腦震蕩后綜合征的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素的研究進(jìn)展

1、腦震蕩后綜合征的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素的研究進(jìn)展         08-11-29 15:04:00     作者：宗玲，朱少毅，趙虎    編輯：studa20【摘要】  因交通事故所致的腦震蕩常見，其癥狀特征及發(fā)生率沒有確切依據(jù)，導(dǎo)致其臨床診斷和治療缺乏可靠性?，F(xiàn)就腦震蕩后綜合征的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制及病理、客觀指標(biāo)、影響因素方面的進(jìn)展作一綜述。 【關(guān)鍵詞】  腦震蕩后綜合征；發(fā)生率；發(fā)病機(jī)制；客觀指標(biāo)；影響

2、因素    交通事故所致的腦震蕩后綜合征(Postconcussional syndrome，PCS在臨床中十分常見，在司法精神病學(xué)鑒定實踐中，由于當(dāng)事人常以持久的PCS導(dǎo)致精神殘疾為由，要求對方賠償，增加調(diào)解難度。當(dāng)事人主要表現(xiàn)為持久的軀體、認(rèn)知和行為癥狀(頭痛、記憶力和注意力下降、眩暈、焦慮、失眠、抑郁、易激惹、疲乏及對聲、光敏感1。然而，因為認(rèn)識上的分歧以及PCS缺乏穩(wěn)定的檢查指標(biāo)、當(dāng)事人的個體價值取向、獲益心理、個體生活史、傷前人格及性別、年齡、文化背景、防御機(jī)制、社會支持和誠實性等影響，致其癥狀特點、發(fā)生率及相關(guān)影響因素難以確定，妨礙了對PCS的客觀評定

3、，給司法鑒定帶來了較大困難。為此，本文對相關(guān)問題的近期研究進(jìn)展作一綜述。    1  PCS發(fā)生率    應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查方法，PCS發(fā)生率相差較大。有人對178例外傷性腦損傷和104例顱腦外傷試驗得出結(jié)論，用DSM_IV和ICD_10做標(biāo)準(zhǔn)測試PCS發(fā)生率分別為11.0%和64.0%2。有人對1912個輕度腦外傷病人進(jìn)行研究，最終1425人參與分析，平均年齡24歲，44%是女性。3個月后有53%的人患有PCS，平均里蒙得PCS問卷(RPQ得4分3。約35%的腦損傷患者出現(xiàn)PCS，所造成的影響可為慢性甚至持續(xù)4。WA

4、NG等4研究發(fā)現(xiàn)，健康大學(xué)生發(fā)生PCS的癥狀概率較高，而且和神經(jīng)心理功能無關(guān)。其中癥狀發(fā)生率分別為易疲勞(76.9%，思維遲緩(60.3%，注意力不集中(58.7%， 睡眠障礙(50.4%， 情緒低落(46.3%。健康人群的PCS癥狀與腦外傷后的PCS癥狀之間無統(tǒng)計學(xué)意義。癥狀大致為1軀體癥狀頭痛：30%90%的PCS患者有頭痛，1年后仍存在(8%32%。急性頭痛， 2個月內(nèi)恢復(fù)， 而慢性者可開始于傷后2周，持續(xù)時間長于2周。頭暈：發(fā)生率50.0%(75%的患者，1年患病率19.0%25.0%。知覺障礙：14%的患者出現(xiàn)視力模糊(由聚光困難引起。10%的患者對聲光耐受性下降。5%的人第一對腦神

5、經(jīng)損傷導(dǎo)致嗅覺、味覺減退。聽力喪失者達(dá)50.0%。2精神癥狀：人格改變、易激惹、焦慮、抑郁。大多數(shù)有這些癥狀的病人傷后3個月內(nèi)CT無明顯改變。聯(lián)合性焦慮障礙包括廣泛焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等在創(chuàng)傷后腦外傷病人中發(fā)生率為11.0%70.0%，焦慮癥可見于左右半球損傷。情感淡漠，原發(fā)者見于10%閉合性腦外傷患者，繼發(fā)者見于60%的患者。有1%10%的重度腦外傷患者有精神分裂癥樣精神病。3認(rèn)知缺損：最常見的認(rèn)知缺損是言語和非言語記憶缺損。記憶缺損發(fā)生率為20.0%79.0%。4%25%的PCS患者傷后1年仍存在記憶缺損和分配性注意缺損。研究發(fā)現(xiàn)，50%的輕度頭顱外傷患者出現(xiàn)PCS，

6、且發(fā)現(xiàn)傷后3個月有62%的患者至少存在一項癥狀，40%達(dá)到PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且RPQ得分與PCS嚴(yán)重性成正比。有人對67例(平均年齡33.2歲患者做了試驗,平均創(chuàng)傷后遺忘時間7.8d,1年后73%的患者恢復(fù)工作,但仍有84%有不適主訴,最多的是頭痛(32%,易激惹(34%,健忘和注意力不集中(42%，易疲勞(45%，根據(jù)Glasgow結(jié)局評分恢復(fù)良好82%，中等殘廢18%；用另外一個更詳細(xì)的量表(DOS顯示更多認(rèn)知(40%異常和行為問題(48%異常妨礙恢復(fù)工作。    2  PCS的發(fā)病機(jī)制及病理    腦震蕩是由于大腦皮質(zhì)、

7、基底節(jié)、丘腦下部及腦干的輕微病損，使大腦皮層功能弱化，皮層下功能失調(diào)，而出現(xiàn)的各種臨床神經(jīng)精神癥狀5。其主要病理變化是軸索旋轉(zhuǎn)和拉伸變形。軸索損傷的范圍決定了意識喪失和外傷后遺忘的時間長短。由于神經(jīng)元損傷會導(dǎo)致抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如_氨基丁酸，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、谷氨酸、天冬氨酸的釋放，這將導(dǎo)致更進(jìn)一步神經(jīng)元損害。還有一些改變導(dǎo)致彌漫性神經(jīng)損傷如過度鈣內(nèi)流向損傷的神經(jīng)元，細(xì)胞活素類的釋放，氧化自由基的損害，細(xì)胞壁受體的損害，炎癥以及乙酰膽堿、兒茶酚胺、5_HT神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的改變6。對死后的創(chuàng)傷后頭痛病人和腦震蕩的靈長類動物的研究發(fā)現(xiàn)彌漫性軸索損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞聚集以及小范圍的瘀血未引起局部神經(jīng)受

8、損6。動物試驗表明神經(jīng)元和軸索損傷在傷后數(shù)月均復(fù)原6。     3  PCS檢測的客觀指標(biāo)研究    3.1  聽性腦干反映(ABR    楊崇玲等7用ABR檢測顱腦外傷后的PCS患者，在38例(38/56，67.8%診斷為PCS的患者中有22例ABR異常(57.8%，證明ABR異常為PCS患者提供了一個電生理指標(biāo)。    3.2  顱腦CT    研究發(fā)現(xiàn)，輕、中度頭部外傷后平均11個月全腦萎縮很明顯8。

9、為以后病情遷延和神經(jīng)缺損的病因?qū)W提供了依據(jù)，還指出創(chuàng)傷誘發(fā)的細(xì)胞凋亡是腦萎縮的根源，也導(dǎo)致PCS的持續(xù)存在。盡管他們表現(xiàn)似乎正常，但是人格，社會功能和工作能力都會受損。    3.3  MRI和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT、擴(kuò)散張量成像(DTI    MRI能檢測到挫傷、局部水腫以及細(xì)微損傷，尤其是傷后幾天。SPECT發(fā)現(xiàn)不對稱血流量下降甚至持續(xù)到傷后3年,特別是腦創(chuàng)傷后頭痛的患者，這說明腦震蕩后長時間的生理學(xué)改變，77%的患者M(jìn)RI和SPECT都有異常表現(xiàn)，而且這些區(qū)域的缺血會導(dǎo)致腦萎縮。GOWDAB等9對92例

10、輕度腦外傷(mTBI患者進(jìn)行SPECT檢查，發(fā)現(xiàn)CT不正?；颊?1例(34.0%，而SPECT不正常64例(63.0%。不正常表現(xiàn)在成人額葉和兒童血灌流不足，其中存在傷后遺忘(PTA、意識喪失(LOS、PCS患者最明顯。得出結(jié)論:Tc_99m_ECDSPECT在初次診斷mTBI方面比CT有絕對優(yōu)勢，特別是對有PTA、LOS、PCS患者更能有效診斷。研究發(fā)現(xiàn)，在兒科有持續(xù)性PCS(PPCS者存在明顯的中層顳葉血灌流不足10，說明顳葉損傷可以繼發(fā)于mTBI，并參與形成PPCS。腦SPECT可幫助早期診斷易患PPCS的兒童，并且可以幫助判斷神經(jīng)行為治療和藥物治療的效果。CECILIA等11用功能性磁

11、共振成像(fMRI，早期感受器電位，磁源成像(MSI等來評價腦震蕩，發(fā)現(xiàn)MSI比單獨的EEG或MRI檢測到更多的PCS病人。DTI比傳統(tǒng)MRI對檢測腦外傷更敏感。正電子發(fā)射斷層成像術(shù)顯示PCS患者葡萄糖利用率下降，這對診斷詐病很有效，但是對診斷無特異性和敏感性。    3.4  EEG    有學(xué)者對年齡在313歲之間mTBI(診斷標(biāo)準(zhǔn)是昏迷時間短于10min或沒有昏迷；沒有神經(jīng)癥狀或不需要重癥監(jiān)護(hù)的98例兒童分別做傷后24h和46周的EEG和神經(jīng)心理學(xué)測試12。傷后24h幾乎所有兒童都有腦震蕩癥狀，其中64例EEG異常。46周后23例有創(chuàng)傷后不適(頭痛,睡眠障礙，易疲勞，焦慮及情緒不穩(wěn)定。這些癥狀與傷后及46周后軀體、神經(jīng)或EEG改變(不同步慢波無關(guān)。所以認(rèn)為EEG對PCS的診斷意義