICC是靜脈留置針的升級(jí)技術(shù)，許多并發(fā)癥（如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等）和護(hù)理要點(diǎn)相似，故此處不再贅述。（三）深靜脈置管技術(shù)深靜脈置管術(shù)，是經(jīng)多處深靜脈途徑將中心靜脈導(dǎo)管插入至上、下腔靜脈近右心房處的靜脈置管技術(shù)。最常用的穿刺靜脈有：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈，操作要點(diǎn)見表11-23。置管操作的適應(yīng)癥、準(zhǔn)備、步驟、注意事

44、項(xiàng)等基本與頸外靜脈穿刺置管、PICC相似。但是，由于深靜脈解剖位置較深，體表無法看到穿刺靜脈，故穿刺要求和難度均明顯高于上述置管技術(shù)，需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)人員才能完成。插管過程中應(yīng)注意避免氣胸、血胸、血腫、氣栓、感染等并發(fā)癥。表11-23 三種途徑深靜脈置管的操作要點(diǎn)置管途徑穿刺體位穿 刺 點(diǎn)進(jìn)針要點(diǎn)鎖骨下靜脈（首選）頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)用1%甲紫劃出胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm處為經(jīng)鎖骨上穿刺的穿刺點(diǎn)（圖11-55）針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°40°、深度2.5 4cm頸內(nèi)靜脈仰臥，頭低20°3

45、0°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)40°（多取右側(cè)穿刺）于鎖骨中內(nèi)1/3處確定胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)，即頸動(dòng)脈三角處，操作者用左手食指觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)并推向內(nèi)側(cè)，該點(diǎn)向外旁開0.51.0cm為穿刺點(diǎn)（圖11-56）針尖指向同側(cè)乳頭（胸鎖關(guān)節(jié)的下后方），進(jìn)針角度約45°60°股靜脈仰臥，穿刺側(cè)臀部墊高，髖部外展45°并屈膝90°“蛙狀體位”股靜脈在股三角區(qū)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，如在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一聯(lián)線，股動(dòng)脈走向和該線的中點(diǎn)相交，股靜脈在股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)0.5cm處（圖11-57）在股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm處垂直刺入；或在腹股溝

46、下方13cm處，以30°45°角刺入，向搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)刺入圖11-56 頸內(nèi)靜脈穿刺 圖11-55 鎖骨下靜脈穿刺 圖11-57 股靜脈穿刺 圖11-58 植入式靜脈輸液港（側(cè)面觀） （四）植入式靜脈輸液港PORT技術(shù)及護(hù)理1.植入式靜脈輸液港概述 又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系，是一種可植入皮下，長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由注射座（由穿刺隔、側(cè)壁和基底、儲(chǔ)液槽及縫合孔構(gòu)成，其中穿刺隔為厚達(dá)2cm的硅膠隔，可耐受無損傷穿刺針2000次的穿刺）和靜脈導(dǎo)管組成（圖11-58），結(jié)構(gòu)與外觀酷似微型的聽診器胸件。外科醫(yī)師與麻醉師在手術(shù)室內(nèi)經(jīng)鎖骨下靜脈（次選頸內(nèi)靜脈）穿刺置管后把導(dǎo)管送

47、入上腔靜脈，導(dǎo)管的另一端和穿刺座相連埋置于胸壁皮下組織中，并縫合固定，病人體表可觸摸到圓形穿刺座?？捎糜谳斪⒏鞣N藥物、補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血、采集血標(biāo)本等，尤其適用于需輸注化療藥物及TPN或其他高滲性液體輸入的病人。需要輸液時(shí)，將無損傷針頭經(jīng)皮膚垂直刺入注射座，即可直接將各種藥物輸送到中心靜脈，可作為病人永久性輸液通道。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度；防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷；增加病人日常生活自由度：不需換藥，可以沐浴,提高病人的生活質(zhì)量。2. 植入式靜脈輸液港的護(hù)理（1）術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征，有無呼吸困難、血?dú)庑?、出血、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥；X線確定導(dǎo)管末端位置；

48、保持傷口敷料清潔、干燥；觀察局部有無腫脹、感染、血腫、局部疼痛、漿液囊腫，如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料，予抗感染、對(duì)癥治療；7天可拆線，并觀察傷口愈合情況。（2）穿刺操作要點(diǎn) 洗手，輕觸、確認(rèn)位置，消毒直徑1012cm再次洗手，開無菌換藥包及無菌無損傷穿刺針套件、20ml注射器戴無菌手套，持注射器抽吸生理鹽水以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋狀消毒3次，直徑15cm，待干以生理鹽水預(yù)沖無損傷穿刺針套件以非穿刺手觸診，找到穿刺座，確認(rèn)穿刺座邊緣非穿刺手拇指、食指、中指固定穿刺座，呈等邊三角形，將穿刺座拱起無損傷針自三指中心部位垂直刺入穿刺隔，直達(dá)儲(chǔ)液槽底部，禁止傾斜或搖擺針頭，避免針尖刺入輸液港側(cè)壁（穿刺動(dòng)

49、作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖形成倒鉤）注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置（若抽不到回血，可注入 5ml生理鹽水，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來后再回抽）。（3）注意事項(xiàng) 1）必須使用無損傷針（也稱不成芯針：含一個(gè)折返點(diǎn)，避免成芯作用，即針尖的斜面不會(huì)切削穿刺隔膜）穿刺輸液港的穿刺隔。2）沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用大于10ml的注射器，防止小注射器壓強(qiáng)過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。3）抽血、輸血、輸注高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液。小結(jié) 本節(jié)主要介紹留置針的概況、操作要點(diǎn)和常見并發(fā)癥，簡(jiǎn)介PICC等其他6種置管技術(shù)。（1）靜脈留置針是經(jīng)改良的輸液針頭，臨床根

50、據(jù)病人年齡、病情、血管條件和藥物性質(zhì)等選擇密閉式或開放式留置針，在24G、22G、20G、18G四種規(guī)格中盡量選擇細(xì)且短者，目前已有不少新穎針型供臨床選用。（2）留置針使用中需加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：正確選擇置管部位和靜脈?！叭ā睆?qiáng)化皮膚消毒。封管液和量正確，落實(shí)正壓封管。充分健康教育，防止病人因素所致并發(fā)癥。（3）加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、滲出/組織壞死等并發(fā)癥，及時(shí)判斷并正確處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。自測(cè)題A1型題 1留在靜脈內(nèi)輸液用的是靜脈留置針的哪部分 A針翼 B金屬針芯 C軟質(zhì)外套管 D塑料針座 E延長(zhǎng)管和肝素帽2靜脈留置針堵塞，下列正確的處理方法是A擠捏留置針延長(zhǎng)管 B拔除導(dǎo)管 C用注射

51、器回抽 D將外套管拔出或送進(jìn)少許 E注射器抽稀釋肝素液強(qiáng)行沖通3靜脈留置針保留時(shí)間一般為A12天 B23天 C34天 D47天 E714天4下列哪項(xiàng)不是靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)A輸液時(shí)肢體活動(dòng)不受明顯影響 B在一定程度上減少護(hù)理工作量C減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕病人痛苦 D有利于每天輸液結(jié)束后病人的活動(dòng)E保留靜脈通道有利于搶救和治療5為了充分清除導(dǎo)管內(nèi)的藥液，正壓封管前推注4ml左右封管液的手法是A脈沖式推藥 B快速推注 C緩慢推注 D邊拔針邊快速推注 E不用推藥直接拔管6關(guān)于正壓封管，錯(cuò)誤的說法是A目前臨床已有不必肝素液封管的可來福正壓接頭等升級(jí)產(chǎn)品B據(jù)病情選擇封管藥物和液量，高血壓病人液量可略大C沖管

52、不徹底可致化學(xué)性靜脈炎D正壓封管的主要目標(biāo)是防止局部感染、靜脈炎等并發(fā)癥 E封管技術(shù)要求高，拔針?biāo)查g必須推藥速度大于拔針?biāo)俣?下列只有靜脈留置針輸液才需要的用物是A開放式靜脈留置針 B注射盤及盤內(nèi)輸液用物 C無菌透明敷貼 D肝素封管液 E肝素帽8在下列輸液準(zhǔn)備中，屬于靜脈留置針輸液特有的準(zhǔn)備是A護(hù)士規(guī)范洗手、戴口罩 B病房空氣中無過多的塵埃飛揚(yáng) C病人了解自己的治療方案 D囑病人先排尿E備型號(hào)合適的靜脈留置針及無菌透明敷貼9不同類型的留置針、不同的護(hù)士、不同的靜脈，靜脈留置針的穿刺手法和過程各異，不必強(qiáng)求一致，但是下列絕對(duì)錯(cuò)誤的說法是A在靜脈上方以15°30°緩緩地直刺靜脈

53、 B見回血后壓低角度推進(jìn)0.2cm左右C稍退針芯和送外套管入靜脈幾乎可同步 D開放式留置針撤針芯前必須按壓外套管頭端皮膚 E不管哪型留置針，在撤針芯前、后松止血帶都可行10為了減少細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生，靜脈留置針置管期間必須加強(qiáng)局部消毒，下列哪項(xiàng)不是“三消法”的消毒要求A選擇靜脈后用2%碘酊消毒 B進(jìn)針前用75%乙醇脫碘C穿刺成功后75%乙醇強(qiáng)化消毒，消毒后即刻敷貼固定以免再次污染D固定敷貼前消毒的重點(diǎn)區(qū)域是針翼及其下方皮膚，避開穿刺點(diǎn)E拔針前常規(guī)消毒敷貼覆蓋的皮膚，消毒重點(diǎn)為穿刺點(diǎn)11下列可以用靜脈留置針輸液的病人是A估計(jì)需要輸入普通液體10天左右，每天需要輸入2000ml B輸入強(qiáng)刺激性化療藥物 C輸入pH值低于5或高于9的藥物D輸入胃腸外營(yíng)養(yǎng)液 E輸入滲透壓大于600mOsm/L的液體12關(guān)于各種置管哪項(xiàng)敘述不正確APICC針尖與皮膚呈15° 30°