基層培訓(xùn)臨海ppt課件

1、缺血性腦卒中防治進(jìn)展缺血性腦卒中防治進(jìn)展腦卒中（中風(fēng)）是一組以腦組織缺血性或出血性損傷癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高最重要的致死、致殘性疾病之一 2卒中造成天文數(shù)字的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)卒中造成天文數(shù)字的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)后天性殘疾的第后天性殘疾的第1 1大原因大原因癡呆的第癡呆的第2 2大原因大原因全球第全球第2 2 大死亡原因大死亡原因腦卒中后腦卒中后2/32/3有殘疾有殘疾腦卒中后腦卒中后50%50%有抑郁有抑郁3456病因與危險(xiǎn)因素病因與危險(xiǎn)因素全人群與高危人群全人群與高危人群一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防腦血管病預(yù)防的基本概念腦血管病預(yù)防的基本概念7年齡：年

2、齡是重要的獨(dú)立腦卒中危險(xiǎn)因素之一。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加一倍。所有卒中大多數(shù)發(fā)生于65歲以上性別：男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30。在每個(gè)年齡組的發(fā)病率：男性女性家族史：腦血管病家族史是易發(fā)卒中的一個(gè)因素。父母雙方直系親屬發(fā)生卒中或心臟病時(shí)60歲，其患腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)明顯增高種族：不同種族的卒中發(fā)病率不同，有色人種卒中發(fā)病率高于白色人種一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素8 1.1.環(huán)境因素：如氣候、感染因素環(huán)境因素：如氣候、感染因素 2.2.個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理動(dòng)、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理 3.3.高血壓、糖尿病、心臟

3、病、高高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、頸血癥、頸動(dòng)脈狹窄、偏頭痛史和口服避孕藥。動(dòng)脈狹窄、偏頭痛史和口服避孕藥。其他危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、腦靜脈竇血栓形成、女性激素替代治療等。二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素9（一）高血壓（一）高血壓（二）糖尿病（二）糖尿?。ㄈ└咧Y（三）高脂血癥（四）吸煙（四）吸煙 （五）酗酒（血清葉酸水平低）（五）酗酒（血清葉酸水平低）（六）肥胖（六）肥胖（七）腦供血?jiǎng)用}狹窄（七）腦供血?jiǎng)用}狹窄（八）心臟?。ò耍┬呐K病（九）高同型半胱氨酸血癥九）高同型半胱氨酸血癥常見高危因素常見高危因素10心房纖維性顫動(dòng)或有其它的心臟心房纖維性顫動(dòng)或有其

4、它的心臟疾病疾病呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停直系親屬中有過卒中或心臟病史直系親屬中有過卒中或心臟病史（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做3 3次（每次至少次（每次至少20203030分鐘）分鐘）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多年齡超過歲年齡超過歲，特別是，特別是男性男性缺血性眼病史缺血性眼病史突發(fā)性耳聾突發(fā)性耳聾少見高危因素少見高危因素11具有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝異常、肥胖、吸煙、洶酒、久坐生活方式、腦供血?jiǎng)用}狹窄、血液高凝狀態(tài)、有腦卒中家族史及年齡超過60歲以上的老人都應(yīng)確定為高危

5、人群三、高危人群確定12 缺血性腦卒中篩查患者有TIA，僅滿足于緩解發(fā)作是不夠的！具有以上危險(xiǎn)因素中的項(xiàng)以上，建議接受腦卒中篩查 13篩查內(nèi)容 患者既往心腦血管病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查心臟、周圍血管檢查血常規(guī)、血生化、血粘度檢查頸動(dòng)脈超聲檢查經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）根據(jù)病情需要增加必要檢查：如心臟超聲、心電圖MRI、MRA、CTA、DSA等 14血管觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感15血壓測(cè)量雙側(cè)血壓16腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)17頸部動(dòng)脈超聲篩查 目的：目的：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估 適應(yīng)證：適應(yīng)證：正常人群或腦血管病

6、高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪禁忌證和局限性：禁忌證和局限性：重癥腦血管病；不合作患者及不能耐受檢查者；頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè) 1819積極篩查及控制危險(xiǎn)因素：“四大健康基石”：合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡對(duì)于45歲以上的高危人群，如無禁忌，推薦使用阿司匹林，用于腦血管病的一級(jí)預(yù)防，劑量為75150mg/天（最佳劑量）一級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施20行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)） 戒煙咨詢：戒煙咨詢

7、：包括自我教育（閱讀、視聽有關(guān)宣傳資料）及個(gè)別和集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對(duì)一的，或由多個(gè)保健人員組成的集體咨詢 藥物戒煙：藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療。給藥途徑包括經(jīng)口（口香糖式）、經(jīng)皮（粘貼）及經(jīng)鼻（氣霧）三種。有效藥物之一暢沛。推薦藥物治療與行為咨詢相結(jié)合?？刂企w重：控制體重：1、勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)；2、體重指數(shù)（BMI）目標(biāo)在18.524.0 kg/ m2 。腰圍男性90cm、女性80cm。BMI計(jì)算方法：體重（kg）/身高m2 21行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)） 合理飲食：合理飲食：提

8、倡多吃蔬菜、水果，適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達(dá)到平衡。限制肉的攝入量，減少飽和脂肪（10%/d總熱量）和膽固醇（300mg/d）的攝入量；限制食鹽攝入量（6g/d）體育鍛煉：體育鍛煉：增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分。成年人每周至少進(jìn)行3次適度的體育鍛煉活動(dòng)，平均每天活動(dòng)的時(shí)間不少于30分鐘（如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等） 22行為干預(yù)措施健康教育目的：1、讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施；2、宣傳腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；3、了解腦卒中的主要癥狀，及發(fā)生癥狀時(shí)應(yīng)該如何應(yīng)對(duì) ）

9、內(nèi)容：1、了解自己的血壓；2、定期體檢；3、改變不健康的生活方式；4、了解腦卒中預(yù)警癥狀23腦卒中預(yù)警癥狀1) 突發(fā)的一側(cè)面部或/和肢體麻木或無力；2）突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；3）失語，說話或理解語言困難；4）突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；5）不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或突然跌倒，尤其是伴有上述中任何一個(gè)癥狀的時(shí)候。 以上癥狀的持續(xù)時(shí)間可能短到幾分鐘。但不論時(shí)間長(zhǎng)短，只要發(fā)生以上癥狀，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī) 24院前腦卒中的識(shí)別一側(cè)肢體一側(cè)肢體( (伴或不伴面部伴或不伴面部) )無力或麻木；無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; ; 雙

10、眼向一側(cè)凝視；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊; ;眩暈伴嘔吐眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐意識(shí)障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15225現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察心臟觀察建立靜脈通道建立靜脈通道吸氧吸氧評(píng)估有無低血糖評(píng)估有無低血糖急救處理急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15226現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間、近期患病史；癥狀開始時(shí)間、近期患病史；既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快非低血糖患者

11、輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓過度降低血壓大量靜脈輸液大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院( (能能24 h24 h進(jìn)行急診進(jìn)行急診CTCT檢查檢查) )中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15227中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院就近有條件的醫(yī)院( (級(jí)推薦級(jí)推薦) )28推薦意見按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能

12、在到達(dá)急診室后快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min60min內(nèi)完成腦內(nèi)完成腦CTCT等評(píng)估并做出治療決定等評(píng)估并做出治療決定( (級(jí)推薦級(jí)推薦) ) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15229組織化管理醫(yī)療模式卒中單元 藥物治療藥物治療12肢體康復(fù)肢體康復(fù) 3語言訓(xùn)練語言訓(xùn)練 4心理康復(fù)心理康復(fù) 5健康教育健康教育 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15230診 斷 1 12 23 34 45 5急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 腦腦CTCT或或MRIMRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變

13、腦腦CTCT或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15231缺血性卒中分型（缺血性卒中分型（TOASTTOAST）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15232診斷流程 是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? ? 腦卒中嚴(yán)重程度腦卒中嚴(yán)重程度? ? 能否進(jìn)行溶栓治療能否進(jìn)行溶栓治療? ? 病因分型病因分型? ? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15233特異性治療特異性治療特異性治療改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥其他療法其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）14

14、6-15234醫(yī)生采取的治療措施溶栓治療(最好在急性缺血性梗死發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi))靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓抗血小板治療對(duì)不能進(jìn)行溶栓治療患者抗凝治療對(duì)心源性病因(如心房顫動(dòng))及其他類型患者介入或手術(shù)治療對(duì)有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者，可擇期進(jìn)行35超早期-溶栓治療 太好了，救兵來了血栓已經(jīng)小多了2.1.我們終于可以過來了3.36血小板的粘附和激活 637缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治

15、療。 3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50-325 mg/d）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。 5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。 38缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板抗血小板6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林(75-15

16、0mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)9-12個(gè)月。 8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療 39抗凝治療房顫（1）持續(xù)性或陣發(fā)性（間歇性）房顫的缺血性卒中或TIA患者，建議使用華法令抗凝治療，目標(biāo)值INR2.5，范圍2.03.0（2）存在口服抗凝藥禁忌癥的患者，推薦阿司匹林75325mg/d缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治療的抗栓治療40血壓的監(jiān)控及治療很多腦梗塞病人急性期血壓升高，而進(jìn)展中的梗塞區(qū)域的 CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能存在缺陷，缺血半暗帶血流更依賴于平均動(dòng)脈壓( MAP)。血壓升高是機(jī)體的代償性反應(yīng)。不必積極降低血壓，以維持適度的腦灌注壓(CPP)。41中風(fēng)后穩(wěn)定期患者降壓目

17、標(biāo)值伴心衰或腎衰伴心衰或腎衰輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄130/85130/85毫米汞柱毫米汞柱140/90毫米汞柱毫米汞柱STOP伴糖尿病伴糖尿病130/80130/80毫米汞柱毫米汞柱若一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70，收縮壓應(yīng)為130150毫米汞柱若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70，收縮壓應(yīng)為150170毫米汞柱若腦血管次全閉塞，收縮壓180毫米汞柱42合并糖尿病患者必須嚴(yán)格控制血糖2型糖尿病患者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加2倍控制血糖的方法 嚴(yán)格控制飲食 合理選用降糖藥 定期監(jiān)測(cè)血糖 血糖目標(biāo)值： 空腹血糖:7mmol/L 餐后血糖:8mmol/L 糖化血紅蛋白HbA1c:6.5%王擁軍卒中單元第207頁43

18、對(duì)于所有基線LDL-C100mg/dl(2.6)的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-C降至100mg/dl以下對(duì)于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線LDL-C在80mg-99mg/dl的人群，應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl(2.1)以下對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺血性卒中或TIA患者,或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,推薦強(qiáng)化他汀治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療44對(duì)于缺血性卒中和TIA的患者建議長(zhǎng)期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)現(xiàn)有資料

19、表明，長(zhǎng)期使用他汀類藥物是安全的， 但需要定期監(jiān)測(cè)肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限3倍，肌酶超過正常上限5倍，應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量對(duì)于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，慎重使用45卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀治療目標(biāo)值危險(xiǎn)分層臨床描述啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值極高危極高危(I)(I)缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)不考慮強(qiáng)化降脂40%極高危極高危(II)(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合癥持續(xù)吸煙2.1mmol/L（80mg/dl）

20、強(qiáng)化降脂40%高危高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或LDL-C降低幅度30-40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.46缺血性腦血管病介入治療目的預(yù)防中風(fēng)發(fā)作： 增加局部灌注 預(yù)防栓子脫落保持血管解剖通暢改善急性期腦缺血47RICA48LSUB49保護(hù)裝置使用保護(hù)裝置使用患者，男性，患者，男性，6363歲，左側(cè)肢體無力歲，左側(cè)肢體無力3 3個(gè)月個(gè)月5051病例：病例：M 58 Y M 58 Y 反復(fù)右側(cè)肢體無反復(fù)右側(cè)肢體無力發(fā)作；力發(fā)作；糖尿病糖尿病

21、5 5年。年。造影提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄造影提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄85%85%LICA52病例：M 67Y 高血壓15年，冠心病3年，TIA發(fā)作3次/MLICA53 缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防 危險(xiǎn)因素控制：生活方式干預(yù)高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、心源性栓塞的抗栓治療等。大動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療 藥物治療仍是目前卒中二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治療，但要根據(jù)病人的具體情況選擇合理的治療方案。54 二級(jí)預(yù)防心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素家族易患素質(zhì)家族易患素質(zhì)血脂血脂高血壓高血壓戒煙戒煙糖尿病糖尿病初級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)健康飲食健康飲食理想體重理想體重ASPASPACEI阻斷劑阻斷劑康復(fù)康復(fù)一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防Benjamin et al.JACC2002; 40(4):579-65155醫(yī)務(wù)工作者因素 醫(yī)務(wù)工作者缺乏預(yù)防的知識(shí)和動(dòng)力。學(xué)習(xí)過程中較少涉及到慢性病的預(yù)防及管理，尤其是臨床醫(yī)生，更是重視急危重癥的處理而忽略疾病的預(yù)防 醫(yī)生往往以教師的姿態(tài)對(duì)待患者， 不利于提高依從性 醫(yī)生缺乏關(guān)于健康咨詢方 面的知識(shí)和技巧56社會(huì)環(huán)境因素 有害的工作生活方式難以糾正，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、受教育程度少也