尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療進(jìn)展

1、尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療進(jìn)展周春柳（柳鋼醫(yī)院）摘要： 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥患者常見并發(fā)癥， 其主要影響骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)， 對中樞神經(jīng)、 心血管、 血液等系統(tǒng)造成不可逆損害， 增加患者病死率。 積極地干預(yù)治療， 可以改善其導(dǎo)致 的各種損害， 降低死亡率。關(guān)鍵詞： 尿毒癥； 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 甲狀旁腺激素； 治療； 進(jìn)展Treatment and Advancement for Secondary Hyperparathyroidism of Patient with UraemiaZHOU Chunliu（Hospital of Liuzhou Steel）Abstrac

2、t： The secondary hyperparathyroidism is a common complication for patient with uraemia, andit mainly affects the bone and joint system and causes irreversible damage to central nervous system, cardiovascular and blood system so as to increase the case-fatality rate for patient. Active intervention c

3、an improve various damages caused by this secondary hyperparathyroidism and reduce mortality.Key Words： Uraemia； Secondary Hyperparathyroidism； Parathormone； Treatment； Advancement1前 言尿毒癥患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)成， 減少腸道鈣的吸收和骨鈣轉(zhuǎn)運(yùn)， 使血鈣降低， 為了維持正常鈣磷水平， 甲狀旁腺分泌更 多的 PTH 以維持血鈣。 同時(shí)， 磷以磷酸鈣的形式從腸道排出， 為維持正常鈣磷水平， 甲狀旁腺分泌更多

4、PTH 作為代償。 高磷血癥是慢性腎 臟病患者心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2。 血磷每 升高 1mg/dl， 死亡率升高 18%3 。2.2 低鈣血癥慢性腎衰早期， 鈣磷代謝發(fā)生紊亂， 血鈣 水平降低直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞釋放 PTH， 隨 著腎功能進(jìn)一步減退， 高磷血癥和低鈣血癥加 重， 刺激甲狀旁腺分泌大量的 PTH， 引起繼發(fā) 性 SHPT。2.3 活性維生素 D 合成減少高磷血癥可抑制 1- 羥化酶的活性， 導(dǎo)致（Secondary hyperparathyroidism， SHPT） 引起高甲狀旁腺激素 （PTH） 總死亡率及心血管疾病 死亡率明顯升高1。 因此， 臨床上需要積極地干預(yù)治療

5、。 本文對 SHPT 發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展 綜述如下。2SHPT 的發(fā)病機(jī)制2.1 高磷血癥慢性腎功能不全尿毒癥期需行維持性血透 治療時(shí)， 高磷血癥發(fā)生率70%。 磷可直接作用 于 甲 狀 旁 腺 ， 促 進(jìn) 甲 狀 旁 腺 細(xì) 胞 增 生 ， 刺 激 PTH 合成。 高磷血癥還抑制活性維生素 D 的合作者: 周春柳， 女， 大學(xué)學(xué)歷， 主要從事腎內(nèi)科臨床工作。 2014 年第 3 期 周春柳： 尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療進(jìn)展 5 1 活性維生素 D 的生成減少。 慢性腎衰時(shí)腎實(shí)質(zhì)減少以及遠(yuǎn)端腎小管線粒體 1- 羥化酶合成減 少， 導(dǎo)致 SHPT。2.4 鈣敏感受體和維生素 D 受體表

6、達(dá)下降臨床研究顯示慢性腎衰時(shí)， 增生的甲狀旁 腺中鈣敏感受體表達(dá)減少4。 對手術(shù)切除的結(jié)節(jié) 樣增生的甲狀旁腺組織染色顯示， 維生素 D 受 體和鈣敏感受體明顯減少5 。2.5 骨骼對甲狀旁腺激素抵抗慢性腎衰時(shí)存在骨骼對 PTH 的抵抗， 可能 促進(jìn) SHPT 的發(fā)生和發(fā)展5。 成纖維細(xì)胞生長因 子 23 參 與 了 SHPT 的 發(fā) 病 機(jī) 制 ， 其 高 水 平 與 SHPT 發(fā)生相關(guān)。3.2 調(diào)整血鈣在正常范圍出現(xiàn)低鈣血癥， 并有低鈣癥狀或血清 PTH 高于目標(biāo)值， 可給予鈣鹽或維生素 D 制劑； 如 血鈣高于正常， 應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑 或維生素 D 制劑， 應(yīng)用低鈣透析液等。 有

7、研究表明8，1.25 mmol/L 的鈣濃度透析液更符合生理水平， 不僅對磷的清除無影響， 而且可控制高鈣血癥的發(fā)生， 使得含鈣的磷結(jié)合劑的使用有 進(jìn)一步調(diào)整的余地。3.3 應(yīng)用活性維生素 D 及維生素 D 類似物20 世紀(jì) 80 年代問世的稱為活性維生素 D 的維生素 D 受體激動(dòng)劑 （VDRA）9，其代表藥為骨化三醇。 成為治療慢性腎臟病并發(fā)癥 SHPT 的首選藥物， 可顯著提高慢性腎臟病患者生存率。 其可直接作用于甲狀旁腺， 降低 PTH 基因的轉(zhuǎn) 錄， 減少甲狀旁腺細(xì)胞的增生， 抑制 PTH 的合成與分泌； 并增加 VDR 數(shù)目， 增加甲狀旁腺對鈣的敏感性， 恢復(fù)鈣正常調(diào)定點(diǎn)。 也可間

8、接促 進(jìn)小腸對鈣的吸收， 提高血鈣水平， 反饋性抑 制 PTH 的分泌5。 對輕度 SHPT 患者， 給骨化三醇 0.250.5 ug/d。 對中重度患者采用大劑量沖3SHPT 的治療治療目的是抑制 PTH 的合成、 分泌， 抑制甲狀旁腺腺體的增生。 慢性腎臟病骨代謝和骨病的臨床實(shí)踐指南建議透析患者的治療目標(biāo)為 血 鈣 維 持 在 正 常 范 圍 或 正 常 低 限 ： 2.10 2.37 mmol/L； 血磷： 1.101.78 mmol/L； 鈣磷乘積4.52 mmol/L。 北美維持性血液透析患者的調(diào)查顯示， 血 PTH 水平與生存率成 U 型曲線關(guān)系， 理想 PTH 水平應(yīng)在 1503

9、00 pg/ml6 。3.1 糾正高磷血癥擊 療 法 10，當(dāng) 活 性 PTH （iPTH） 達(dá) 300 500pg/ml， 口服骨化三醇每次 12 ug， 每周 2 次；iPTH500 1000 pg/ml， 每 次 2 4 ug， 每 周 2 次 ； iPTH 1000 pg/ml， 每 次 4 6 ug， 每 周 2 次。 采用夜間睡眠前腸道 鈣負(fù)荷最低時(shí)服用 ，以減少高鈣血癥發(fā)生率。 iPTH 下降至 300 pg/ml或降低 50%以下為有效。 治療過程注意監(jiān)測電 解質(zhì)鈣磷及 PTH。 當(dāng) iPTH 降至目標(biāo)范圍， 骨化 三醇減少 25%50%， 并根據(jù) iPTH 水平， 不斷 調(diào)整

10、劑量， 選擇最小劑量維持。近年研究了新型維生素 D 類似物， 可抑制PTH 的分泌， 不引起或較少引起高鈣血癥發(fā)生。 11如氧化骨化三醇、 帕立骨化醇 、 度 骨 化 醇 等。 氧化骨化三醇， 注射后迅速被靶器官攝取， 能持久抑制 PTH 的分泌， 不易發(fā)生高鈣血癥。帕立骨化醇與骨化三醇相比， 能更快更持久地磷飲食攝入控制在 6001 000 mg/d，基礎(chǔ)上仍有高磷血癥， 可使用磷結(jié)合劑：在此（1）含鈣的磷結(jié)合劑： 如碳酸鈣、 醋酸鈣。 碳酸鈣長期使用可致高鈣血癥， 甚至軟組織、 血管等鈣化。較少。 糖鋁，醋酸鈣含鈣劑量小， 引起高鈣血癥機(jī)會(huì)（2） 含鋁的磷結(jié)合劑： 如氫氧化鋁、 硫 但可引

11、起鋁相關(guān)性骨病及腦病， 現(xiàn)已很少應(yīng)用。 （3） 不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑： 如斯維拉姆、 碳酸鑭等。 斯維拉姆通過離子交換吸附 磷， 其高鈣血癥發(fā)生率低 （5%16%）。 碳酸鑭組織吸收少， 毒性小， 臨床試驗(yàn)證實(shí)降低血磷效果明顯。7 （4）含鐵磷結(jié)合劑： 如右旋糖苷鐵、 葡萄聚糖鐵等， 既可補(bǔ)鐵， 又可降磷。抑制 PTH 分泌， 較少引起高血鈣。12多項(xiàng)研究 柳 鋼 科 技 2014 年第 3 期 5 2 結(jié)果顯示帕立骨化醇對鈣、 磷及鈣磷乘積影響小， 且在降低主動(dòng)脈鈣化、 改善骨質(zhì)方面的療 效優(yōu)于骨化三醇， 減少患者病死率、 住院頻率降解的 PTH 產(chǎn)物。3.6 甲狀旁腺局部介入治療采用的超聲

12、引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針穿刺甲狀旁腺腺 體內(nèi)注射無水酒精， 可使腺體機(jī)化或抑制 PTH 的產(chǎn)生， 取得較好效果， 是一種相對安全、 有 效的治療方式18 。和住院時(shí)間1314。度骨化三醇可口服和靜脈注射， 但靜脈注射更不易發(fā)生高血鈣和高血磷 ，故對有高鈣、 高磷傾向的患者最好選用靜脈給藥15 。3.4 鈣敏感受體激動(dòng)劑的運(yùn)用近年來對鈣敏感受體激動(dòng)劑鹽酸西那卡塞 特的研究取得了較大進(jìn)展， 為 SHPT 治療提供了 新的方法。 臨床對照試驗(yàn)證實(shí)， 鹽酸西那卡塞 特不但可以顯著降低血 PTH 水平， 還可以降低 血 鈣 、 血 磷 及 鈣 磷 乘 積 ， 并 且 降 低 的 程 度 與 PTH 升高的幅度無明顯

13、關(guān)系1617 。3.5 透析療法3.7 手術(shù)治療經(jīng)藥物治療仍不能控制的 SHPT 可行甲狀旁腺次全切除術(shù)， 可有效控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并可避免嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移性鈣化19 。4結(jié) 語SHPT 是慢性腎臟疾病常見嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前還沒有特效治療方法， 主要是對癥治療 ，效果還不盡滿意。 只有早發(fā)現(xiàn)， 早干預(yù)， 采用 綜合治療， 不斷研究出有療效的新方法， 才是 今后治療主要方向。每次血液透析能清除 800 mg 磷，應(yīng)用透析性能較好的聚丙烯透析膜， 還能清除未能很好參考文獻(xiàn)Block GA， Klassen PS， Lazarus JM， et al. Mineral metabolism， mort

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