成份輸血與臨床應(yīng)用

1、成份輸血及臨床應(yīng)用一 全血輸注及不良反應(yīng)（一）輸血的歷史我國古代的“滴血認(rèn)親” （大宋提刑官）18 世紀(jì)初， Blundell 給大出血產(chǎn)婦人的血液，并獲成功1900 年 Landstainer發(fā)現(xiàn)了 ABO 血型系統(tǒng)，使輸血得以完善二次世界大戰(zhàn)輸血治療工作，發(fā)揮了巨大的作用（二）輸血的誤區(qū)及不良反應(yīng)1、誤區(qū)由于近代醫(yī)學(xué)史中輸血治療發(fā)揮著不可替代的巨大作用，人們錯(cuò)把輸血誤認(rèn)為是一種的治療， “返老還童”、“吸血鬼”的神話，使人們錯(cuò)把輸血當(dāng)成“營養(yǎng)品”、“保險(xiǎn)血”、“安慰劑”當(dāng)作一種奢侈的治療方法。2、不良反應(yīng)（1）發(fā)熱反應(yīng)：癥狀：輸血后1560 分鐘發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮膚潮紅、持續(xù) 15

2、60 分鐘好轉(zhuǎn)。原因：致熱原多次妊娠女性，多次反復(fù)輸血者。粒細(xì)胞，血小板同種異體抗體抗體熱原釋放處理：降溫、抗體（ 2）過敏反應(yīng)癥狀：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫；肌痛、腹瀉；支氣管痙攣、咽喉水腫、過敏性休克。原因： A 過敏體質(zhì)。供者血中含有患者的過敏物質(zhì)，引起反應(yīng)的抗體lgE。lgE+抗原肥大細(xì)胞脫顆?；钚晕镔|(zhì)毛細(xì)血管通透性血管擴(kuò)平滑肌痙攣。B 多次輸血：血漿蛋白質(zhì)同種異型抗原機(jī)體抗體。特異型 lgA 抗體：1 人/700 血漿缺乏 lgA ，反復(fù)輸血或妊娠抗lgA+輸入 lgA 過敏同種異型特異型抗體：反復(fù)輸血及血漿蛋白同種異型抗lgA+ 輸入lgA治療：蕁麻疹抗過敏支氣管痙攣，過敏性休克，喉

3、頭水腫腎上腺素、地米、間胺、氣管切開或插管警惕不能血先兆放慢速度，觀察（3）溶血反應(yīng)癥狀：輕、重、緩、急，輕者如發(fā)熱反應(yīng)，重者占1/3，迅速休克，1/3。A、輸血中突然腰痛、頭脹、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸急促、大汗、休克B、Rbe 破壞導(dǎo)致大量增加超過結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力及近端腎小管從重吸收能力而出現(xiàn)血紅蛋白C、溶血反應(yīng)使凝血系統(tǒng)激活而發(fā)生DIC 加之腎皮質(zhì)微血管收縮最終導(dǎo)致急性腎衰。D、黃疸，出血原因；血型不合，輸入Rbe 損傷或缺陷；患者病態(tài)如PNH，腹性溶合治療：停輸血；查血、尿離 Hb 觀察生命征，電解質(zhì)，腎功，血象，凝血象， DIC；早期大量補(bǔ)液、利尿或化；腎衰者行透析治療

4、；大劑量皮質(zhì)激素；抗體：擴(kuò)，擴(kuò)血管，體阻滯劑分） ；DIC 患者給予肝治療。（4）輸血傳播性疾病 病毒性肝炎： A 、B、C、D、E 型，發(fā)生率 20%±。 AIDS ：國外報(bào)道輸血傳播 AIDS 占全部 AIDS 的 49%。 成<T 淋巴細(xì)胞白血病病毒感染：獻(xiàn)血員陽性率635%。 巨細(xì)胞病毒感染： CMU 感染率在發(fā)達(dá)及發(fā)展中國家各占20%，輸血感染發(fā)生率1530%，感染者多無癥狀，但BMT 實(shí)體移植，AIDS 患者，新生兒，不能是一致命的感染 梅毒：近幾年梅毒一發(fā)病率已有輸血后感染者。 瘧疾：尤其在我省，應(yīng)詢問病史，排除瘧疾獻(xiàn)血員，我們有HSCT輸血后瘧疾感染者（5）輸入

5、污染血的反應(yīng)癥狀：類似急性溶血反應(yīng)，多無Hb 尿原因：操作不嚴(yán)，獻(xiàn)血員近期有感染史，輸血不合格，保存不規(guī)處理：中止輸血，培養(yǎng)檢查，大劑量強(qiáng)力廣譜抗精，激素，抗休克，腎衰， DIC（ 6）血容量癥狀：急性充血性心臟衰竭，肺水腫原因：血容量超過心臟的代能力，心功不全者；血漿膠體滲透壓下降或肺毛細(xì)血管透壓增加（肺炎 ARDS）治療：急性心衰處理（ 7）一次大量輸血的反應(yīng) 血容量急性充血性心衰，肺水腫 出血現(xiàn)象：稀釋性血小板下降，血漿凝血因子消耗 低血鉀：鹽堿緩沖劑反應(yīng)，尿排鉀Rbe 存時(shí)失鉀，血鉀移入Rbe 高血鉀：庫存血中鉀離子較高，腎力而輸入庫血者高血鉀 低溫：輸入未加溫血（尤兒童）體溫心功血粘

6、度 血管微栓栓塞：血凝隨儲存時(shí)間的延長，與糕點(diǎn)細(xì)胞形微栓子擴(kuò)大增多肺（ ARDS ）腦栓塞（8）輸血引起移植物抗宿主?。℅VHD ）癥狀：輸血后 330 天，高熱、皮疹、黃疸、腹瀉、肝脾腫大，全血C肝功異常。 90%以上死于放血癥，肝衰竭，出血等。原因：供血者淋巴細(xì)胞者骨髓中植入，破壞者組織器官。多免疫功能者。（三）輸全血的適應(yīng)癥大量失血（傷，大，產(chǎn)科大出血）體外循環(huán)狀，換血療法如：新生兒溶血病時(shí)后兩種情況亦可用Rbe 輸注。（四）輸血中存在的問題及輸血中需要把握的原則1、能不輸?shù)牟惠?、能少輸?shù)牟欢噍?、缺什么補(bǔ)什么（成份）4、盡量用自體血一、成份輸血（一）紅細(xì)胞輸注1、濃集紅細(xì)胞，新鮮全血

7、通過自然沉降或離心降后移去血漿原適應(yīng)癥：持續(xù)性出血，前中出血，嚴(yán)懲血或伴心衰，腎功不全，病發(fā)毒或變血鉀。2、去白細(xì)胞的紅細(xì)胞制劑： A、離心法將血液分離，除去中間白細(xì)胞原B、不用右旋糖或乙基淀粉作沉降劑，去除上原的白細(xì)胞血小板原C、應(yīng)用白細(xì)胞滋器，去除白細(xì)胞適應(yīng)癥：輸血反應(yīng)者，血液透析，器官移植等3、洗滌紅細(xì)胞應(yīng)用 0.9%氯化鈉反復(fù)洗滌紅細(xì)胞三次，去除白細(xì)胞及血漿蛋白用于各種免疫性血，尤其嚴(yán)懲過敏史的患者，PNH，新生兒灣血病4、冰凍紅細(xì)胞去除白細(xì)胞，血小板及血漿后的紅細(xì)胞加入防凍劑放入-800C 冰霜保存主要用于再生障礙性貧血骨髓移植。5、紅細(xì)胞通過密度梯度離心法， 分離出網(wǎng)織紅細(xì)胞與成熟

8、紅細(xì)胞之間一年紅細(xì)胞這種紅細(xì)胞成活時(shí)間去。用于再生障礙性貧血，血細(xì)胞破壞嚴(yán)重者，需長期輸血者6、代漿紅細(xì)胞將全血移去大部分血漿后，加入代血漿或晶體鹽于紅細(xì)胞用于同時(shí)需要擴(kuò)充血容量及糾正貧血的出血患者。（二）中性粒細(xì)胞輸注白細(xì)胞中，中性粒細(xì)胞的優(yōu)勢，由骨髓中的 HSC 造成，釋放到外周血后約 50%參加血循環(huán)中，另 50%粘附在血管壁上，在血循環(huán)中保持 410 小時(shí)，之后產(chǎn)生血管壁進(jìn)入組織，存活 12 天，衰老后被細(xì)胞清除。當(dāng)細(xì)菌感染或炎癥時(shí)， 組織及細(xì)菌釋放化質(zhì)， 中性粒細(xì)胞化學(xué)生質(zhì)的吸引作用，通過其趨化功能移到病周圍，并通過粘附功能，粘附在病灶區(qū)域心血管皮細(xì)胞并血管皮，進(jìn)一步移到炎癥部位，將

9、細(xì)菌吞嚼，殺死并消化在細(xì)胞。中性粒細(xì)胞的主要功能，是抗感染，當(dāng)該類細(xì)胞減少到一定程序時(shí)，機(jī)體難以抵外來的細(xì)菌感染。中性粒細(xì)胞采集的方法： A 白膜原，但中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞多（免疫反應(yīng)已不用）B 學(xué)系，一次量 1.53×1010 立即輸注 >8h 固收率及趨化功能下隆適應(yīng)癥：中性粒細(xì)胞<0.5 ×109/L 感染灶多種強(qiáng)力抗生素?zé)o效應(yīng)用時(shí)具備三級副反應(yīng)有過敏、發(fā)熱、呼吸窘迫綜合癥目前一般很少應(yīng)用中性粒細(xì)胞輸注治療，而更多的是應(yīng)用G-CSF。等替代（三）血小板輸注血小板由骨髓巨核細(xì)胞生成，進(jìn)入外周血的血小板， 2/3 在血循環(huán)中，1/3 存在于脾臟中，脾臟對血小板

10、的量有一定的調(diào)節(jié)作用。血小板的主要功能是止血，血小板減少時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)出血現(xiàn)象。1、制品：A、收集血小板： 400500ml 全血離心后取 1u（>50×109/1U ）含較多紅細(xì)胞一交，白細(xì)胞過敏（無效輸法）B、機(jī)系血小板，每袋含血小板1015u 純度高，含 WBC、RBC 少C、冰凍血小板，應(yīng)用二甲基亞砜保存的血小板，有效期可達(dá)一年，并能有效把預(yù)防輸血傳播性疾病。但血小板的生物活性減低。2、輸注血小板的時(shí)機(jī)：A、當(dāng)天活動(dòng)性出血，但血小板10×109/LB、有多種出血危險(xiǎn)因素（藥物、腫瘤、感染等）血小板20×109/LC、外傷、手術(shù)前血小板5070×

11、;109/L讜應(yīng)注意血小板下降的速度，原發(fā)疾病情況。3、常見不良反應(yīng)：細(xì)菌污染，免疫反應(yīng)（無效輸注比抗體）輸注效果評價(jià)：輸注前1h，輸注后 1h 及 824h 計(jì)數(shù)血小板。（四）血漿輸注血漿是血液的液體成份， 而談黃色的粘稠液體， 其透明度依所合物質(zhì)的多少而不同，血脂高時(shí)不是乳狀。血漿中的主要成份包括白蛋白、球蛋白、凝血因子及其文微量蛋白；鈉、氯、鉀、鈣、鎂、碳的氫根離子等電解質(zhì)；以及其無機(jī)鹽及有機(jī)物。1、新鮮冰凍血漿血液采集后 68h 分離出血漿，并收其凍結(jié)成冰塊，儲存在-18oC 以下的冰從制血漿中的各種成份，特別是凝血因子都保持不變。適應(yīng)癥：嚴(yán)懲肝病， DIC 、大量輸血所致的多種凝血因

12、子缺癥；血友病等遺傳性凝血因子缺乏癥；燒仔，血漿等治療。目前一般用于臨床上血，做為營養(yǎng)劑應(yīng)用實(shí)際是一種濫用，因不引起輸血傳播性疾病。用于止血?jiǎng)┝恳话銥?020ml/kg 首次 10ml/kg，維持量 5ml/kg 。凝血因子不上升 2550%，多數(shù)患者可以起到止血的作用。輸注時(shí)，不需做血交叉但最好輸注與患者 ABO 血型較高。者關(guān)系為： AB 型不辦給任何型血者。 A 型血漿不輸給 A 或 O 型血者，B 型血漿不輸給 B 或 O 型血者， O 型血漿只能輸給 O 型血者。2、普通冰凍血漿庫存全血分離出心上層血漿， 或新鮮冰凍血漿保存到有效期繼續(xù)， 保存的血漿。保存期三年， 與新鮮冰凍血漿比。

13、 該產(chǎn)品缺乏 FV 、FV ，用法，除不能用于 FV 、FV 缺乏外，與新鮮冰凍血漿相似。4、冷沉淀是新鮮冰凍血漿在16oC 的冷水中融化，血漿中出現(xiàn)的不溶狀態(tài)的絮狀物，將這種沉淀物質(zhì)提取， 冷存于 -18oC 冰箱中。一般為每 400ml全血中提取出的冷沉淀為1u。冷沉淀中主要含有FV ，纖維蛋白原，VWF ，纖維結(jié)合蛋白，因子X，等凝血物質(zhì)。主要用于：血友病甲、血管性血友病、先無性或獲得性纖維蛋白缺乏癥，因子 X缺乏癥。亦不用于DIC ，狀為出血，嚴(yán)重創(chuàng)給出血等。一般用 ABO 同型輸注，不必做交叉配血。若ABO 同型冷沉淀缺乏時(shí)，不使用 ABO 血型相容的冷沉淀。二、成份輸血的臨床應(yīng)用（

14、一）兒科應(yīng)用1、RBE 輸注輸 RBE 指征：一般 Hb>60g/L ，RBC 比容 <0.2 不考慮輸注 RBE。如 Hb<30g/L 則需緊急輸血輸血量：通常用 10ml/kg 次輸入速度為 0.51.5ml/min，嬰幼兒較為兒童輸血各大可達(dá) 15ml/kg 次，但輸入速度宜慢。 Hb<50g/L 時(shí)，可譜發(fā)心功能不全，對嚴(yán)重的貧血， 。營養(yǎng)不良及感染的患兒，對心肺功能不全者，應(yīng)少量（ 5ml/kg ）速輸血，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)睦跎踔翉?qiáng)心治療。還應(yīng)依據(jù)“急者急輸，慢者慢輸”的原則，對嚴(yán)重溶血，大量出血者快速是應(yīng)用，而防性貧血如生障礙性貧血，的RBC輸注量及速度應(yīng)

15、持慎重態(tài)度。重癥地中海貧血的輸血：一經(jīng)確癥，盡早輸血，目前趨向于高量輸血，維持Hb100g 紅細(xì)胞壓積0.27 的水平，或超高量輸血，即維持Hb130g/L 紅細(xì)胞肘積 0.35 以保證患者正常的發(fā)育，首先是輕RBE，以減少鐵馬茲過多或輸血反應(yīng)。2、血小板輸注輸注血小板指征：血小板計(jì)數(shù)1050×109/L 時(shí)根據(jù)有無出血情況決定輸注，如血小板 <5×109/L 時(shí)，往應(yīng)立即給予。兒童必須從性較差，如多動(dòng)、哭鬧，與成人較比往往放寬一些。 需輸注血小板的疾病包括，特發(fā)性血小板減少性（ ITP），再生障礙性貧血，白血病、惡性腫瘤及化療應(yīng)注意不做預(yù)防性輸注血小板，以免引起血小

16、板無效輸注。輸注量血小板注意事項(xiàng)：機(jī)錄血小板一袋一般約含血小板2.5 ×1011,對體表面積 1 的兒童可提高外周血血小板12.525×109/L ，由于血小板的正常值波動(dòng)在100300×109/L 之間，所以一般機(jī)械計(jì)算血小板量，但新生兒應(yīng)注意輸入心血小板制劑一體積，以免出現(xiàn)心衰。僅輸注血小板，可出現(xiàn)抗血板抗體，誘發(fā)血小板無效輸注。此種情況應(yīng)與輸入血小板后心脾臟聚集進(jìn)行區(qū)別。方法是：一次是類輸注后1 小時(shí)測定血小板計(jì)數(shù)數(shù)（CCI）值。 CCI= （輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）×體表面積（） /輸注血小板總數(shù)CCI>10 為有效。輸注時(shí)應(yīng)采

17、用 ABO 血型相同（特別是和濃縮血小板制劑）的血小板有條件時(shí)，輸注 HLA 或血小板抗原系統(tǒng)供者相同的產(chǎn)品。3、靜脈注射人血免疫球蛋白A、原發(fā)性免疫缺陷?。?400600mg/kg 靜注每周或每兩周一次ITP：400mg/kg·d×5 天川崎病： 400mg/kg·d×45 天其他：細(xì)菌感染，造血干細(xì)胞移植。自身免疫性溶血性貧血，再生障礙性貧血，腎病，癲癇，格林-巴利綜合癥等。4、新生兒輸血指征RBC 輸注嚴(yán)懲心肺疾?。?Hb<130g/L(Hct<0.40)中度心肺疾病， Hb<100g/L(Hct<0.30)大手術(shù)， Hb&

18、lt;100g/L(Hct<0.30)有貧血癥狀， Hb<80g/L(Hct<0.24)急生失血，失血量 >血容量 25%Plt 輸注PC（50100）×109/L ，伴有明顯出血PC<50×109/L ，需做侵入性檢查PC<20×109/L ，即便病情穩(wěn)定，也應(yīng)預(yù)防性輸注PC50100×109/L ，病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)做預(yù)防性輸注粒細(xì)胞輸注生后第一周 ANC<3× 109/L, 伴有嚴(yán)懲敗血癥生后一周以后 ANC<1× 109/L ，伴有嚴(yán)懲敗血癥血漿輸注獲得性凝血因子缺乏如交換輸血、體外

19、循環(huán)心臟手術(shù)等先天性凝血因子缺乏出血Vit K 依賴性凝血因子缺乏出血抗凝蛋白缺乏血栓形成（二）科應(yīng)用1、科痢疾輸血的特點(diǎn)及注意事項(xiàng) 多發(fā)性貧血，一般不往緊急輸血，以尋找治療原發(fā)病及病因?yàn)橹鳎斞獮檩o。 多發(fā)生貧血，緩性，多數(shù)病人通過代能血細(xì)胞減少成份輸血的限制應(yīng)編嚴(yán) 性貧血不存在血容量不足，只輸紅細(xì)胞，以免發(fā)生循環(huán)超員 長期輸注血細(xì)胞應(yīng)注意血細(xì)胞（RBE、血小板）無效輸注，應(yīng)注意全面的血型檢查及抗體（抗人球蛋白試驗(yàn)，血小板抗體）的檢查 注意病從體的免疫狀態(tài)檢測，及輸血傳播性疾病的檢測。2、臨床應(yīng)用（ 1）缺乏性貧血或巨力細(xì)胞貧血：只用于極重度貧血或需待產(chǎn)者，輸注濃縮 RBC。一般不輸。（ 2

20、）再生障礙性貧血：可應(yīng)用代漿細(xì)胞，濃縮 RBC。有條件時(shí)應(yīng)用輕 RBC，血小板明顯減少（ <20×109/L ）伴出血現(xiàn)象時(shí)，輸注和濃縮或機(jī)系血小板。多不給予粒細(xì)胞輸注。（ 3）性疾病如免疫性疾病，性炎癥，腎功能不全，腫瘤，艾滋病等，輸注代漿 RBC，濃度 RBC 少白細(xì)胞 RBC，有輸血反應(yīng)史者，應(yīng)給予洗滌 RBC（ 4）骨髓浸潤性疾病如白血病，多發(fā)性骨髓病，骨髓纖維化或惡習(xí)性淋巴病骨髓侵犯等輸注代漿 RBC，濃縮 RBC，輸注量一般編少（化療結(jié)束取得緩解細(xì)胞即開始上升）出血癥狀明顯，血小板<20×109/L輸注濃縮血小板。（ 5）自身免疫性溶血性貧血，因輸血

21、后容易發(fā)生溶血反應(yīng)，能不輸血的盡量不輸。 必須輸血的嚴(yán)重病例， 應(yīng)嚴(yán)格配弄并加用腎上腺皮質(zhì)激素。選用同型的洗滌 RBC 制劑。（ 6）免疫功能低下者：如先天性免疫功能缺陷者，早產(chǎn)兒，強(qiáng)烈放化療者，造血干細(xì)胞移植的患者， 及出現(xiàn)輸血抗關(guān)性移植物抗宿主病，輸注經(jīng) R 射線（ 1530G1/）照射 RBC 制品。（三）圍稱期成份輸血1、RBC 輸注眾所周知攜氧能力從高低直接影響外科稱的結(jié)果，供氧指標(biāo)DO2 是外科醫(yī)師稱時(shí)必須考總的問題。DO2=1.39Hb×SaO2/100+PaO2×CO血紅蛋白濃度×肺的氧含×心輸出量注：DO2 一供氧指標(biāo)， Hb 一血紅蛋

22、白濃度， SaO2 一氧紅含度， PaO2一動(dòng)脈氧分壓 CO 一分輸出量血紅蛋白濃度肺的氧含情況和出輸出量對組織器的供氧都起著重要作用，心、肺功能的減低極大削弱機(jī)體對貧血性。因此，不管血紅蛋白從水平如何，生命平穩(wěn)，又無心肌或腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者不需要輸血，否則不考慮輸血。一般認(rèn)為，手術(shù)期輸血應(yīng)遵循以下原則：A、Hb<100g/L 時(shí)極少需輸血； <60g/L 特別是急性貧血，需輸血。B、Hb60100g/L 時(shí)，是否輸血取決于心、肺情況C、條件許可，術(shù)前采集自體血，從備術(shù)中，術(shù)后回輸，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。D、有條件推薦術(shù)前，術(shù)后應(yīng)用EPO，促進(jìn)自體 RBC 生長。2、血小板輸注血小板數(shù)量

23、的減少使功能的缺陷極增加的風(fēng)險(xiǎn)。輸注血小板能提高血小板的數(shù)量，糾正血小板功能缺陷，防止及減少出血。但血小板輸注帶來一毓不良反應(yīng)。 是不輸注血小板及將取決于的大小。是否存在影響血小板功能的因素如體外循環(huán)，腎功能衰竭，抗凝藥物等的應(yīng)用。期是否血小板可遵循以下原則。性血小板輸注是無效的A、血小板 >100×109/L 不輸， <50×109/L 常輸。B、血小板 50100×109/L 應(yīng)根據(jù)是否有出血的其他影響因素，如伴有嚴(yán)重出血及術(shù)后滲血的C、血小板 <50×109/L 的產(chǎn)婦，無出血癥狀及體征，通常亦可不輸。D、有血小板功能缺陷，伴有明

24、顯心微血管滲血，需輸注。3、新鮮冰凍血漿輸注凝血因子不足出現(xiàn)及術(shù)后出血， 補(bǔ)充凝血因子使血液能正常凝集有利于的效果。稱期使用新鮮冰凍血漿的原則如下：A、使用華法治療時(shí)B、凝血因了缺乏，不能得到濃縮物時(shí)C、PT、APTT 明顯延長引起微血管滲血時(shí)。D、術(shù)量輸血致微血管滲血時(shí)E、輸入劑量通常為1015ml/kg4、冷沉淀輸注冷沉淀的輸注主要用于以下病人的期A、血友病的患者B、血管性血友病患者C、纖維蛋白原減少的患者E、DIC 肝病患者（四） DIC 時(shí)的成份輸血彌漫性血管凝血（ DIC ）是多種病因引起一凝血激活，引起全身性微血管血栓形成，并繼發(fā)纖。 臨床上表現(xiàn)以出血為主，伴有微血管性灣血性貧血，循環(huán)衰竭乃至多臟器功能衰竭。成份輸血是 DIC