快速康復(fù)外科理念下骨科康復(fù)

1、快速康復(fù)外科理念下骨科康復(fù)丹麥哥本哈根大學(xué)丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet Henrik Kehlet 教授與教授與 1997 1997 年提出年提出 ERAS ERAS 概念，其本人被譽(yù)為概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)快速康復(fù)外科外科”之父之父Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)以減少手術(shù)病人

2、的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)證據(jù)快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)證據(jù)丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERASERAS經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERASERAS經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)l研究目的：研究目的：l本分析旨在評價(jià)多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。本分析旨在評價(jià)多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。l研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)研究共納入研究共納入232232例例患者患者患者年齡、性別、患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護(hù)理組傳統(tǒng)護(hù)理組115115例

3、例ERASERAS組組117117例例結(jié)果評價(jià)結(jié)果評價(jià)死亡率死亡率并發(fā)癥等并發(fā)癥等R RThe surgeon 10 (2012 ) 90-94The surgeon 10 (2012 ) 90-94P = 0.04P = 0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/11736/117）（48/11548/115）The surgeon 10 (2012 ) 90-94The surgeon 10 (2012 ) 90-94術(shù)后術(shù)后3030天死亡率比較天死亡率比較The surgeon 10 (2012 ) 90-94The surgeon 10 (2012 ) 90-94患者住院

4、天數(shù)比較患者住院天數(shù)比較The surgeon 10 (2012 ) 90-94The surgeon 10 (2012 ) 90-94丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERASERAS經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)l研究醫(yī)院：研究醫(yī)院：l丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院l入選患者入選患者l年齡在年齡在4040歲以上（歲以上（94%6094%60）的）的535535例因髖部骨折入院患者例因髖部骨折入院患者l其中其中336336例是社區(qū)居民；而其余例是社區(qū)居民；而其余159159例來自護(hù)理院例來自護(hù)理院l研究方案：研究方案：J Am Geriatr Soc.

5、2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535535例因髖部骨折入院例因髖部骨折入院患者患者ERASERAS組組（n=357n=357）對照組對照組（n=178n=178）評價(jià)評價(jià)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥LOSLOS1212月后死亡率月后死亡率J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行髖部骨折患者行ERASERAS減少并發(fā)癥（減少并發(fā)癥（33%33%降到降到20%20%）。肺炎

6、、尿路感染、意識混亂兩組有差異。）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。20201818161615151414121210108 86 64 42 20 0P=0.22P=0.22P=0.02P=0.02P=0.40P=0.40P=0.67P=0.67P=0.03P=0.03P=1.00P=1.00P=0.16P=0.16p0.00p0.001 1卒卒中中意意識識混混亂亂急急性性心心衰衰急急性性心心梗梗肺肺炎炎GIGI出出血血尿尿潴潴留留尿尿路路感感染染事件發(fā)生率（事件發(fā)生率（% %）對照組對照組ERASERAS組組并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥發(fā)生率（% %）P=0.002P=0.002J Am G

7、eriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行髖部骨折患者行ERAS ERAS ，住院時(shí)間（，住院時(shí)間（LOSLOS）顯著縮短）顯著縮短P0.001P0.001J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后時(shí)間骨折后時(shí)間（天）（天）社區(qū)居民：社區(qū)居民：1.001.000.750.750.500.501.01.00 00.70.75 50.50.50 00

8、 01001002002003003004004005005000 0100100200200300300400400500500總體人群：總體人群：患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率23%23%29%29%12%12%23%23%P=0.2P=0.2P=0.02P=0.02參與研究患者參與研究患者1212月內(nèi)死亡率（月內(nèi)死亡率（ERASERAS組組vsvs對照組）對照組）ERASERAS組組對照組對照組Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December Guidelines for implem

9、entation of enhanced recovery protocols - December 2009200920092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBIASGBI）專門發(fā)布）專門發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南快速康復(fù)方案實(shí)施指南來來指導(dǎo)指導(dǎo)ERASERAS實(shí)施實(shí)施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - Decemb

10、er 20092009術(shù)前患者教育方法術(shù)前患者教育方法l口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜l告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)l告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERASERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育康復(fù)能夠做什么？康復(fù)能夠做什么？ERASERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)

11、使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009康復(fù)能夠做什么？康復(fù)能夠做什么？Surgery 2011;149:830-40.ERASERAS建議術(shù)前建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛來積極控制患者的疼痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Curr

12、ent Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期Drugs. 2003;63(24):2709-23.中華骨科雜志中華骨科雜志20082008年年1 1月第月第2828卷第卷第1 1期期康復(fù)能夠做什么？康復(fù)能夠做什么？Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009了解手術(shù)的方式了解手術(shù)的方式做好與主刀醫(yī)師的溝通做好與主刀醫(yī)師的溝通Guidelines for implementation of enhanced recovery proto

13、cols - December 2009Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 TKATKA患者報(bào)告疼痛的比例患者報(bào)告疼痛的比例TKATKA患者運(yùn)動痛患者運(yùn)動痛VASVAS評分評分Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-1316% 16% 52%52%TKATKA患者在術(shù)后

14、患者在術(shù)后1 1個(gè)月步行時(shí)，個(gè)月步行時(shí)，52%52%報(bào)告了中度疼痛報(bào)告了中度疼痛(VAS(VAS評分評分 30-59 mm) 30-59 mm)；16% 16% 重度疼痛重度疼痛(VAS (VAS 60 mm) 60 mm) 。Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運(yùn)動痛評分靜息痛和運(yùn)動痛評分行行ERASERAS患者

15、組靜息患者組靜息痛和運(yùn)動痛評分更痛和運(yùn)動痛評分更低低傳統(tǒng)方案傳統(tǒng)方案ERASERAS方案方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 2-5 mgmg，按需給藥。，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 10-20 mg 每日每日2 2次方次方案。案。疼痛補(bǔ)充治療：可采用對乙酰氨基酚片疼痛補(bǔ)充治療：可采用對乙酰氨基酚片 1g 1g 每每日日4 4次和布洛芬次和布洛芬400 mg 400 mg 每日每日3 3次方案。次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⑻弁粗委煱ü缮窠?jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍ú急瓤ㄒ?/p>

16、（5 mg/mL5 mg/mL）20 mL20 mL。維持劑量為布比。維持劑量為布比卡因（卡因（2.5 mg/mL2.5 mg/mL）20 mL 20 mL 每日每日4 4次。如出現(xiàn)不次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至良事件，則將劑量降至10 mL 10 mL 每日每日4 4次。次。疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚 1g 1g 每日每日4 4次，最次，最后可使用后可使用NSAIDsNSAIDs類藥物治療。類藥物治療。JAGS 56:18311838, 2008JAGS 56:18311838, 2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案Guidelines

17、for implementation of enhanced recovery protocols - December Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和術(shù)后

18、，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDSNSAIDS處方治療。處方治療。BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！康復(fù)能夠做什么？康復(fù)能夠做什么？Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰島素抵抗胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉萎縮 肌肉強(qiáng)度肌肉強(qiáng)度 肺功能肺功能組織氧合組織氧合 血栓栓塞血栓栓塞 l對患者術(shù)后早期活動的推薦方案對患者術(shù)后早期活動的推薦方案l給患

19、者獨(dú)立的環(huán)境給患者獨(dú)立的環(huán)境l手術(shù)后當(dāng)天下床活動手術(shù)后當(dāng)天下床活動 l之后每天下床活動之后每天下床活動 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170康復(fù)能夠做什么？康復(fù)能夠做什么？選取在選取在20082008年年7 7月至月至20102010年年1 1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilonpilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)骨折，開放性踝關(guān)節(jié)Gustilo IIGustilo II級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共級以上，及合并其他相關(guān)疾

20、病不適合本研究的患者，共104104例，其中男性例，其中男性6060例，平均年例，平均年齡齡41.741.7歲歲Injury. 2012 Jun;43(6):766-71Injury. 2012 Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（術(shù)后第一天（24h24h內(nèi)）內(nèi)）即下床活動即下床活動術(shù)后第二天術(shù)后第二天下床活動下床活動早期（術(shù)后早期（術(shù)后1 1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時(shí)間天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）（小時(shí)）（小時(shí)）P0.0001P0.0001術(shù)中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施術(shù)前措施Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from aro