休克講座演示稿

1、休克休克概述產(chǎn)后出血及出血性休克過(guò)敏性休克 一、概念： 休克是以有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂、功能受損為主要病理生理改變的綜合癥。二、休克的分類： 心源性休克、低血容量性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)性休克等。 最常見(jiàn)的產(chǎn)科休克：低血容量性休克。 三、病理生理 有效循環(huán)血量的銳減及組織灌注不足是休克的病理生理基礎(chǔ)。其結(jié)果是細(xì)胞代謝紊亂、功能受損（一）微循環(huán)的變化 1、條件：總循環(huán)量減少20% 2、組織血流灌注不足的三因素：循環(huán)血量的減少、心排量下降、外周血管阻力不當(dāng) 3、血壓在休克中的概念：血壓下降是休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不能反映組織灌注的情況。4、演變過(guò)程（三個(gè)階段）1）微循環(huán)收縮期

2、（休克早期、代償期），由于有效循環(huán)血量的減少 組織的灌注不足 細(xì)胞缺氧 血壓下降 機(jī)體代償調(diào)節(jié)（主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器，腎素-血管緊張素）血液的重新分配循環(huán)血量的部分代償，但由于毛細(xì)血管前括約肌收縮而致“只出不進(jìn)”組織還是處于一種低灌注、缺氧狀態(tài)。2）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期），休克的進(jìn)一步發(fā)展使微循環(huán)的動(dòng)靜短路和直接通路的開(kāi)放，使得原有的組織灌注不足更為嚴(yán)重組織細(xì)胞的無(wú)氧代謝加之能量的不足乳酸類產(chǎn)物的蓄積和舒血管介子（組胺、腺苷、緩激肽）的釋放毛細(xì)血管前括約肌舒張“只進(jìn)不出” 血液滯留回心血量的進(jìn)一步減少重要臟器功能的損害。 此期的臨床特點(diǎn)是：血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺、酸中毒3）

3、微循環(huán)衰竭期（不可逆性休克）高凝自溶DIC。（二）代謝改變1、無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒2、能量的代謝障礙3、上述可導(dǎo)致細(xì)胞膜的泵功能障礙（三）重要臟器功能的損害（心、肺、腎、腦、胃腸、肝）二、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期 精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓小、呼吸加快、尿量減少等。（二）休克抑制期 精神淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗；口唇肢斷發(fā)紺；脈搏細(xì)速；血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺；四肢厥冷；脈搏摸不清；血壓測(cè)不出；尿少甚至無(wú)尿。若皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至微循環(huán)衰竭階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，一

4、般吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。休克各期的臨床表現(xiàn)和程度四、診斷與監(jiān)測(cè)（一）診斷 凡遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血、重度感染以及過(guò)敏患者和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克，尚可代償。若患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓90毫米汞柱及尿少者，則表明患者已進(jìn)入休克抑制期。（二）休克的監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)1）精神狀態(tài)：如患者神志清楚、對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明患者的循環(huán)血量基本得到糾正，相反若患者表情淡漠、不安譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。2）皮膚溫度、色澤：如患者的四肢溫暖，皮膚干燥

5、，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明休克好轉(zhuǎn)，反之責(zé)說(shuō)明休克情況還存在。3）血壓：通常認(rèn)為收縮壓90毫米汞柱、脈壓20毫米汞柱（收縮壓-舒張壓）是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大是休克的好轉(zhuǎn)征象。4）脈率：脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前5）休克指數(shù)：脈率 / 收縮壓（毫米汞柱）（1）指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克（2）指數(shù)1.0-1.5提示有休克（3）指數(shù)2.0為嚴(yán)重休克6）尿量：（1）尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不全的表現(xiàn)（2）尿量25-30毫升 / 小時(shí)或24小時(shí)400毫升、比重增加，表明腎血管收縮和供血不足（3）血壓正常但尿量少且比重偏低者，提示有急性腎衰的可

6、能（4）尿量30毫升 / 小時(shí)，休克糾正2、特殊監(jiān)測(cè)1）中心靜脈壓【CVP】：510毫米水柱2）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血PH 正常值：7.35-7.45 動(dòng)脈血PO2 正常值：80-100毫米汞柱動(dòng)脈血PCO2 正常值：36-46毫米汞柱3）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值：1-1.5mmol / L4）DIC的檢測(cè)：下列5項(xiàng)中出現(xiàn)3項(xiàng)以上的異常，結(jié)合臨床有出血傾向，可診斷DIC（1）血小板計(jì)數(shù)80*109 / L（2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上（3）血漿纖維蛋白原1.5g / L或呈進(jìn)行性下降（4）3P（血漿魚精蛋白副凝）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（5）血涂片中破碎RBC2% 五、治療原則 盡早去除休克病因，盡快恢復(fù)

7、有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，提高心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合癥【】產(chǎn)后出血及出血性性休克一、妊娠期生理變化（一）妊娠期血容量變化1、妊娠期血容量明顯增加，與非妊娠時(shí)相比，高峰時(shí)增加40-45%。2、妊娠期血容量增加以適應(yīng)增大的子宮及其擴(kuò)張的血管系統(tǒng)的需求。當(dāng)孕婦仰臥或直立位時(shí)回心血量減少，增加的血容量有代償作用，用以保護(hù)母親和胎兒，如產(chǎn)后出血時(shí)，暫時(shí)起到保護(hù)產(chǎn)婦作用。 3、孕婦血容量增加自妊娠6周開(kāi)始，20-32周增加迅速，32-34周達(dá)高峰，以后平穩(wěn)維持到分娩。4、血容量增加，包括血漿和紅細(xì)胞，其中血漿增加多于紅細(xì)胞，平均增加1500ml,其中紅細(xì)胞約增加500m

8、l，血漿增加1000ml, 形成血液稀釋。孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血有更大的耐受性。（二）、妊娠期血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積改變（二）、妊娠期血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積改變1、妊娠期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積都有輕度下降，繼之全血粘度下降。妊娠足月時(shí)由于血液稀釋, 血紅蛋白應(yīng)在110g/L。2、紅細(xì)胞壓積在31-34%（未孕時(shí)38-47%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.61012/L。供糾正出血性休克時(shí)參考（三）、妊娠期血壓改變（三）、妊娠期血壓改變1、妊娠婦女血壓受不同體位影響，坐位血壓最高，仰臥時(shí)血壓比較低，側(cè)臥時(shí)血壓最低。妊娠晚期，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生時(shí)，回心血量減少，血壓下降。2、妊娠期周圍血管

9、阻力下降，由于孕酮水平升高，舒張平滑肌，血管擴(kuò)張。妊娠24周前平均收縮壓下降5-10mmHg，舒張壓下降10-15mmHg，此時(shí)脈壓差稍增加。妊娠24周以后收縮壓和舒張壓都有少許上升，妊娠足月時(shí)恢復(fù)到妊娠前水平。（四）、妊娠期血液動(dòng)力學(xué)改變（四）、妊娠期血液動(dòng)力學(xué)改變1、妊娠晚期心率、心輸出量、心搏量預(yù)期升高2、全身和肺血管阻力明顯下降3、血清膠體滲透壓下降4、肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓無(wú)明顯改變二、產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量500ml者，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)。三、原因：子宮收縮乏力，占50%軟產(chǎn)道撕裂，占20%胎盤殘留或滯留，占510%凝血功能障礙，極少。 產(chǎn)前產(chǎn)前多產(chǎn)多胎妊

10、娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史先兆子癇四、產(chǎn)后出血的高危因素產(chǎn)中產(chǎn)中 第三產(chǎn)程延長(zhǎng) 下降受阻 撕裂 助產(chǎn) 產(chǎn)鉗,頭吸五、診斷要點(diǎn)：五、診斷要點(diǎn)：1、病史 產(chǎn)后出血總血量的20%2、休克的臨床表現(xiàn)3、血色素下降六、臨床估計(jì)出血量及休克各期的初步判斷1、見(jiàn)表：休克各期的臨床表現(xiàn)和程度2、休克指數(shù)為0.5，表示血容量正常；若指數(shù)為1， 表示大約失去1030%的血容量；若指數(shù)為1.5， 表示失去3050%的血容量。3、 出血20% BP不降,心跳加快(1000ml) 出血30% BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500ml) 出血40% BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)4、四肢發(fā)冷輕度休克 腹部發(fā)冷中度休克 全身

11、發(fā)冷重度休克 七、治療（一）失血性休克的處理原則1、保證靜脈通暢：迅速建立2個(gè)（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道2、供氧：鼻或面罩給氧3、保持氣道通暢，注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。4、尋找原因，進(jìn)行針對(duì)性止血治療：宮縮劑、宮腔填塞、介入治療(經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù))、子宮切除。5、 補(bǔ)充血容量，輸血第1小時(shí)輸入失血量40%，注 意鈣劑補(bǔ)充。6、糾正酸中毒：按5ml/kg給5NaHCO3一次，此 后可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算后給適當(dāng)量。7、激素和抗菌素應(yīng)用8、預(yù)防心衰、腎衰、防止應(yīng)激性潰瘍9、對(duì)癥支持療法10、心電監(jiān)護(hù)，測(cè)T、P、R、BP、神志、陰道流血 1030分1次（二）止

12、血：去除病因1.子宮收縮乏力（1）去除子宮收縮乏力的原因（2）按摩子宮：兩種手法3）宮縮劑的應(yīng)用A：縮宮素10U+0.9%生理鹽水500毫升 iv gtt 100滴 / 分B、麥角新堿0.20.4mg im或?qū)m體直接注射或加入25%GS20ml iv慢推（心臟病、高血壓、妊高癥慎用）C、米索前列醇200ug舌下含服（4）宮腔紗條填塞（避免死腔、24小時(shí)取紗布、取紗布之前用10個(gè)單位的縮宮素）（5）結(jié)扎盆腔血管（6）髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（7）切除子宮：積極治療無(wú)效，出血危機(jī)生命2、胎盤因素（1）粘連、殘留人工剝離、清宮（2）滯留導(dǎo)尿、按摩子宮（3）嵌頓解除痙攣（4）植入 A、宮縮劑 + 抗生素、出血多

13、可填壓 B、壞死脫落或形成息肉-鉗刮或?qū)m腔鏡取 C、術(shù)中病灶5*5cm2 剪出 + 壓迫 + 縫扎 D、切除子宮3、軟產(chǎn)道損傷：縫扎、修補(bǔ)4、凝血功能障礙：輸新鮮全血、血小板、纖維蛋白 原或凝血酶原復(fù)合物（三）補(bǔ)充血容量1、補(bǔ)什么、如何補(bǔ)失血3000ml，輸失血量的80-90，平衡鹽2000ml2 2、出血性休克的膠體和晶體的應(yīng)用、出血性休克的膠體和晶體的應(yīng)用（1）HCT30 Vol%可輸血漿和血漿制品； 30 Vol%伴CVP高、充血性心衰時(shí)，可輸RBC并限制速度。每次輸血應(yīng)提高23 vol%，使之升至35 vol%。（2）白蛋白應(yīng)輸至矯正濃度3548g/L。（3）通過(guò)輸注血漿補(bǔ)充膠體和凝血

14、因子，而代血漿擴(kuò)容時(shí)間短（68hr）且不宜大量輸注（右旋糖酐1000ml/d）。（4）晶體液的使用：輸出血量的平衡鹽溶液4倍能糾正休克，但作用時(shí)間短（46hr）；不宜大量使用無(wú)鹽晶體液（糖水） 3、輸血輸液速度SBP 90 mmHg，500 ml/hrSBP 100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。病人無(wú)口渴，靜脈充盈好 （四）血管活性藥物的應(yīng)用：在充分容量復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注，改善微循環(huán)。1、多巴胺小劑量【10ug / min / kg】時(shí)，主要是1和多巴胺受體作用，大劑量【15ug / min / kg】時(shí)則為受體作用2、間羥胺（阿拉明）間接興奮、受體3

15、、用法：多巴胺/阿拉明(1:1 ): 20-40mg+5%GS500ml/IV gtt八、預(yù)防1、產(chǎn)前及時(shí)診治高危因素2、第一、二產(chǎn)程1）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時(shí)干預(yù)2）正確指導(dǎo)屏氣3）保護(hù)會(huì)陰4）胎肩娩出后使用縮宮素3、第三產(chǎn)程1）正確估計(jì)出血量2）切忌在胎盤尚未完全剝離前，用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶3）胎兒娩出后，若出血不多，可等待15分鐘（30分為滯留）4）陰道流血多，應(yīng)及時(shí)查明原因，及時(shí)處理5）認(rèn)真仔細(xì)檢查胎盤、軟產(chǎn)道4、產(chǎn)后 1）嚴(yán)密觀察2小時(shí) 2）排空膀胱過(guò)敏性休克一、病因及病理改變一、病因及病理改變1、具有抗原性的物質(zhì)（異種（性）蛋白、多糖類、有些藥物）作為過(guò)敏原引起的疾病。2、1型變

16、態(tài)反應(yīng)3、靶器官：皮膚、血管、支氣管等4、病理改變：急性肺瘀血、喉頭水腫、肺間質(zhì)水腫與出血、氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。二、臨床表現(xiàn)與診斷(一)過(guò)敏原接觸史： 于休克出現(xiàn)前用藥，尤其是藥物注射史，以及其他特異性過(guò)敏原接觸史，包括食物、吸人物、接觸物、昆蟲螯刺等。(二)過(guò)敏癥狀:包括皮膚潮紅或一過(guò)性皮膚蒼白、畏寒等;周身皮癢或手掌發(fā)癢，皮膚及粘膜麻感，多數(shù)為口唇及四肢麻感。繼之，出現(xiàn)各種皮疹，多數(shù)為大風(fēng)團(tuán)狀，重者見(jiàn)有大片皮下血管神經(jīng)性水腫或全身皮膚均腫。此外，鼻、哏、咽喉粘

17、膜亦可發(fā)生水腫，而出現(xiàn)噴嚏、流清水樣鼻涕，音啞，呼吸困難、喉痙攣等。不少患者并有食管發(fā)堵、腹部不適，伴以惡心、嘔吐等。(三)血壓急劇下降至休克水平，即80/50毫米汞柱以下。如果原來(lái)患有高血壓的患者，其收縮壓在原有的水平上猛降至80毫米汞柱，亦可認(rèn)為已進(jìn)入休克狀態(tài)。(四)意識(shí)狀態(tài)開(kāi)始有恐懼感、心慌、煩躁不安、頭暈或大聲叫喊，并可出現(xiàn)弱視、黃視、幻視、復(fù)視等;繼而意識(shí)朦朧，乃至意識(shí)完全喪失，對(duì)光反射及其他反射減弱戒喪失。 通過(guò)以上四點(diǎn)即可以確診。過(guò)敏性休克有時(shí)發(fā)生極其迅速，有時(shí)呈閃電狀，以致過(guò)敏的癥狀等表現(xiàn)得很不明顯。三、鑒別診斷(一)迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫， 多發(fā)生在注射后，尤其是

18、病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過(guò)敏性休克。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過(guò)敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。 (二)遺傳性血管性水腫癥：這是一種由常染色體遺傳的缺乏補(bǔ)體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩?例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過(guò)敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無(wú)血壓下降、也無(wú)蕁麻疹等，據(jù)此可與過(guò)敏性休克相鑒別。四、治療（一）即刻處理1、立即移去過(guò)敏原或致敏的藥物2、平臥頭側(cè)位、松衣扣，保持呼吸道通暢3、即刻皮下注射腎上腺素0.51.0mg,（必要時(shí)2030重復(fù)使用至脫離危險(xiǎn)）。4、供氧：鼻或面罩給氧同時(shí)通知醫(yī)生即刻到現(xiàn)場(chǎng)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部5、保證靜脈通暢：迅速建立2個(gè)（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道6、激素：地塞米松1520mg iv或5%的葡萄糖溶液 + 氫化可的松200400mg iv gtt7、50% G0ml +10% 葡萄糖酸鈣10ml iv（慢）8、異丙嗪25-50mg im9、解痙：50% G0ml +氨茶堿0.25 iv（