射頻消融治療房顫現(xiàn)狀

1、射頻消融治療房顫現(xiàn)狀文章編號(hào)：1004-3934(2000)02-0065-03分類號(hào)：R541.7+5；R815文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：APresent in Radiofrequency Ablation of Atrial FibrillationZHANG Yu,LI Yu-guang,WANG Dong-ming(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong,Shantou,515041)心房顫動(dòng)(AF)是常見的心律失常，指過快而極不規(guī)則的心房異

2、位搏動(dòng)，頻率常為每分鐘350600次。其本身可引起心臟結(jié)構(gòu)與功能的變化，惡化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并危及生命。因而其防治突出的成功研究熱點(diǎn)與難題。藥物治療是目前臨床治療的主要手段，但長(zhǎng)期藥物治療難免發(fā)生毒副反應(yīng)，患者的依從性亦有限。射頻消融(Radiofrequency ablation;RFA)是近十年興起的一種新的AF治療手段。本文主要就其現(xiàn)有的幾種消融治療方法作一簡(jiǎn)述。1房室交界區(qū)射頻消融房顫時(shí)，心功能受損的機(jī)制主要是左房功能與左室功能改變。一方面，左房貯存功能與輔助泵功能嚴(yán)重受損，另一方面快速、不規(guī)則的心室率限制了心室充盈，尤其在心室率過快時(shí)，心排出量明顯降低。因此控制心

3、室率十分重要。房室交界區(qū)射頻消融在房室結(jié)或希氏束處進(jìn)行消融，造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，再放置永久性心臟起搏器，從而改善病人的血流動(dòng)力學(xué)障礙。Brignole等1通過隨機(jī)對(duì)照研究，比較房室交界區(qū)RFA加放置起搏器(Abl+Pm)與傳統(tǒng)藥物治療AF的療效。結(jié)果顯示21例完成Abl+Pm的患者與18例應(yīng)用sotalol,quinidine等藥物治療的患者對(duì)比，按Minnesota大學(xué)心衰評(píng)分表記分，前者得分低51%(p=0.006)，心悸發(fā)生率低71%(p0.000 1)，勞力性氣促減少36%(p=0.04)，運(yùn)動(dòng)耐量分?jǐn)?shù)降低46%(p=0.001)。靜止時(shí)的心悸氣促等也明顯改善。NYHA功能分級(jí)降低

4、17%。6個(gè)月后隨訪，Abl+Pm組無心悸等癥狀的患者占81%，而藥物治療組僅11%。提示射頻消融加起搏器放置治療對(duì)藥物治療無效的AF或不能耐受藥物不良反應(yīng)的AF患者是一種切實(shí)可行的治療手段。不僅可緩解癥狀，尚可長(zhǎng)期改善受損的左室功能。Schuchert等2的研究中也得到類似結(jié)論。并提出一種新型的帶有起搏方式自動(dòng)轉(zhuǎn)換裝置的DDD(R)起搏器(Thera DR;Medtronic)可避免過去因VVI式起搏器引起的房室順序收縮功能喪失，及傳統(tǒng)DDD(R)式起搏器與快速房率配合不協(xié)調(diào)的缺點(diǎn)，可確保房室同步收縮。在他們的研究中，未見起搏方式不協(xié)調(diào)或起搏器綜合征的報(bào)道。也沒有因新設(shè)置的轉(zhuǎn)換裝置引起癥狀和

5、體征。國(guó)外有不少學(xué)者對(duì)此研究了不規(guī)則心室率對(duì)心輸出量的影響。Daound等3觀察在同等平均速率時(shí)，規(guī)則與不規(guī)則起搏相比，后者心輸出量減少12%，且僅在起搏后2分鐘就表現(xiàn)出來了。Natale 等4亦指出不規(guī)則心率會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少。而Abl+Pm治療AF不僅能控制心室率，而且消除了藥物治療不能去除的室率不規(guī)則，因而更有利于改善心功能。遺憾的是這種治療方法使病人需終身依賴起搏器。而且由于未終止心房顫動(dòng)，不能降低栓塞的危險(xiǎn)性。2房室結(jié)改良術(shù)即房室結(jié)慢徑路射頻消融術(shù)。本法通過射頻消融慢徑路，使傳導(dǎo)只能通過不應(yīng)期較長(zhǎng)的快徑路，從而達(dá)到控制心室率的目的。此法可有效控制心室率，又保留了房室的傳導(dǎo)功能。Mor

6、ady等5對(duì)62例藥物難治性且心室率控制失敗的房顫的患者進(jìn)行房室結(jié)改良術(shù)并做了長(zhǎng)期隨訪，其中包括46例慢性房顫患者和16例陣發(fā)性房顫患者。結(jié)果：10例(16%)并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，6例發(fā)生于術(shù)中，4例發(fā)生于術(shù)后3672小時(shí)。經(jīng)198個(gè)月的隨訪，45例(73%)無并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的患者無論休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率均得到滿意控制。1年后查成功射頻消融的患者左室射血分?jǐn)?shù)由0.440.14升至0.510.1，(p0.001)。從而得到結(jié)論證實(shí)約70%的患者可通過房室改良術(shù)控制心室率，改善心室功能。Blanck等6的治療研究結(jié)果亦提示房顫時(shí)射頻消融慢徑路明顯延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間與不應(yīng)期，降低心室率，認(rèn)為本法

7、對(duì)藥物難治的房顫是一重要療法。近年國(guó)外亦有學(xué)者將上述兩種方法做了對(duì)比。結(jié)果顯示兩種方法均能明顯提高患者生活質(zhì)量，減輕癥狀，減少就醫(yī)次數(shù)。左室收縮功能也有明顯改善7。且房室交界區(qū)消融加放置起搏器則能更明顯的改善慢性患者的心功能，如左室射血分?jǐn)?shù)由治療前32.28.8%至術(shù)后4周時(shí)升高到41.9%14.6%(p0.01)；運(yùn)動(dòng)耐量時(shí)間由2.92.23min增至4.52.9min等8。但上述兩種方法均不能終止房顫，因而未能降低栓塞的發(fā)生率。3迷宮消融術(shù)Cox等9根據(jù)房顫的多發(fā)隨機(jī)小波學(xué)說，設(shè)計(jì)了外科迷宮(Maze)手術(shù)，即分離左右心耳；分離4條肺靜脈；分離左右心房使房顫消除。迷宮術(shù)能使心臟恢復(fù)竇性心律

8、，基本恢復(fù)心房傳輸功能，改善癥狀。數(shù)年來迷宮術(shù)經(jīng)歷了三次大的改進(jìn)，即迷宮、手術(shù)。手術(shù)切割徑線有所精減。但仍要求在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多。近年來眾多學(xué)者研究以射頻能量代替外科手術(shù)中的切割與縫合行迷宮術(shù)。這一方法無需切開心房與體外循環(huán)，且操作時(shí)間縮短，較為安全。3.1心外膜迷宮消融術(shù)：這是指在開胸情況下，直接在心臟表面進(jìn)行消融。Elvan等10在開胸直視下用導(dǎo)管電極介導(dǎo)射頻能量作了心房外膜射頻迷宮消融術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究。主要沿：(1)右心耳根部環(huán)線；(2)左心耳根部環(huán)線；(3)左右心耳根部連線；(4)右心耳根部到上腔靜脈之間的連線；(5)上下腔靜脈之間的連線等徑線，以3040w功率進(jìn)行射頻消

9、融。結(jié)果提示本法可降低因低頻迷走神經(jīng)刺激或低濃度乙酰膽堿引起的房顫的誘發(fā)率與持續(xù)時(shí)間。迷宮射頻消融術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用于臨床。Chen等11于外科行心臟瓣膜手術(shù)中進(jìn)行心外膜迷宮消融術(shù)。通過隨訪10.25個(gè)月，10例患者中6例保持竇性心律，2例發(fā)生房性心律，1例陣發(fā)性房速，1例復(fù)發(fā)房顫。6個(gè)月時(shí)，Doppler檢查血流動(dòng)力學(xué)顯示3例恢復(fù)了雙心房泵血功能，8例恢復(fù)右房收縮功能。提示迷宮消融術(shù)對(duì)慢性AF患者恢復(fù)竇性心律與心房功能有效。Patwardhan等12亦于換瓣術(shù)中沿Maze徑線作射頻消融。術(shù)后隨訪149.773.1天，15例中12例(80%)患者維持竇性心律。行Doppler檢查，提示12例

10、(100%)均恢復(fù)三尖瓣血流波型，9例(75%)恢復(fù)二尖瓣血流波型。而對(duì)照組26例單純行換瓣手術(shù)的患者，僅1例轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。因而得到結(jié)論本法不僅可縮短外科迷宮手術(shù)時(shí)間，而且恢復(fù)竇性心律的有效率可達(dá)80%。國(guó)內(nèi)蔡振杰等13采用本方法治療房顫20例，其中19例在風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜替換術(shù)中進(jìn)行，1例在房間隔缺損修復(fù)術(shù)中進(jìn)行。消融的路線采用小板井嘉夫的手術(shù)徑路。術(shù)后隨訪929個(gè)月，16例保持竇性心律(80%)，無遠(yuǎn)期死亡。指出本法簡(jiǎn)捷安全，可以達(dá)到治療房顫的目的。3.2心內(nèi)膜迷宮消融術(shù)：心內(nèi)膜迷宮消融指通過心導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)膜進(jìn)行射頻消融。Mitchell等14在慢性房顫的動(dòng)物模型中，通過股靜脈插管按Maz

11、e術(shù)的徑線進(jìn)行消融。右房3條消融線，左房5條。結(jié)果與空白對(duì)照組相比，術(shù)后AF誘發(fā)率明顯降低p=0.004)。持續(xù)飼養(yǎng)觀察，實(shí)驗(yàn)組2例發(fā)生房性心動(dòng)過速，其中1例消融治療成功，余無復(fù)發(fā)AF。對(duì)照組全部出現(xiàn)AF發(fā)作(p=0.001)。指出心房?jī)?nèi)RFA可終止房顫，而且無需在開胸狀態(tài)下進(jìn)行，又不會(huì)損傷分布于心外膜的心臟神經(jīng)及冠狀動(dòng)脈分支，進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷性，擴(kuò)展了迷宮RFA的適應(yīng)范圍。劉小青等15亦根據(jù)Cox迷宮術(shù)選擇心房?jī)?nèi)RFA區(qū)，主要消融(1)高位右房經(jīng)低位右心房至三尖瓣環(huán)；(2)右心耳根部環(huán)形RFA；(3)右心耳至低位右心房；(4)心房間隔穿刺處沿心房間隔至低位右心房等徑線。治療后左右心房及房室結(jié)

12、有效不應(yīng)期、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間及房室傳導(dǎo)時(shí)間均無顯著差異，而AF誘發(fā)的次數(shù)顯著低于術(shù)前。說明本方法能達(dá)到根治房顫的目的，值得進(jìn)一步研究。4精煉的射頻消融術(shù)近年來，基于對(duì)房顫?rùn)C(jī)理的深入理解，強(qiáng)調(diào)主導(dǎo)核心部位的意義，出現(xiàn)了精煉的RFA。即通過點(diǎn)、片、組合線射頻消融，去除主導(dǎo)核心，以達(dá)到終止AF的目的。Tondo等16對(duì)11條犬房間隔中部進(jìn)行RFA，術(shù)后10條犬不能再次誘發(fā)AF，1條犬持續(xù)時(shí)間明顯縮短至8秒。解剖與組織學(xué)檢查顯示無損傷Kochs三角，對(duì)房室結(jié)也無影響。提出這種消融法可能適用于臨床上部分房間隔在引起或維持AF中起重要作用的患者。而Jais等17則通過心內(nèi)電觀察了9例患者AF的興奮起源點(diǎn)，通

13、過對(duì)單一位置的消融終止了房顫。其中3例在右房，包括2例在竇房結(jié)附近，1例在冠狀竇處；6例在左房，包括1例位于上下右肺靜脈間，4例位于右上肺靜脈口，1例位于左上肺靜脈口。1例患者于術(shù)后7天時(shí)復(fù)發(fā)，經(jīng)再次行RFA治療成功。隨訪1010個(gè)月，所有患者均無AF或房性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。Haissaguerre等18早年就有報(bào)道驗(yàn)證點(diǎn)、片狀與線性組合消融去除AF的可行性。作者報(bào)導(dǎo)3例藥物無效的房顫，其機(jī)制與局灶性電激動(dòng)異常相關(guān)。其主要核心被定位在一局部區(qū)域：1例位于上腔靜脈與右房相交處的界嵴；1例位于右房游離壁中部；1例位于冠狀竇口附近。用常規(guī)消融導(dǎo)管對(duì)這些部位作射頻消融，AF被終止，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。晚近該

14、作者又報(bào)道對(duì)45例藥物難治性AF患者進(jìn)行心內(nèi)標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中29例有1個(gè)異位興奮點(diǎn)；9例有2個(gè)；7例有3個(gè)，共69個(gè)異位激動(dòng)點(diǎn)。且其中65個(gè)(95%)位于肺靜脈。通過對(duì)異位興奮點(diǎn)局部進(jìn)行射頻消融，38例(84%)患者的AF被中止。隨訪86個(gè)月，28例患者無需應(yīng)用其他抗心律失常藥，AF未復(fù)發(fā)。本研究提示局部異位興奮點(diǎn)觸發(fā)并持續(xù)AF的可能，且肺靜脈為一重要的異位興奮部位。而RFA是此類型AF的一種有效治療手段19。曹克將等20則報(bào)道該院心內(nèi)科在國(guó)內(nèi)首次對(duì)6例陣發(fā)性AF進(jìn)行導(dǎo)管RFA。其中男女各3例(4568歲)，通過對(duì)右心房下后部行三條線性RFA：下腔靜脈(IVC)口與冠狀竇(CS)口間連線，CS口

15、與三尖瓣環(huán)(TA)間連線，及TA與IVC口間連線。6例中5例成功，3例隨訪16月無復(fù)發(fā)，2例AF發(fā)作較術(shù)前減少70%95%。提示右房三條消融線能有效防止AF復(fù)發(fā)或降低其發(fā)作頻度?？傊珹F是最常見的持續(xù)性心律失常，其發(fā)病率不但隨心臟病發(fā)病率的上升而升高，也隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，是臨床醫(yī)師面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。射頻消融根治AF目前尚處于探索階段，有許多待解決的問題。對(duì)復(fù)雜心律失常機(jī)制與解剖及電生理特點(diǎn)有更精確的了解，并不斷改進(jìn)消融徑線或線性組合，改進(jìn)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)定位與消融技術(shù)，從而提高療效，降低其他副作用，是今后努力的方向之一。作者單位：鄭煜(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科廣東汕頭515041)李玉光(汕

16、頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科廣東汕頭515041)王東明(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科廣東汕頭515041)參考文獻(xiàn)：1Brignole M,Gianfranchi L,Menozzi C,et al.Assessment of atrioventricular junction ablation and DDDR mode-switching pacemaker versuspharmacological treatment in patients with severely symptomatic paroxysmal atrial fibrillation:a randomized

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