工傷索賠的申請(qǐng)書

1、工傷索賠的申請(qǐng)書（總-本頁(yè)僅作為文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)直接刪除即可 -內(nèi)頁(yè)可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小-工傷索賠的申請(qǐng)書工傷索賠的申請(qǐng)書第一篇：工傷索賠書范文申請(qǐng)人：某某性別：X年齡： XX 歲身份證號(hào)： 56789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話： 9被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職 工， 在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷 等級(jí)。 診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手 中指開放 傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如 下費(fèi)用：K 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前 10 個(gè)月的本人工 資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)

2、為離崗前 8 個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為 9 個(gè)月的本人工資。 共 計(jì) 27 個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為 1500 元。共計(jì)金額為40500 元整。申請(qǐng)人: 某某某年某月某日第二篇：申請(qǐng)人： &&&&&&&&男, ，漢族，初中文化 ，1970 年 4月工作單 位： &&&&&&&住&電址： &&&&&&&話&： &&&&&&&a

3、mp;&被申請(qǐng)人： &&&&&&&地&址： &&&&&&&&法定代表人： &&&&&&&&電話： &&&&&&&&業(yè)務(wù)人員： &&&&&&&&仲裁請(qǐng)求：一、 請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；二、 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付 * 因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì) 140811

4、元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整） -4500 元（肆仟伍佰元整） （煤礦已經(jīng)支付） =36311 （拾巻萬(wàn)陸仟巻佰壹拾壹元整）。具體如下 :仁住院期間生活補(bǔ)助： 4480 元 （ 35 元*2/人*64 天）；2、住院期間工資： 57810 元（2710/30*64 ）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)： 2880 元（ 45*64 天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助： 5420 元（ 2710 元*2 月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助： 32520 元（2710 元*12 月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金： 24390 元（2710 元*9 月）；7、鑒定費(fèi)： 300 元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償 （131 號(hào)令） : 650

5、40 元（271 元 *12 月 *2）； 事實(shí)及理由： 2017年6月30日17時(shí)左右采煤工 * 在煤礦井 下采煤時(shí)，因片幫被殲石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為： 多發(fā)肋 骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨 折。 2017 年 7 月 22 日被 &&&&&&&市&人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定 為工傷 （&&&&&&&人&工認(rèn)字 201x 第 40731 號(hào)）。 2017年 10月 28日經(jīng) &&&&&&a

6、mp;&市&勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為 &&&&&&&&（曲人鑒委 字 203 第 1046 號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的 ?請(qǐng)求為謝。此致&&&&&&&勞&動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人： * 二 0 x 年二月二十日第三篇：申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部， 1963 年1月 27日出申請(qǐng) 人 生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓 2 棟東 單元 401 室。請(qǐng)求事項(xiàng)： 仁懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工

7、作和生活上大力的幫助和多方的 照 顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共元。事實(shí)和理由：在201x年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵 所 長(zhǎng)駕駛晉 HW6699 轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏 管 戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約 5時(shí)30分左 右，不 幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹 卯文、徐 世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn) 定，韓文軍負(fù) 事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人 民醫(yī)院急診科搶 救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：K 左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部

8、皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年 W月14日出院。受傷給本人帶來了 莫 大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未 能正 常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記 憶力急 劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢 查，醫(yī)生 囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人 力資源和社 會(huì)保障局于201 x年12月8日作出（201x）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字 工傷認(rèn)定決定書，申請(qǐng)人受傷系工傷。綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助 和 多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)元；陪侍費(fèi) 1800元；住院期間生 活 費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

9、2500 元；交通費(fèi) 2670 元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金 27800 元；精神損害撫慰金 16000 元，共合計(jì)元。此致申請(qǐng)人：尹卯文201x 年 12 月 25 日第四篇：申請(qǐng)人：X,男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣 威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 話： 被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤 地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付 140811 元因工受傷的相關(guān)費(fèi) 用， 合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：K住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*

10、2/人*80天）；2、住院期間工資： 57810 元（2710/30*80）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)： 3840元（45*80 天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助： 5420元（2710 元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助： 32520 元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金： 24390 元（2710 元*9月）；7、鑒定費(fèi)： 300 元；8、第二次手續(xù)費(fèi) 4800 元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償 （131 號(hào)令） ：65040 元（271 元*12月事實(shí)及理由：201x年8月15 0,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌磧時(shí) 被殲石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為： 右足背挫裂傷；2、左第五指

11、骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于201 x 年 12月 26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字 30440號(hào)）201 x年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字 203第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受 傷，依法應(yīng)享 受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人： X二 0X 年月第五篇：賽維 LDK 太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書LDK （工傷）結(jié)字第結(jié)字第 LDK 號(hào) 結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：工號(hào)姓名性別入職時(shí)間工傷經(jīng)辦人：崗位名稱 身份證號(hào)一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定 / 鑒定 以 及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：XX年X月X日，XX在車間工作時(shí)，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾 傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī) 療診斷為： XXXXXo 根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第（一）款有關(guān) 規(guī) 定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對(duì)照勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致