整理高空墜落案例分析

1、高空墜落案例分析華鐵廣州分公司郭笑強(qiáng)2009年11月28日11: 08點(diǎn)，華鐵x X地鐵一號(hào)線續(xù)建工程設(shè)備監(jiān)理部 接到華鐵安裝裝修3標(biāo)監(jiān)理分部口頭報(bào)告：“施工3標(biāo)聯(lián)合體地盤管理承包商 一名員工從XX站站廳層跌落?！北O(jiān)理部安全總監(jiān)接到報(bào)告，立即向總監(jiān)理工 程師電話報(bào)告后，到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察。初步認(rèn)定為安裝裝修3標(biāo)施工單位，中鐵x局建筑安裝公司通風(fēng)班一名施工人員xxx,在新安站作業(yè)中不慎從站廳層中板預(yù)留孔洞跌落至站臺(tái)板上，為高空墜落事故。事故現(xiàn)場(chǎng)勘查：（以下為原始記錄）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄時(shí)間：2009年11月28日11 : 08接到安裝三標(biāo)監(jiān)理分部口頭報(bào)告 地點(diǎn)：XX地鐵一號(hào)線續(xù)建新安站站廳層 勘查記錄

2、人：華鐵設(shè)備監(jiān)理部安全總監(jiān) xxx 勘查事項(xiàng)：高空墜落接報(bào)：11 : 08華鐵設(shè)備監(jiān)理部安全總監(jiān)xxx ,從安裝裝修2標(biāo)檢查完工作 回到辦公室。安裝裝修3標(biāo)監(jiān)理分部總監(jiān)xxx報(bào)告，新安站中鐵x局 通風(fēng)班一名員工從站廳層跌落下去，已被 120救護(hù)車?yán)呔戎巍枺菏掳l(fā)多久？答：前幾分鐘發(fā)生的?，F(xiàn)場(chǎng)勘查：圖圖一、圖二顯示新安站站廳層。圖二為 8線軸。右側(cè)為三標(biāo)已接收管理范圍；左側(cè)為待從土建接收范圍。事發(fā)預(yù)留孔洞在 A、C縱軸，5、6線軸之間, 孔洞尺寸為1M X1M。到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，預(yù)留孔洞覆蓋著一塊 1.8M X1.2M木板。詢問：原狀是什么樣，有沒有蓋板？要求查看原狀。施工單位聯(lián)合體安全主管回答：

3、有一蓋板，不大，已被清理，不能回復(fù)原第一現(xiàn)場(chǎng)：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，第一現(xiàn)場(chǎng)沒有進(jìn)行保護(hù)，已被破壞無法恢復(fù)。站臺(tái)層第二現(xiàn)場(chǎng):圖三x x站站臺(tái)層左側(cè)（對(duì)應(yīng) 預(yù)留孔洞下部）臨邊防護(hù)，事 發(fā)后變形，見圖三。站臺(tái)板至站廳裝修底板 面距離（高程），4.75M 。站 臺(tái)臨邊防護(hù)欄桿據(jù)地面事發(fā)經(jīng)過初步結(jié)論：傷害人在站廳作業(yè)時(shí)，從預(yù)留洞跌落至站臺(tái)臨邊防 護(hù)欄桿上，再二次跌落至站臺(tái)板，造成高空跌落事故發(fā)生。華鐵設(shè)備監(jiān)理部安全總監(jiān)XXX2009年11月28日事故原因及事故經(jīng)過過程2009年11月28日，x x站中鐵x局施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼班長(zhǎng)x x x , 安排 x x x和x x搬運(yùn)風(fēng)管半成品，在xx站站廳層臨時(shí)加工區(qū)（ C

4、 G軸6、7線） 搬至臨時(shí)成品區(qū)（A、C軸5、6線）。x x x和x x兩人相對(duì)搬運(yùn)而行，經(jīng)過幾次搬運(yùn)，到 10： 30時(shí)的一次搬 運(yùn)中，xxx沒有注意腳下具體情況，將預(yù)留洞孔蓋板移動(dòng)踢走，行走中自站 廳預(yù)留孔洞跌落。由于自身本能自救無果，造成身體無規(guī)則旋轉(zhuǎn)落下。下落過 程中第一接著點(diǎn)為站臺(tái)左側(cè)臨邊防護(hù)欄桿上，為側(cè)翻轉(zhuǎn)接觸防護(hù)欄桿；經(jīng)第一 接著點(diǎn)改變了旋轉(zhuǎn)方向，致使頭部撞在站臺(tái)板上，為重力跌落接觸部位。xxx高空墜落自救判別依據(jù)：這個(gè)案例之所以后果可以接受，沒有造成 重大傷害，在于xxx離開立腳點(diǎn)瞬間的動(dòng)作做為，使身體旋轉(zhuǎn)墜落，否則后 果不堪設(shè)想，離開落腳點(diǎn)瞬間沒有動(dòng)作將會(huì)是自由落體運(yùn)動(dòng)，方向

5、是垂直向下 墜落在防護(hù)欄上，我們知道高臺(tái)跳水運(yùn)動(dòng)員在離開落腳點(diǎn)前的用力方向或是動(dòng) 作，不同的動(dòng)作決定了是前空翻還是后空翻或是其它翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，所以說xxx 高空墜落本能自救是墜落時(shí)產(chǎn)生了身體翻轉(zhuǎn)下落。站臺(tái)臨邊防護(hù)欄為第一接觸部位判別依據(jù)：依據(jù)一防護(hù)欄桿變形不嚴(yán)重， 顯然不是重力全部承載接觸部位點(diǎn)，分解了墜落重力，依據(jù)二170多斤體重的x x x醫(yī)院證明為右肘肱骨遠(yuǎn)端撕脫骨折，可以說防護(hù)欄不是重力接觸部位。站臺(tái)板為最終重力接觸部位判別依據(jù)：朱元成高空墜落在與站臺(tái)板接觸 時(shí)，終止墜落運(yùn)動(dòng)后失去知覺。傷害人確認(rèn)1-面見傷害人，向醫(yī)生了解初步傷害程度一一無大的傷害。2、傷害人身份確認(rèn)，與身份證相符。3、傷

6、害人出院醫(yī)療證明確認(rèn)為：頭外傷；右肘肱骨遠(yuǎn)端撕脫骨折。4、詢問傷害人事故經(jīng)過，原始記錄如下： 談話 記 錄 時(shí)間：2009年11月29日上午地點(diǎn)：監(jiān)理部安質(zhì)部辦公室參加人員：華鐵設(shè)備部安全總監(jiān) A聯(lián)合體安全主管B施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼班長(zhǎng)C事故傷害人D談話議題內(nèi)容：了解11.28事故經(jīng)過主持：AA:不要害怕，不要緊張，我叫你過來，主要想了解事故發(fā)生時(shí)的經(jīng)過，找出 事故原因，目的是杜絕漏洞，不再發(fā)生類似事故。D:（笑笑）哦，知道了。A :你是哪里人呢？來深圳這個(gè)工地多久了？參加過深圳地鐵工程嗎？D:我是河南XX的。我來這里沒多久。深圳地鐵工程是第一次，不過我參加 過幾次其他地方的地鐵工程。A:中鐵X局

7、給你做安全教育培訓(xùn)了嗎？你當(dāng)時(shí)戴安全帽了沒有？安全帽的帶 子系了沒有？D:安全教育做了，安全教育那天你還去給我們講課呢。我按你說的要求戴安 全帽了，帽帶系的緊緊地呢。A:是的，安全教育一定要做，地鐵施工安全條件很不好，危險(xiǎn)程度很大，所 以做安全教育就是為了提高安全防護(hù)意識(shí)。你身體狀況怎樣，有什么 大問題沒有？醫(yī)院做了檢查結(jié)果給我一份復(fù)印件。D:我目前主要右臂不便，其他沒有什么大的問題。醫(yī)院有檢查證明。A:那你把當(dāng)時(shí)經(jīng)過說說好嗎？D:我們?cè)阼F皮筒子那里搬運(yùn)筒子。A: “筒子”就是制作的風(fēng)管嗎？D:對(duì)，就是的。我和劉觀搬運(yùn)過程中，突然感覺不好，就跌落下去了。A :你沒有看到地板上有孔洞嗎？或是孔洞

8、蓋板怎么蓋的情況？D:我真的沒有留意孔洞情況，也不清楚當(dāng)時(shí)怎么蓋得。我迷糊著（跌落時(shí)） 感覺胳膊碰了一下，頭“砰”地一聲，什么都不知道了。（笑笑）我知道是安全帽救了我一命。A:是的。我們?yōu)槭裁疵看螜z查安全帽、安全帶使用佩戴情況呢，就是為了防 止意外發(fā)生。你們是怎樣搬運(yùn)的，是一前一后嗎？D:我們是并排搬運(yùn)，側(cè)著走呢。A:好了，情況我也了解了。今后一是聯(lián)合體要加強(qiáng)安全管理，做好防護(hù)控制 工作；你自己也要在今后的工作中，戴好安全帽，走路要看清腳下， 做好自身防護(hù)。以上內(nèi)容沒有異議情況下，請(qǐng)參加談話人員簽名：2009年11月29日事故調(diào)查處理原文如下11.28事故調(diào)查處理報(bào)告華鐵設(shè)備監(jiān)理部安全領(lǐng)導(dǎo)組：

9、11月28日11 : 08接到安裝裝修三標(biāo)監(jiān)理分部口頭報(bào)告，聯(lián)合體一名員 工從xx站站廳層跌落。監(jiān)理部安質(zhì)部接到報(bào)告，立即到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察。初步定為安裝裝修三標(biāo)中鐵X局通風(fēng)班在新安站作業(yè)中，一名作業(yè)人員XXX不慎 從站廳層中板預(yù)留孔洞跌落至站臺(tái)板上（詳見勘察報(bào)告），為墜落事故。11月 29日接到中鐵x局/ xx聯(lián)合體書面事故報(bào)告。事故發(fā)生單位：安裝裝修三標(biāo)中鐵 X局/XX聯(lián)合體出事地點(diǎn)：X X站站廳層臨時(shí)成品區(qū)（A、C軸5、6線）事故發(fā)生時(shí)間：2009年11月28日10 : 30左右事故類別：高空墜落傷害程度：一名員工頭外傷；右肘肱骨遠(yuǎn)端撕脫骨折。經(jīng)濟(jì)損失：誤工不足一個(gè)工作日?，F(xiàn)根據(jù)“四不放過原

10、則”進(jìn)行調(diào)查處理：一、事故經(jīng)過11月28日，新安站中鐵x局施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼班長(zhǎng)xxx,安排xxx 和xx搬運(yùn)風(fēng)管半成品，在x x站站廳層臨時(shí)加工區(qū)（C、G軸6、7線）搬 至臨時(shí)成品區(qū)（A、C軸5、6線）。x x x和x x兩人相對(duì)搬運(yùn)而行，經(jīng)過幾次搬運(yùn)，到 10 : 30時(shí)的一次搬 運(yùn)中，xxx沒有注意腳下是否不安全，行走中自站廳預(yù)留孔洞跌落。由于自 身本能自救無果，造成身體無規(guī)則旋轉(zhuǎn)落下。下落過程中第一接著點(diǎn)為站臺(tái)左 側(cè)臨邊防護(hù)欄桿上，為側(cè)翻轉(zhuǎn)接觸防護(hù)欄桿；經(jīng)第一接著點(diǎn)改變了旋轉(zhuǎn)方向， 致使頭部撞在站臺(tái)板上，為重力跌落接觸部位。事故發(fā)生后，xx樗下“筒子”從預(yù)留洞口中確認(rèn)xxx已經(jīng)跌落至站臺(tái)

11、， 立即跑下查看，見到xxx坐立在地上，馬上又從站臺(tái)跑出來叫人。當(dāng)大家趕 到時(shí)，XXX想站立起來，其余人員幫助和攙扶 XXX來到出入口。經(jīng)啟動(dòng)應(yīng) 急預(yù)案，120在最短時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，XXX得到及時(shí)救助。被傷害者XXX 精品文檔經(jīng)XX區(qū)人民醫(yī)院放射科、腦 CT等全面檢查，診斷結(jié)論為：頭外傷；右肘肱 骨遠(yuǎn)端撕脫骨折。經(jīng)檢查治療，于當(dāng)天 12: 00出院，11月29日早正式上班（詳見中鐵X局事故報(bào)告）。事故經(jīng)過評(píng)判依據(jù)：1、第一現(xiàn)場(chǎng)沒有有效保護(hù)遭破壞，跌落時(shí)孔洞防護(hù)詳細(xì)情況不明（受害 人也不能說明情況）。2、搬運(yùn)過程及當(dāng)時(shí)情況：依據(jù)“談話記錄”。3、自身本能自救：在跌落前力的方向決定物體旋轉(zhuǎn)方向，力

12、的大小決定 旋轉(zhuǎn)的速度。4、第一接著點(diǎn)：站臺(tái)左邊防護(hù)欄變形狀態(tài)；被傷害者醫(yī)院診治結(jié)果（撕 脫性骨折）。5、重力跌落接觸部位：承載高空墜落全部重力停止運(yùn)動(dòng)；談話記錄。二、事故原因1、聯(lián)合體事前沒有制定出有效可行臨邊預(yù)留洞口防護(hù)專項(xiàng)方案。依據(jù)：臨邊預(yù)留洞口防護(hù)專項(xiàng)方案兩次報(bào)審?fù)嘶?，要求制定有效可?方案（至今還沒有第三次報(bào)審）。2、事故施工現(xiàn)場(chǎng)屬于土建沒有移交場(chǎng)地，聯(lián)合體沒有與土建簽訂雙方安 全管理協(xié)議。依據(jù)：事故發(fā)生前沒有與土建明確雙方明確安全管理責(zé)任，本著在自己作 業(yè)區(qū)施工自己安全防護(hù)常理，不能與土建單位追究責(zé)任；由于沒有制定出可行 有效的臨邊預(yù)留洞口防護(hù)專項(xiàng)方案，充分暴露出聯(lián)合體安全管理存在

13、的缺 陷。3、XXX 一時(shí)疏忽自身安全防護(hù)意識(shí)。依據(jù)：傷害者XXX經(jīng)崗前安全教育培訓(xùn)，班前講話交底有個(gè)人安全防護(hù) 意識(shí)（跌落前自救和安全帽正確佩戴），經(jīng)過幾次物料搬運(yùn)而忽視了腳下是否 存在危險(xiǎn)。三、事故定性1、依照安全事故報(bào)告調(diào)查條例 第三條根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡(jiǎn)稱 事故）造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，事故一般分為以下等級(jí)：（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè) 中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（二）重大事故，是指造 成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬 元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（三）

14、較大事故，是指造成3人以上 10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（四）一般事故，是指造成 3人以下死亡，或 者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。2、根據(jù)國務(wù)院1991年10月發(fā)布的企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定， 生產(chǎn)安全事故中的職工人身傷亡事故，分為輕傷事故、重傷事故、死亡事故和 重大死亡事故。在原勞動(dòng)部辦公廳1993年9月印發(fā)的企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)問題解答中，將“輕傷事故”事故定義為“一次事故中只發(fā)生輕傷 的事故”，“輕傷是指造成職工肢體傷殘，或者某些器官功能性或器質(zhì)性輕度損 傷，表現(xiàn)為勞動(dòng)能力輕

15、度或暫時(shí)喪失的傷害。一般指受傷職工歇工在一個(gè)工作 日以上，但夠不上重傷者。將“重傷事故”定義為“一次事故中發(fā)生重傷（包括伴有輕傷），無死亡的事故”；“重傷是指造成職工肢體殘缺或視覺、聽覺等 器官受到嚴(yán)重?fù)p傷，一般能引起人體長(zhǎng)期存在功能障礙，或者勞動(dòng)能力有重大 損失的傷害。將“死亡事故”定義為“一次事故中死亡職工1-2人的事故”；將精品文檔“重大死亡事故”定義為“一次事故中死亡 3人以上（含3人）的事故。”3、以目前國家實(shí)施的安全事故報(bào)告調(diào)查條例，11月28日朱元成墜落要件不構(gòu)成事故等級(jí)。為了從嚴(yán)從細(xì)甄別，以原勞動(dòng)部辦公廳 1993年9月印 發(fā)的企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)問題解答條件，11月28日

16、x x X墜落要 件依然不構(gòu)成事故等級(jí)。4、最終定性為：可以接受的高空墜落事故。四、事故責(zé)任1、事故責(zé)任主體為中鐵 X局/ XX聯(lián)合體。2、事故主要責(zé)任為分管臨邊預(yù)留洞安全防護(hù)的 XX裝飾公司。如果事發(fā) 前分管臨邊預(yù)留洞安全防護(hù)的x x裝飾制定出有效可行的專項(xiàng)方案，以方案實(shí) 施預(yù)留洞口安全控制措施，能夠阻止事故發(fā)生。承擔(dān)事故的 60-100%責(zé)任。3、事故次要責(zé)任為聯(lián)合體主體。安全管理與控制不到位，與土建安全管理責(zé)任不明確，對(duì)自己作業(yè)區(qū)域臨邊預(yù)留洞孔監(jiān)管不到位。如果與土建明確安 全管理責(zé)任，其中一方對(duì)洞孔有效防護(hù)可以阻止事故發(fā)生。 承擔(dān)事故的10-30% 責(zé)任（因和沒有制定出臨邊預(yù)留洞孔防護(hù)方

17、案有直接關(guān)系）。4、事故因xxx 一時(shí)疏忽發(fā)生，由于x x x 一時(shí)疏忽最后失去了發(fā)生事 故最后機(jī)會(huì)，承擔(dān)10%責(zé)任。5、由于x x x個(gè)人安全防護(hù)用品佩戴符合要求，將事故減小到可以接受 程度，建議承擔(dān)未遂事故10%責(zé)任，而不受處罰。6、直接責(zé)任劃分：聯(lián)合體負(fù)責(zé)臨邊預(yù)留洞防護(hù)方 x x裝飾公司，承擔(dān)70% 責(zé)任；聯(lián)合體承擔(dān)20%責(zé)任；xxx承擔(dān)10%責(zé)任。五、事故處理建議1、聯(lián)合體第一責(zé)任人xxx ,對(duì)聯(lián)合體安全控制措施不力負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 精品文檔精品文檔給予三標(biāo)內(nèi)部通報(bào)批評(píng)。2、聯(lián)合體分管裝修專業(yè)，主管臨邊預(yù)留洞安全防護(hù)副經(jīng)理xxx ,使安全防護(hù)控制措施長(zhǎng)期松懈狀態(tài)，不能引起高度重視，負(fù)有重

18、要責(zé)任，給予三標(biāo) 內(nèi)部通報(bào)批評(píng)，建議聯(lián)合體內(nèi)部嚴(yán)肅處理。3、給予聯(lián)合體裝修單位一周內(nèi)整頓安全管理達(dá)標(biāo)，暫停預(yù)付工程款支付。4、聯(lián)合體安全主管xxx ,安全防護(hù)措施不力，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位， 負(fù)有主要責(zé)任，給予清退安全管理重要崗位處理。六、控制措施1、責(zé)成中鐵x局/xx聯(lián)合體自公布之日起，三日內(nèi)拿出可行臨邊防護(hù) 預(yù)留洞防護(hù)專項(xiàng)方案；對(duì)安全管理工作仍然不能達(dá)標(biāo)，給予責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)清場(chǎng)處 理。2、責(zé)成中鐵x局/ x x聯(lián)合體全面整頓排查重要部位、控制重點(diǎn)臨邊預(yù)留 孔洞清查造冊(cè)工作，對(duì)臨邊預(yù)留洞實(shí)行有效封堵。3、責(zé)成中鐵x局/xx聯(lián)合體一周內(nèi)建立健全安保體系，重要崗位人員全 部到位。工作需要離開實(shí)行請(qǐng)假制度

19、，第一責(zé)任聯(lián)合體項(xiàng)目經(jīng)理，總監(jiān)審批， 業(yè)主簽署意見；分管項(xiàng)目副經(jīng)理，由分部總監(jiān)審批，總監(jiān)代表簽署意見；安全 主管離開施工場(chǎng)地安全總監(jiān)批準(zhǔn)。4、責(zé)成中鐵x局/xx聯(lián)合體，舉一反三，汲取教訓(xùn)。查思想：聯(lián)合體主 要領(lǐng)導(dǎo)安全管理到位沒有；中層管理人員安全監(jiān)管沒有；施工作業(yè)人員安全措 施落實(shí)沒有。查管理：安全制度健全沒有；控制措施完善沒有；監(jiān)督機(jī)制增強(qiáng) 沒有；各項(xiàng)制度落實(shí)沒有。5、經(jīng)過全面治理整頓，避免類似事故重復(fù)發(fā)生。七、全員安全教育通過11.28事故鮮活事故教訓(xùn)，開展全員安全生產(chǎn)教育活動(dòng)，使大家從中 認(rèn)識(shí)到安全防范重要意義。召開安全教育專題會(huì)議，或利用其他形式以下列內(nèi) 容為重點(diǎn)的安全教育培訓(xùn)：1、正

20、確使用安全防護(hù)用具，對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)，對(duì)他人負(fù)責(zé)，對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì) 生命負(fù)責(zé)！2、提高個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)是對(duì)自身的安全保證；放松安全思想意識(shí)，害 人害己。3、安全第一，預(yù)防為主。從源頭（領(lǐng)導(dǎo)層）控制，從完善制度措施落實(shí) （管理貫徹執(zhí)行層）控制，從個(gè)人安全防護(hù)（生產(chǎn)作業(yè)層）控制。4、安全出效益。通過科學(xué)的安全技術(shù)在生產(chǎn)作業(yè)中實(shí)際應(yīng)用，提高功效， 減少勞動(dòng)強(qiáng)度，安全有保障。沒有安全，什么都無從談起。5、曾大安全監(jiān)督力度，提高信息反饋速度。今后各級(jí)安全管理組織大力 開展現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決糾正；每個(gè)參建員工有權(quán)對(duì)安全隱 患向上級(jí)報(bào)告，對(duì)不重視安全生產(chǎn)行為的人員有權(quán)越級(jí)舉報(bào)。華鐵深圳地鐵設(shè)備監(jiān)理部報(bào)告人：安全總監(jiān)郭笑強(qiáng)2009年12月19日案例分析這個(gè)高空墜落事故案例，是深圳地鐵一號(hào)線續(xù)建工程安裝裝修2、3標(biāo)唯一一次的驚險(xiǎn)案例，人身危害可能性重大，卻最終事故危害程度可以接受，有 很