錫山區(qū)河道設(shè)置、擴(kuò)大排污口

1、錫山區(qū)河道（湖泊）設(shè)置、擴(kuò)大排污口申請(qǐng)書(shū)編號(hào)：（錫水）許申（20 ）第 號(hào)申請(qǐng)單位（個(gè)人）： （蓋章）申請(qǐng)日期：年 月日錫山區(qū)水利局印制填表說(shuō)明一、根據(jù)中華人民共和國(guó)水法和江蘇省水資源管理?xiàng)l例等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定制定本申請(qǐng)書(shū)。二、本申請(qǐng)書(shū)適用于在區(qū)管河道（湖泊）設(shè)置或者擴(kuò)大排污口的審核，并由最終審核機(jī)關(guān)統(tǒng)一編號(hào)。三、排污口詳細(xì)位置：按工廠相對(duì)位置填寫(xiě)。四、排污口尺寸：排污口橫斷面尺寸。五、排入河道規(guī)劃水功能區(qū)類別的，不需要填寫(xiě)下一級(jí)河道 水功能區(qū)類別及現(xiàn)狀水質(zhì)類別。六、污水年排放總量：通過(guò)該排污口排出的本單位所有污水 的總和。七、“單位性質(zhì)”欄中應(yīng)分別填寫(xiě)“國(guó)有”“集體” “私營(yíng)”或“外商獨(dú)

2、 資” “中外合資” “中外合作”等。八、本書(shū)一式四份。一份留區(qū)行政服務(wù)中心水利局窗口； 一份送區(qū)水行政主管部門作為監(jiān)督檢查的依據(jù)；一份送達(dá)建 設(shè)項(xiàng)目實(shí)施所在地基層水利管理單位作為監(jiān)督工程實(shí)施的 依據(jù)；一份送達(dá)申請(qǐng)單位（個(gè)人）作為實(shí)施依據(jù)。九、申請(qǐng)單位（個(gè)人）對(duì)審查意見(jiàn)有爭(zhēng)議的，可依法申請(qǐng)行 政復(fù)議或者提起行政訴訟。十、本書(shū)格式解釋權(quán)歸錫山區(qū)水利局。以下欄目由申請(qǐng)人填寫(xiě)申請(qǐng)人名稱法定代表人職務(wù)單位性質(zhì)行業(yè)類別申請(qǐng)日期年月日通訊地址郵政編碼報(bào)件人工作部門職務(wù)（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱報(bào)件人身份證 復(fù)印件黏貼處填報(bào)須知根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)材料（含電子文件、圖紙）和反映真實(shí)情

3、 況，并對(duì)提交材料內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。圖件標(biāo)注的數(shù)據(jù)必須與比例尺和實(shí)際相符合，電子文件必須與圖紙相一致。承 諾我單位已閱知“填報(bào)須知”，并承諾對(duì)報(bào)審資料（含電子文件與圖紙）的真實(shí)性及數(shù)據(jù) 的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。我單位自愿承擔(dān)虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽章）年 月日申請(qǐng)排污理由排污口詳細(xì)位置設(shè)計(jì)排污能力（噸/天）排污口尺寸排入河道名稱排放方式排入河道規(guī)劃的水功能區(qū)類別及現(xiàn)狀水質(zhì)類別現(xiàn)狀規(guī)劃排入河道未規(guī)劃水功能區(qū)類別，下一級(jí)河道規(guī)劃的水功能區(qū) 類別及現(xiàn)狀水質(zhì)類別現(xiàn)狀規(guī)劃污水年排放總量（萬(wàn)噸）工業(yè)廢水（萬(wàn)噸）生活污水（萬(wàn)噸）其它（萬(wàn)噸）主要污染物排放濃度及年排放總量名稱濃度（毫克/ 升）總量（噸）其它需要說(shuō)明的問(wèn)題排污口詳細(xì)位置圖以下欄目由審核、審批部門填寫(xiě)排污口所在地基層水利站意見(jiàn)：主管負(fù)責(zé)人（單位印章）（簽章）年 月曰區(qū)級(jí)水行政主管部門意見(jiàn)：主管