護理服務(wù)全過程案例運用

1、 前 言護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進檢查標(biāo)準(zhǔn)護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）（一）2.5責(zé)任護士對分管病人實施全過程護理服務(wù)。責(zé)任護士對分管病人實施全過程護理服務(wù)。1按照廣東省醫(yī)院護理服務(wù)評價指南第按照廣東省醫(yī)院護理服務(wù)評價指南第14條要求，建立健全臨床診療護理服務(wù)全過程制度或工作條要求，建立健全臨床診療護理服務(wù)全過程制度或工作指引。指引。2按照廣東省醫(yī)院護理服務(wù)評價指南第按照廣東省醫(yī)院護理服務(wù)評價指南第16條要求，建立和完善病人生活護理服務(wù)制度及工作指引。條要求，建立和完善病人生活護理服務(wù)制度及工作指引。3按照廣東省醫(yī)院護理服務(wù)評價指南第按照廣東省醫(yī)院護理服務(wù)評價指南第13條要求，建立基礎(chǔ)護理

2、服務(wù)公示制度。條要求，建立基礎(chǔ)護理服務(wù)公示制度。4對責(zé)任護士進行上述培訓(xùn)。對責(zé)任護士進行上述培訓(xùn)。 5落實臨床診療護理服務(wù)全過程制度。落實臨床診療護理服務(wù)全過程制度。6落實病人生活護理服務(wù)制度。落實病人生活護理服務(wù)制度。 7責(zé)任護士對分管病人整體情況熟悉。責(zé)任護士對分管病人整體情況熟悉。8有病人護理計劃，各項治療、檢查、護理措施落實到位。有病人護理計劃，各項治療、檢查、護理措施落實到位。 9病人對護理工作配合，滿意。病人對護理工作配合，滿意。1有臨床診療護理服務(wù)全過程制度、工作指引。有臨床診療護理服務(wù)全過程制度、工作指引。 2有完善病人生活護理服務(wù)制度或工作指引。有完善病人生活護理服務(wù)制度或工

3、作指引。 3有建立基礎(chǔ)護理服務(wù)公示制度?？剖矣谢A(chǔ)護理服務(wù)公示。有建立基礎(chǔ)護理服務(wù)公示制度。科室有基礎(chǔ)護理服務(wù)公示。4有護士培訓(xùn)記錄。有護士培訓(xùn)記錄。 5提問責(zé)任護士，對分管病人護理服務(wù)全過程（提問責(zé)任護士，對分管病人護理服務(wù)全過程（14條）熟練掌握，檢查病人服務(wù)落實到位，護理計劃條）熟練掌握，檢查病人服務(wù)落實到位，護理計劃符合病人護理需要，無發(fā)生護理并發(fā)癥。符合病人護理需要，無發(fā)生護理并發(fā)癥。6詢問病人對健康知識宣教的掌握情況，對護理工作的意見、評價。詢問病人對健康知識宣教的掌握情況，對護理工作的意見、評價。7、現(xiàn)場查看科室有無制定科室常見病種（一個或兩個病種）按護理服務(wù)全過程、現(xiàn)場查看科室

4、有無制定科室常見病種（一個或兩個病種）按護理服務(wù)全過程14條定出明確規(guī)范指引，條定出明確規(guī)范指引，并按指引落實培訓(xùn)考核，有記錄。并按指引落實培訓(xùn)考核，有記錄。8.實行醫(yī)護聯(lián)合查房。實行醫(yī)護聯(lián)合查房。9.了解病人對護理工作的意見和建議。了解病人對護理工作的意見和建議。2主要內(nèi)容3臨床護理服務(wù)全過程14條 14.1做好入院患者護理入院護理入院護理入院后護理入院后護理14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.314.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者14.414.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確 保療效和安全保療效和安全臨床護理服務(wù)全過程14條14.5提

5、出護理診斷，增強治療成效14.6危重癥患者個體化護理計劃/護理重點的制定14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和核準(zhǔn)護理計劃或護理重點的適宜性入院后護理入院后護理臨床護理服務(wù)全過程14條 .14.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？苾?nèi)涵，改善患者 結(jié)局.14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活護理.14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)健康健康宣教宣教臨床護理服務(wù)全過程14條14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)康復(fù)康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)臨床護理服務(wù)全過程14條. 14.13落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施. 14.14做好出院隨訪和延續(xù)護理出院延續(xù)護理出院延續(xù)護理臨床護理服務(wù)全過程臨床

6、護理服務(wù)全過程1414條條 個案運用個案運用病例簡介：床號：ICU-7 李某 女 75歲主要診斷：腦梗塞、肺部感染。入院時間：2016年1月27日 主訴：四肢乏力，氣喘、咳嗽1周。既往史：腦梗塞后遺癥病史多年，高血壓、糖尿病、冠心病陳舊性心肌梗塞。14.114.1做好入院患者的護理做好入院患者的護理14.1做好入院患者的護理14.1做好入院患者的護理14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)

7、監(jiān)護患者14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效和安全 14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效和安全 14.5提出護理診斷，增強治療成效.14.5提出護理診斷，增強治療成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，醫(yī)囑：速尿20mg IV14.614.6危重患者個體化護理計劃危重患者個體化護理計劃/ /護理重點的制定護理重點的制定14.614.6危重患者個體化護理計劃危重患者個體化護理計劃/ /護理重點的制定護理重點的制定14.7 14.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜性責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜性14.7 14.7 責(zé)任組長或

8、?？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜性責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜性護理組長/護長巡房發(fā)現(xiàn)病人進食嗆咳，口腔遺留較多食物殘渣，及時指導(dǎo)護士注意防誤吸，并提醒病人注意口腔清潔。長期臥床患者應(yīng)重點落實預(yù)防DVT的護理措施。14.7 14.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜入院第二天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，躁動不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84m

9、mhg8:00-15:00尿量：200ml責(zé)任組長：1、躁動不安原因，重新進行墜床/跌倒，意外拔管風(fēng)險評分，重新修訂護理措施2、尿少的原因，（飲水量、補液量）生命體征變化趨勢,修訂護理計劃。14.7 14.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜性責(zé)任組長或?qū)？谱o士負(fù)責(zé)評價和審核護理計劃或護理重點的適宜性3014.814.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？谱o理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。規(guī)范特殊藥物和治療，深化專科護理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。 14.9 14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧 14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧為患者

10、提供立足病情和自理能力的生活照顧14.1014.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14.1014.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)14.13落實院感預(yù)防與控制措施14.13落實院感預(yù)防與控制措施入院當(dāng)天15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管。14.14做好出院隨訪和延續(xù)護理14.14 出院前評估及計劃14.14 落實出院延續(xù)護理總結(jié)體會臨床護理服務(wù)全過程14條作為開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的導(dǎo)航線。護士運用護理專業(yè)知識，結(jié)合護理服務(wù)全過程14條要求針對性地個體化制定患者護理措施并及時評價效果，能促進病人疾病的康復(fù)，并提高病人及家屬的滿意度。人有了知識