胃上皮內(nèi)瘤變的治療及評價

1、協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 劉俊胃上皮內(nèi)瘤變的定義胃上皮內(nèi)瘤變的定義o intraepithelial neoplasiaintraepithelial neoplasia，ININo指上皮組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的改變、遺傳學(xué)上以基因克隆改變、生物學(xué)上指上皮組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的改變、遺傳學(xué)上以基因克隆改變、生物學(xué)上具有侵襲能力和轉(zhuǎn)移能力并發(fā)展為浸潤性癌為特征的癌前病變具有侵襲能力和轉(zhuǎn)移能力并發(fā)展為浸潤性癌為特征的癌前病變o WHOWHO工作組界定于腫瘤性病變工作組界定于腫瘤性病變, ,不是因反應(yīng)性不是因反應(yīng)性/ /再生性改變所引起的上皮異再生性改變所引起的上皮異常增生性病變，因?yàn)閭鹘y(tǒng)上的異型增生可以是腫瘤性

2、也可以是反應(yīng)性常增生性病變，因?yàn)閭鹘y(tǒng)上的異型增生可以是腫瘤性也可以是反應(yīng)性oININ更強(qiáng)調(diào)腫瘤形成的過程，異型增生有時更強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)的改變。此外更強(qiáng)調(diào)腫瘤形成的過程，異型增生有時更強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)的改變。此外ININ涵涵蓋的范圍更廣，如高級別上皮內(nèi)瘤變：重度異型增生和原位癌、黏膜內(nèi)癌、蓋的范圍更廣，如高級別上皮內(nèi)瘤變：重度異型增生和原位癌、黏膜內(nèi)癌、浸潤癌（固有膜）但未侵及黏膜下層浸潤癌（固有膜）但未侵及黏膜下層o指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏離了正常規(guī)律指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏離了正常規(guī)律, ,表現(xiàn)為細(xì)胞、分化和結(jié)表現(xiàn)為細(xì)胞、分化和結(jié)構(gòu)的異常構(gòu)的異常 n細(xì)胞異常表現(xiàn)為核的多形性，染色深，核

3、膜增厚，核仁明顯或增大，核漿比例增大，極細(xì)胞異常表現(xiàn)為核的多形性，染色深，核膜增厚，核仁明顯或增大，核漿比例增大，極性紊亂以至消失，核分裂增多，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)等；性紊亂以至消失，核分裂增多，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)等；n分化異常主要是黏液分泌減少；分化異常主要是黏液分泌減少；n結(jié)構(gòu)異常是指腺體結(jié)構(gòu)和形狀不規(guī)則，排列緊密，呈背靠背或共壁等現(xiàn)象結(jié)構(gòu)異常是指腺體結(jié)構(gòu)和形狀不規(guī)則，排列緊密，呈背靠背或共壁等現(xiàn)象o胃的上皮內(nèi)瘤變可以來自正常的黏膜上皮或腸上皮化生的黏膜上皮胃的上皮內(nèi)瘤變可以來自正常的黏膜上皮或腸上皮化生的黏膜上皮, ,分為胃分為胃型和腸型，被認(rèn)為是一種癌前病變型和腸型，被認(rèn)為是一種癌前病變胃上

4、皮內(nèi)瘤變的定義胃上皮內(nèi)瘤變的定義腸上皮化生腸上皮化生 (Intestinal metaplasia, IM)o分為以下分為以下3 3型：型：n型：完全型小腸型型：完全型小腸型IM(IM(潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞, ,吸收上皮吸收上皮) )，含唾液酸黏液，含唾液酸黏液n型：少見潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，缺少或極少見吸收上皮，含唾液酸黏液型：少見潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，缺少或極少見吸收上皮，含唾液酸黏液n型：型：型之間，但含硫酸黏液型之間，但含硫酸黏液o其中其中和和型屬于不完全型型屬于不完全型IMIM，80%80%的腸型胃癌與其有關(guān)，其癌變的相對危的腸型胃癌與其有關(guān)，其癌變的相對危險性是非險性是

5、非IMIM者的者的2020倍。倍。42%42%的的型型IMIM在在5 5年內(nèi)發(fā)生早期癌變年內(nèi)發(fā)生早期癌變萎縮性胃炎有關(guān)的病理學(xué)觀念萎縮性胃炎有關(guān)的病理學(xué)觀念o炎癥區(qū)的胃腺體減少并不是真正的萎縮炎癥區(qū)的胃腺體減少并不是真正的萎縮o萎縮不一定有腸化，但腸化便是萎縮萎縮不一定有腸化，但腸化便是萎縮o萎縮與癌變的關(guān)系與萎縮程度和腸化類萎縮與癌變的關(guān)系與萎縮程度和腸化類型并無關(guān)系，而是與異型增生程度密切型并無關(guān)系，而是與異型增生程度密切相關(guān)相關(guān)癌前病變癌前病變3C3B3D應(yīng)用較為混亂應(yīng)用較為混亂,全球應(yīng)用較多的為癌前狀態(tài)或癌前病變?nèi)驊?yīng)用較多的為癌前狀態(tài)或癌前病變癌前病變的本質(zhì)是上皮細(xì)胞的異型增生癌前病

6、變的本質(zhì)是上皮細(xì)胞的異型增生 間變間變(anaplasia)(anaplasia) 不典型增生不典型增生 (atypic hyperplasia)(atypic hyperplasia) 異型增生異型增生(dysplasia)(dysplasia)判斷是否有異型增生是胃腸粘判斷是否有異型增生是胃腸粘膜活檢的重要內(nèi)容膜活檢的重要內(nèi)容胃癌發(fā)生的演化規(guī)律胃癌發(fā)生的演化規(guī)律萎縮性胃炎萎縮性胃炎腸上皮化生腸上皮化生上皮內(nèi)瘤變上皮內(nèi)瘤變胃癌胃癌IIIIII型型輕度輕度中度中度重度重度胃癌前病變胃癌前病變低級別低級別高級別高級別輕度：腸化細(xì)胞占腺管輕度：腸化細(xì)胞占腺管1/31/3以下以下中度：腸化細(xì)胞占腺管

7、中度：腸化細(xì)胞占腺管1/32/31/32/3重度：腸化細(xì)胞占腺管重度：腸化細(xì)胞占腺管2/32/3以上以上上皮內(nèi)瘤變上皮內(nèi)瘤變vs異型異型/不典型增生不典型增生o 二者可看作同義詞二者可看作同義詞n異型異型/ /不典型增生側(cè)重于細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變不典型增生側(cè)重于細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變n上皮內(nèi)瘤變則更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過程上皮內(nèi)瘤變則更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過程 o 上皮內(nèi)瘤變分為上皮內(nèi)瘤變分為2 2級級n低級別上皮內(nèi)瘤變低級別上皮內(nèi)瘤變 (low grade intraepithelial neoplasia(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)LGIN)，相當(dāng)于輕度和

8、中度異型增生，相當(dāng)于輕度和中度異型增生，n高級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN )HGIN )，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌ViennaVienna分類分類臨床處理臨床處理 1 1無腫瘤無腫瘤 選擇性隨訪選擇性隨訪2 2不確定腫瘤不確定腫瘤 隨訪隨訪3 3黏膜低級別瘤變黏膜低級別瘤變 低級別腺瘤低級別腺瘤 低級別異型增生低級別異型增生內(nèi)鏡切除或隨訪內(nèi)鏡切除或隨訪 4 4黏膜高級別瘤變黏膜高級別瘤變 4.1 4.1 高

9、級別腺瘤高級別腺瘤/ /異型增生異型增生 4.2 4.2 非浸潤癌（原位癌）非浸潤癌（原位癌） 4.3 4.3 可疑浸潤癌可疑浸潤癌 4.4 4.4 黏膜內(nèi)癌黏膜內(nèi)癌內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除 5 5黏膜下浸潤癌黏膜下浸潤癌 外科手術(shù)切除外科手術(shù)切除o病理醫(yī)師診斷上皮內(nèi)瘤變，特別是高級別上皮內(nèi)瘤變，并不排除該病灶同病理醫(yī)師診斷上皮內(nèi)瘤變，特別是高級別上皮內(nèi)瘤變，并不排除該病灶同時存在癌的可能性，特別是臨床醫(yī)師內(nèi)鏡取材較小或取在病灶的邊緣，這時存在癌的可能性，特別是臨床醫(yī)師內(nèi)鏡取材較小或取在病灶的邊緣，這種情況較常存在種情況較常存在o有報道發(fā)現(xiàn)一些浸潤癌大多是在診斷為高級別異型

10、增生的有報道發(fā)現(xiàn)一些浸潤癌大多是在診斷為高級別異型增生的3 3個月內(nèi)明確診斷個月內(nèi)明確診斷的，表明浸潤性癌其實(shí)在上一次活檢時就存在，只不過漏（檢）診而已的，表明浸潤性癌其實(shí)在上一次活檢時就存在，只不過漏（檢）診而已粘膜活檢與外科病粘膜活檢與外科病理學(xué)檢查存在差異理學(xué)檢查存在差異 不能反映粘膜全貌不能反映粘膜全貌 不能觀察管壁全層不能觀察管壁全層提高活檢率方法提高活檢率方法多點(diǎn)活檢多點(diǎn)活檢靶向活檢靶向活檢大塊剝離活檢大塊剝離活檢o活檢順序應(yīng)考慮活檢后出血血液的流向，如口側(cè)活檢順序應(yīng)考慮活檢后出血血液的流向，如口側(cè)大彎側(cè)大彎側(cè)小彎側(cè)小彎側(cè)肛側(cè)肛側(cè)o不受出血影響的第不受出血影響的第1 1個活檢最重要

11、個活檢最重要o取材時應(yīng)使活檢目標(biāo)置于視野中央，鉗取時活檢鉗應(yīng)盡可能于黏膜面垂直取材時應(yīng)使活檢目標(biāo)置于視野中央，鉗取時活檢鉗應(yīng)盡可能于黏膜面垂直 o活檢鉗不宜伸出過長，以伸出活檢鉗不宜伸出過長，以伸出2 cm2 cm左右為宜，此時觀察清楚而活檢鉗又不左右為宜，此時觀察清楚而活檢鉗又不會彎曲會彎曲 上皮內(nèi)瘤變的處理共識上皮內(nèi)瘤變的處理共識o根除根除HpHp治療：可以改善胃體萎縮；不能逆轉(zhuǎn)，但可以延緩腸化（治療：可以改善胃體萎縮；不能逆轉(zhuǎn)，但可以延緩腸化（HpHp是否都是否都要?dú)?？抗要?dú)?？抗HpHp治療存在的問題）治療存在的問題）oPPI or H2PPI or H2受體拮抗劑受體拮抗劑o抗氧化

12、劑：葉酸、類胡蘿卜素、抗氧化劑：葉酸、類胡蘿卜素、VcVc、VEVE、硒、硒o分化誘導(dǎo)劑治療：維甲酸、丁酸鈉分化誘導(dǎo)劑治療：維甲酸、丁酸鈉o抗膽汁反流抗膽汁反流ocox-2cox-2抑制劑抑制劑: :尼美舒利、塞來昔布尼美舒利、塞來昔布o(jì)抗焦慮抑郁治療抗焦慮抑郁治療o中成藥中成藥: :胃復(fù)春胃復(fù)春胃癌風(fēng)險防控上皮內(nèi)瘤變的藥物逆轉(zhuǎn)總體而言，現(xiàn)有的研究或停留在體外，或存在爭議，總體而言，現(xiàn)有的研究或停留在體外，或存在爭議，尚缺乏藥物能逆轉(zhuǎn)上皮內(nèi)瘤變的令人信服的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚缺乏藥物能逆轉(zhuǎn)上皮內(nèi)瘤變的令人信服的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上皮內(nèi)瘤變的處理共識上皮內(nèi)瘤變的處理共識內(nèi)鏡切除或內(nèi)鏡切除或局部手術(shù)切除局部手

13、術(shù)切除癌具有轉(zhuǎn)移特性需外科癌具有轉(zhuǎn)移特性需外科手術(shù)根治及輔助化療手術(shù)根治及輔助化療統(tǒng)一不同的診斷術(shù)語統(tǒng)一不同的診斷術(shù)語規(guī)范相同的治療方案規(guī)范相同的治療方案低級別低級別(LGIN)(LGIN)指輕度異型性指輕度異型性高級別高級別(HGIN)(HGIN)指重度異型性指重度異型性避免過度治療避免過度治療和患者恐慌和患者恐慌與癌的根本區(qū)別與癌的根本區(qū)別定期隨訪定期隨訪p 目的是提高早期胃癌的診斷率目的是提高早期胃癌的診斷率p 隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查p 隨訪時間隨訪時間不伴腸化或不伴腸化或異型增生者異型增生者中重度萎縮中重度萎縮伴腸化者伴腸化者輕度異型增生者輕度異型增生者重度異

14、型增生者重度異型增生者12年年1年年6個月個月立即復(fù)查胃鏡和病立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時手術(shù)治理，必要時手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療或內(nèi)鏡下局部治療療中、重度慢性萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.5-1療效評價指標(biāo)療效評價指標(biāo)o 主要指標(biāo)：主要指標(biāo)：n結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)胃癌發(fā)生率胃癌發(fā)生率n替代指標(biāo)替代指標(biāo)癌前病變（胃鏡癌前病變（胃鏡 + + 病理）病理）o 次要指標(biāo)：次要指標(biāo)：n背景病變背景病變炎癥、活動性、萎縮、腸化（胃鏡炎癥、活動性、萎縮、腸化（胃鏡 + + 病理）病理）n主要癥狀評分主要癥狀評分n基于患者報告臨床結(jié)局（基于患者報告臨床結(jié)局（PROPRO）量表）量表o 評價中的關(guān)鍵問題：評價中的關(guān)

15、鍵問題：n治療前后活檢部位是否一致？治療前后活檢部位是否一致？n胃粘膜活檢組織病理判定的準(zhǔn)確度？胃粘膜活檢組織病理判定的準(zhǔn)確度？胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變研究上海胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜，上皮內(nèi)瘤變協(xié)作組上海胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜，上皮內(nèi)瘤變協(xié)作組 吳云林吳云林 唐志鵬唐志鵬 熊文堅熊文堅 朱燕華朱燕華 研究對象研究對象o 8 8家不同等級醫(yī)院家不同等級醫(yī)院o 胃鏡活檢病理證實(shí)胃黏膜胃鏡活檢病理證實(shí)胃黏膜LGIENLGIEN患者患者n 351351例胃黏膜例胃黏膜LGIENLGIEN患者患者n 男男196196例例, ,女女155155例例, ,男女比例男女比例1.26:11.26:1n 平均平均 5858

16、歲歲, , n 平均隨訪時間平均隨訪時間12.3 12.3 月月研究方法研究方法o 以首次病理證實(shí)以首次病理證實(shí)LGIENLGIEN為研究起始點(diǎn)為研究起始點(diǎn)o 收集臨床資料，記錄活檢部位收集臨床資料，記錄活檢部位o 藥物治療方案（藥物治療方案（ 3-63-6月）：月）：n 胃復(fù)春胃復(fù)春 4 4片片 tid + tid + 葉葉 酸酸 10mg tid 10mg tid 口服口服o 胃鏡復(fù)查，于原病灶部位取活檢胃鏡復(fù)查，于原病灶部位取活檢o 若病灶持續(xù)存在可用內(nèi)鏡治療（高頻電，若病灶持續(xù)存在可用內(nèi)鏡治療（高頻電，EMREMR等）等）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)癥狀癥狀上腹隱痛上腹隱痛腹脹反酸噯氣反酸噯氣其他

17、其他179179例例51.0%95例例27.1%125例例35.6% 黑便、納差、惡心、進(jìn)食梗阻黑便、納差、惡心、進(jìn)食梗阻5.1%臨床癥狀不典型臨床癥狀不典型臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病灶部位病灶部位病灶部位以遠(yuǎn)端胃為主病灶部位以遠(yuǎn)端胃為主84.6%7.7%7.1%0.6%胃竇胃角胃竇胃角胃體胃體賁門胃底賁門胃底吻合口吻合口ABCD臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病灶形態(tài)病灶形態(tài)病灶形態(tài)多樣病灶形態(tài)多樣治療后癥狀改善情況治療后癥狀改善情況加重不變減輕17例例 4.8%消失25例例 7.1%240例例 68.4%69例例 19.7%改善率改善率88. 1%治療后病理改變情況治療后病理改變情況完全消退完全消退 79例（例（

18、22.5%）病理消退病理消退 143例（例（40.8%）不變不變 84例（例（23.9%）加重加重 38例（例（10.8%）病灶消失，原部位活檢病理陰性病灶消失，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理示病灶存在，原部位活檢病理示LGIEN原部位活檢原部位活檢/手術(shù)病理診斷手術(shù)病理診斷HGIEN或癌或癌另有另有7例患者活檢結(jié)果為腺瘤，占例患者活檢結(jié)果為腺瘤，占2%消退率消退率63.3%38例例“加重加重”病例分析病例分析o HGIEN 12HGIEN 12例例o 早期胃癌早期胃癌 1717例例o 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 8 8 例例o 胃

19、胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 1 1 例例o RaftopoulosRaftopoulos 對胃癌漏診提出了定義：對胃癌漏診提出了定義：n首次胃鏡未能檢出胃癌起首次胃鏡未能檢出胃癌起1 1年內(nèi)明確診斷胃癌為漏診年內(nèi)明確診斷胃癌為漏診n首次胃鏡未能檢出胃癌起首次胃鏡未能檢出胃癌起1 1年至年至3 3年內(nèi)明確診斷胃癌為可能漏診年內(nèi)明確診斷胃癌為可能漏診n 3 3年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌38例例“加重加重”病例分析病例分析o 漏診：漏診：3131例例 HGIEN 6HGIEN 6例例 早期胃癌早期胃癌 1313例例 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 7 7例例 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 1 1例例 o 可能漏診：可能漏診：5 5例例 HGIEN 2HGIEN 2例例 早期胃癌早期胃癌 3 3例例 o 新生癌：新生癌： 2 2 例例 早期胃癌早期胃癌 1 1例例 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 1 1例例漏診率達(dá)漏診率達(dá) 81.6 %