護理查房+皮膚用品選擇

1、護理查房+皮膚用品選擇目錄病史回顧病史回顧輔助檢查輔助檢查主要護理問題主要護理問題傷口用品的選擇傷口用品的選擇病史回顧患者聞?wù)d，男，患者聞?wù)d，男，91歲，歲，2016-02-01因因“右側(cè)肢體乏力三小時右側(cè)肢體乏力三小時”入院入院既往史：患者既往有既往史：患者既往有“慢性腎臟?。阅I臟病（CKD3期），慢性腎炎，冠心病，房顫，血小板減期），慢性腎炎，冠心病，房顫，血小板減少癥少癥”病史病史，有心臟起搏器植入術(shù)，否認糖尿病，高血壓病史。，有心臟起搏器植入術(shù)，否認糖尿病，高血壓病史。入院查體：神志清楚，精神萎靡，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左上肢肌力入院查體：神志清楚，精神萎靡，瞳孔等大等圓

2、，對光反射靈敏，左上肢肌力2級，級，左下肢肌力左下肢肌力4級，級，T36.4 P60次次/分分, HR20次次/分分 BP155/97mmHg輔助檢查CT（2016-02-01）：）：左枕葉軟化灶，倆側(cè)腦室旁及倆側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗，倆側(cè)小腦腦?？赡?，排除腦左枕葉軟化灶，倆側(cè)腦室旁及倆側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗，倆側(cè)小腦腦?？赡?，排除腦出血。出血。心電圖（心電圖（2016-02-01）：）：房顫，心率不齊。房顫，心率不齊。血常規(guī)血常規(guī)（2016-02-01）：）：血小板血小板77x10*9/L，血小板減少癥。，血小板減少癥。 病情記錄02-02 患者神志昏睡，患者左上肢患者神志昏睡，患者左上肢0級，左下肢級，左

3、下肢1級，予以留置胃管，插管過程無異常。級，予以留置胃管，插管過程無異常。 給予家屬管給予家屬管道維護宣教。遵醫(yī)囑能全力道維護宣教。遵醫(yī)囑能全力500ml+溫開水鼻飼注入。溫開水鼻飼注入。02-03 患者患者今日咳嗽咳痰發(fā)熱，腋溫今日咳嗽咳痰發(fā)熱，腋溫38.5攝氏度，肢體乏力，予以吸痰，溫水擦拭，胸部攝氏度，肢體乏力，予以吸痰，溫水擦拭，胸部CT顯示肺部顯示肺部感染，遵醫(yī)囑給予抗炎化痰補液等對癥治療。感染，遵醫(yī)囑給予抗炎化痰補液等對癥治療。02-04 繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護，血壓值偏低，予以補液停降壓藥，繼續(xù)觀察。繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護，血壓值偏低，予以補液停降壓藥，繼

4、續(xù)觀察。02-06 患者患者心率偏快，仍有氣喘，給予地高辛改善心功能，能全力增至心率偏快，仍有氣喘，給予地高辛改善心功能，能全力增至1000ml并胃管內(nèi)補溫開水，并胃管內(nèi)補溫開水，功能鍛煉，幫助患肢活動，防止靜脈血栓。功能鍛煉，幫助患肢活動，防止靜脈血栓。02-12 遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)，神智昏睡，繼續(xù)鼻飼中。遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)，神智昏睡，繼續(xù)鼻飼中。02-13 患者氣喘好轉(zhuǎn)，神志清楚。患者氣喘好轉(zhuǎn)，神志清楚。護理診斷1、體溫、體溫高于正常高于正常 與患者與患者肺部感染肺部感染有關(guān)有關(guān)；2、焦慮和恐懼、焦慮和恐懼 與患者對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)與患者對疾病的恐

5、懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)3、清理呼吸道無效：患者意識昏睡清理呼吸道無效：患者意識昏睡4、舒適受損舒適受損 與患者與患者肢體肢體活動活動受限有關(guān)。受限有關(guān)。5、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與患者長期臥床有關(guān)與患者長期臥床有關(guān)體溫高于正常體溫高于正常（2016-02-03）護理目標：體溫恢復(fù)正常護理目標：體溫恢復(fù)正常護理措施：護理措施：1、監(jiān)測患者體溫，、監(jiān)測患者體溫，定時監(jiān)測體溫變化定時監(jiān)測體溫變化。2、加強病情觀察，加強巡視。、加強病情觀察，加強巡視。3、補充營養(yǎng)及水分，保持床單元清潔舒適，注意休息，保持口腔清潔。、補充營養(yǎng)及水分，保持床單元清潔舒適，注意休息，保持口腔清潔。4、監(jiān)測患者

6、血象檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑予患者抗炎補液等對癥治療。、監(jiān)測患者血象檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑予患者抗炎補液等對癥治療。護理評價（護理評價（2016-02-07）：患者體溫）：患者體溫正常。清理呼吸道無效護理目標：沒有因痰液堵塞而發(fā)生窒息護理目標：沒有因痰液堵塞而發(fā)生窒息護理措施：護理措施：1，觀察患者痰液情況：對痰液粘稠度進行分級，評估痰液量。，觀察患者痰液情況：對痰液粘稠度進行分級，評估痰液量。2，遵醫(yī)囑用藥及相關(guān)治療，患者床邊備吸引器，按時給予霧化及靜推化痰藥，氣道，遵醫(yī)囑用藥及相關(guān)治療，患者床邊備吸引器，按時給予霧化及靜推化痰藥，氣道濕化按時滴入，按時翻身拍背及輔助機械排痰。濕化按時滴入，按時翻身拍背及

7、輔助機械排痰。3病情觀察：觀察患者是否有呼吸困難，紫紺加重，煩躁不安等呼吸道阻塞情況發(fā)生。病情觀察：觀察患者是否有呼吸困難，紫紺加重，煩躁不安等呼吸道阻塞情況發(fā)生。護理評價：護理評價：02-11患者未發(fā)生窒息患者未發(fā)生窒息焦慮和恐懼（2016-02-01）護理措施：護理措施：1、幫助病人了解疾病相關(guān)知識，以免患者、幫助病人了解疾病相關(guān)知識，以免患者家屬家屬過度擔(dān)心。過度擔(dān)心。2、讓患者家屬與患者多溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力，當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)時，予患者適當(dāng)鼓勵。、讓患者家屬與患者多溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力，當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)時，予患者適當(dāng)鼓勵。3、予以予以患者舒適的環(huán)境休息?；颊呤孢m的環(huán)境休息。護理目標：患者焦

8、慮癥狀緩解，主動與他人溝通。護理目標：患者焦慮癥狀緩解，主動與他人溝通。護理評價（護理評價（2016-02-03）：患者）：患者家屬家屬焦慮癥狀焦慮癥狀較前較前緩解。緩解。舒適受損（02-03）護理目標：護理目標：護理措施：護理措施： 1、指導(dǎo)患者每、指導(dǎo)患者每2小時翻身，掌握拍背，有效咳嗽。小時翻身，掌握拍背，有效咳嗽。 2、指導(dǎo)患者及家屬早期功能鍛煉。、指導(dǎo)患者及家屬早期功能鍛煉。 3、保持患者皮膚清潔干燥與床單位整潔。、保持患者皮膚清潔干燥與床單位整潔。護理評價：（護理評價：（2016-02-03）肢體早期鍛煉，皮膚清潔干燥。）肢體早期鍛煉，皮膚清潔干燥。皮膚完整性受損（皮膚完整性受損（

9、2016-02-01）護理目標：患者皮膚完整，不發(fā)生褥瘡護理目標：患者皮膚完整，不發(fā)生褥瘡護理措施：護理措施： 1、保持皮膚清潔干燥與床單位整潔。、保持皮膚清潔干燥與床單位整潔。 2、每、每2小時翻身一次，拍背。小時翻身一次，拍背。 3、增加營養(yǎng)，鼻飼營養(yǎng)液能全力、增加營養(yǎng)，鼻飼營養(yǎng)液能全力+溫開水注入溫開水注入 4、監(jiān)測血象，控制炎癥，遵醫(yī)囑用藥。、監(jiān)測血象，控制炎癥，遵醫(yī)囑用藥。 5，皮膚用品的選擇。，皮膚用品的選擇。 護理評價：（護理評價：（02-11）患者未發(fā)生褥瘡。）患者未發(fā)生褥瘡。皮膚用品的演進皮膚問題最新壓瘡分級臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)補充說明補充說明可疑的深部組織損傷局部皮膚完整但可出

10、現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷I期壓瘡在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。II期壓瘡表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露

11、外，可見皮下壞死組織脫落，可能有潛行和竇道。足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創(chuàng)后再進行分期IV期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應(yīng)評估為期壓瘡。表現(xiàn)分期壓瘡好發(fā)部位 I期III期II期IV期可疑的不可分期的皮膚用品的選擇皮膚用品的選擇 創(chuàng)造一個有助于傷口愈合的環(huán)境。敷料種類的演變敷料種類的演變BC 1980傳統(tǒng)敷料傳統(tǒng)敷料1980 2000先進敷料先進敷料種類種類 天然紗布天然紗布

12、合成纖維合成纖維 水凝膠水凝膠薄膜敷料薄膜敷料水膠體敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料藻酸鹽類敷料泡沫敷料泡沫敷料作用方作用方式式 覆蓋傷口和吸收滲液，為覆蓋傷口和吸收滲液，為傷口提供有限的保護作用傷口提供有限的保護作用 敷料與傷口間存在相互作用，如吸收滲液，敷料與傷口間存在相互作用，如吸收滲液，允許氣體交換，為愈合創(chuàng)造理想環(huán)境允許氣體交換，為愈合創(chuàng)造理想環(huán)境 防止外環(huán)境微生物侵入，預(yù)防傷口感染防止外環(huán)境微生物侵入，預(yù)防傷口感染 自身具有活性，能促進有活性物質(zhì)發(fā)揮作用，自身具有活性，能促進有活性物質(zhì)發(fā)揮作用，以加速傷口愈合以加速傷口愈合傷口敷料的選擇傷口敷料的選擇由于工藝和原材料不同，各種敷料特點各異

13、由于工藝和原材料不同，各種敷料特點各異沒有一種敷料適合于各種類型的傷口，也沒有一種敷料可以一成不變地適合于同一傷口的不沒有一種敷料適合于各種類型的傷口，也沒有一種敷料可以一成不變地適合于同一傷口的不同愈合時期同愈合時期綜合考慮患者全身和局部狀況綜合考慮患者全身和局部狀況隨著傷口情況來調(diào)整敷料隨著傷口情況來調(diào)整敷料,達到最佳愈合效果達到最佳愈合效果,縮短愈合時間縮短愈合時間要充分理解要充分理解：傷口的生理性愈合傷口的生理性愈合 ，不同類型的敷料及其作用方式不同類型的敷料及其作用方式 傷口接觸層敷料傷口接觸層敷料藻酸鹽敷料藻酸鹽敷料親水纖維敷料親水纖維敷料銀敷料銀敷料傷口敷料種類傷口敷料種類 天然

14、紗布天然紗布術(shù)后自粘性敷料術(shù)后自粘性敷料 水凝膠敷料水凝膠敷料 薄膜敷料薄膜敷料水膠體敷料水膠體敷料紗布類紗布類使用最早，最廣泛的敷料使用最早，最廣泛的敷料優(yōu)點優(yōu)點 大量而快速吸收滲液大量而快速吸收滲液 成本經(jīng)濟性和易使用性成本經(jīng)濟性和易使用性 可加外層敷料可加外層敷料 用于彎曲狀竇道傷口用于彎曲狀竇道傷口劣勢劣勢 通透性高，容易使傷口脫水通透性高，容易使傷口脫水 干燥時易黏附在傷口床并導(dǎo)致傷口疼痛和創(chuàng)傷干燥時易黏附在傷口床并導(dǎo)致傷口疼痛和創(chuàng)傷 外界微生物容易通過，產(chǎn)生感染外界微生物容易通過，產(chǎn)生感染 需要經(jīng)常更換，費時需要經(jīng)常更換，費時腐肉傷口腐肉傷口舉例：美清佳，美諾佳美諾佳美清佳水凝膠敷

15、料水凝膠敷料水凝膠敷料水凝膠敷料主要由凝膠類組成主要由凝膠類組成 含高水分，如美諾佳含高水分，如美諾佳 含高鹽份，如美清佳含高鹽份，如美清佳 含含CMCCMC，加純凈水，如康惠爾清創(chuàng)膠，加純凈水，如康惠爾清創(chuàng)膠 保持傷口濕潤環(huán)境，對傷口床壞死組織再水化作用，有自溶清創(chuàng)作用保持傷口濕潤環(huán)境，對傷口床壞死組織再水化作用，有自溶清創(chuàng)作用 ，促進肉芽組織和上皮，促進肉芽組織和上皮化作用化作用 用于壞死組織和腐肉類組織用于壞死組織和腐肉類組織 可緩解和減少疼痛可緩解和減少疼痛 水膠體敷料水膠體敷料三種類型：三種類型： 糊劑糊劑 粉劑粉劑 片狀片狀優(yōu)勢優(yōu)勢 保持傷口濕潤，加速傷口愈合保持傷口濕潤，加速傷口

16、愈合 有自溶清創(chuàng)作用有自溶清創(chuàng)作用 可吸收少量到中等量滲液可吸收少量到中等量滲液 形成凝膠，保護暴露神經(jīng)末梢，減輕疼痛，形成凝膠，保護暴露神經(jīng)末梢，減輕疼痛，不會再造成再次機械性損傷。不會再造成再次機械性損傷。 可以留置可以留置3-5天天水膠體敷料水膠體敷料劣勢劣勢不能用于滲液過多傷口，將導(dǎo)致皮膚浸漬不能用于滲液過多傷口，將導(dǎo)致皮膚浸漬難以固定在容易被摩擦的部位，如腳后跟難以固定在容易被摩擦的部位，如腳后跟 大多數(shù)敷料是密閉狀態(tài)，限制氣體交換，因此大多數(shù)敷料是密閉狀態(tài)，限制氣體交換，因此不推薦于懷疑為厭氧菌傷口不推薦于懷疑為厭氧菌傷口 分解的敷料誤以為是傷口感染分解的敷料誤以為是傷口感染 周圍

17、皮膚脆弱或感染傷口不能使用周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用 揭除時會產(chǎn)生異味揭除時會產(chǎn)生異味 薄膜敷料薄膜敷料特特點點: 有一層透明粘性有一層透明粘性, 薄膜敷料，水蒸氣，氧氣等氣體可以通過，可防止水及外界微生物通過薄膜敷料，水蒸氣，氧氣等氣體可以通過，可防止水及外界微生物通過 優(yōu)點優(yōu)點 保持傷口保持濕性愈合環(huán)境保持傷口保持濕性愈合環(huán)境 阻隔外界微生物入侵傷口阻隔外界微生物入侵傷口 具有自粘性，使用方便，透明可觀察傷口具有自粘性，使用方便，透明可觀察傷口 不需要二級敷料不需要二級敷料劣勢劣勢 吸收滲液能力較差吸收滲液能力較差 不能用于死腔或腔洞傷口不能用于死腔或腔洞傷口 周圍皮膚脆弱或感染傷口不

18、能使用周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用 粘性好，如果不正確揭除敷料，會導(dǎo)致皮膚損傷粘性好，如果不正確揭除敷料，會導(dǎo)致皮膚損傷泡沫敷料泡沫敷料臨床應(yīng)用廣泛臨床應(yīng)用廣泛 如美皮康如美皮康泡沫敷料泡沫敷料 由高分子泡沫組成，與傷口表面接觸；表面覆蓋聚安酯半透膜由高分子泡沫組成，與傷口表面接觸；表面覆蓋聚安酯半透膜 提供濕性環(huán)境提供濕性環(huán)境 高吸收性，用來吸收從低到高的滲出液高吸收性，用來吸收從低到高的滲出液 可用二級敷料，膠帶等固定可用二級敷料，膠帶等固定臨床常見敷料：泡沫敷料（如美皮康）及紗布優(yōu)勢優(yōu)勢 保持傷口濕潤，加速傷口愈合保持傷口濕潤，加速傷口愈合 可快速吸收滲液，減少傷口浸漬可快速吸收滲液，

19、減少傷口浸漬 表面有半透明膜，防止外環(huán)境微生物等侵入，預(yù)防表面有半透明膜，防止外環(huán)境微生物等侵入，預(yù)防感染，并有透氣性感染，并有透氣性 舒適，可塑性好，適合身體各個部位舒適，可塑性好，適合身體各個部位 敷料更換時無殘膠遺留敷料更換時無殘膠遺留 可緩沖外界壓力可緩沖外界壓力 可加壓使用可加壓使用泡沫敷料泡沫敷料劣勢劣勢 無粘性產(chǎn)品需要二級敷料來固定無粘性產(chǎn)品需要二級敷料來固定 不透明，不方便觀察傷口不透明，不方便觀察傷口 如果無滲出液將導(dǎo)致干燥如果無滲出液將導(dǎo)致干燥舉例：美即爽， Kaltostat (施貴寶), Comfeel SeaSorb (康樂保)； 藻酸鹽敷料藻酸鹽敷料 去除過多的滲液

20、去除過多的滲液 保持濕性愈合環(huán)境保持濕性愈合環(huán)境 防止病原體進入防止病原體進入/對病原體產(chǎn)生屏障對病原體產(chǎn)生屏障 不繼發(fā)感染不繼發(fā)感染不產(chǎn)生纖維遺留或泄漏有毒性的物質(zhì)不產(chǎn)生纖維遺留或泄漏有毒性的物質(zhì)不產(chǎn)生敏感性或過敏反應(yīng)不產(chǎn)生敏感性或過敏反應(yīng) 透氣性好透氣性好Winter 1962 描述描述“理想理想”的傷口敷料應(yīng)滿足：的傷口敷料應(yīng)滿足：Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003. 理想的敷料理想的敷料 更換敷料時不創(chuàng)傷新生組織更換敷料時不創(chuàng)傷新生組織 易于使用易于使用 使用感覺舒適使用感覺舒適 與身體各部分塑性

21、性好與身體各部分塑性性好 不影響身體功能不影響身體功能 成本效應(yīng)成本效應(yīng) 保護傷口防止機械創(chuàng)傷，如壓力，剪切力保護傷口防止機械創(chuàng)傷，如壓力，剪切力Winter 1962 描述描述“理想理想”的傷口敷料應(yīng)滿足的傷口敷料應(yīng)滿足Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003. 敷料的選擇敷料的選擇5、根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸6、根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類7、根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎扎8、根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強度度1、準確評估傷口準確評估傷口2、確定傷口護理需求確定傷口護理需求3、了解各種產(chǎn)品的特性了解各種產(chǎn)品的特性4、決定選用產(chǎn)品種類決定選用產(chǎn)品種類 考慮因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道清創(chuàng)能力：清創(chuàng)膠，水膠體敷料等其他吸收能力：海綿類敷料，藻酸鹽敷料，水膠體敷料促進肉芽組織生長能力：水膠體敷料，藻酸鹽敷，海綿類敷料根據(jù)傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料根據(jù)傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料黑色期黑色期黃色期黃色期紅色期紅色期粉色期粉色期滲出液滲出液傷口分期傷口分期清創(chuàng)膠