糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用引引 言言 糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制劑和抗炎藥物，是皮膚病臨床中最多被應(yīng)用的藥物之一。 正是由于它的強免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“雙刃劍”，在改變患者病理過程的同時也會導(dǎo)致新的病變。 如果對糖皮質(zhì)激素的病理、生理作用認識不夠或不恰當(dāng)?shù)厥褂?，其不良后果將會超過原發(fā)疾病本身。 準(zhǔn)確地認識、合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是臨床醫(yī)師的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。糖皮質(zhì)激素的來源與功能糖皮質(zhì)激素的來源與功能糖皮質(zhì)激素分為兩種-天然及人工合成。人工合成的糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛應(yīng)用。對三大代謝，尤其是糖代謝有重要影響，超生理量的糖皮質(zhì)激素具有強大的免疫抑制和抗炎作用。糖皮質(zhì)激

2、素的藥理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。來來 源源糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌，原料是膽固醇 。 （球）鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮腎 皮質(zhì)： （束）糖皮質(zhì)激素：可的松、氫化可的松上 （網(wǎng)）性激素及少量糖皮質(zhì)激素腺 髓質(zhì) ： 腎上腺素，去甲腎上腺素 35年描述可的松；50年報道糖皮質(zhì)激素的基本功能和毒性；51年應(yīng)用可的松治療各種炎癥性皮膚病。2001首提糖皮質(zhì)激素， 功功 能能GS是人體中的一種重要的具有多種功能的激素。生理作用：調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝，維持 水電平衡GS 參與應(yīng)激：幫助機體主動適應(yīng)內(nèi)、外環(huán)境的較大變化應(yīng)激stress的生理反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（急性應(yīng)激、短

3、暫）垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（慢性應(yīng)激、長而強烈）心律加快、血壓升高、外周血管收縮、汗腺分泌、骨骼肌張力上升等增強機體耐受力減少應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生量及不良反應(yīng)能量代謝以糖代謝為中心，保證重要器官的供應(yīng)1.對血壓的允許作用，提高血管對兒茶酚胺的敏感性功功 能能 功功能能基礎(chǔ)劑量超生理量調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝四抗一影響四抗一影響糖：糖：增加糖原異生，抑制組織的攝取和利用增加糖原異生，抑制組織的攝取和利用蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：分解代謝加強，抑制合成，負氮平衡分解代謝加強，抑制合成，負氮平衡脂肪：脂肪：促進分解和向心性再分布促進分解和向心性再分布水和電解質(zhì)：保鈉排鉀，低血鈣水和電解質(zhì)：保鈉排鉀，低血鈣

4、抗炎抗炎炎癥不同時期發(fā)揮不同的作用炎癥不同時期發(fā)揮不同的作用抗休克抗休克抗炎抗毒、強心、改善微循環(huán)抗炎抗毒、強心、改善微循環(huán)抗毒素抗毒素提高耐受性，但不能中和內(nèi)毒素，提高耐受性，但不能中和內(nèi)毒素，亦不能減輕外毒素的侵害亦不能減輕外毒素的侵害抗免疫抗免疫主要抑制細胞免疫主要抑制細胞免疫TLC，大量抑，大量抑制體液免疫制體液免疫BLC影響造血系統(tǒng)（影響造血系統(tǒng)（L,B,E減少減少 ，N, RBC,PL增增多多 )以及中樞伸進系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等以及中樞伸進系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等結(jié)結(jié) 論論糖皮質(zhì)激素的多能性決定了它作為一種藥物將具備多種作用和不良反應(yīng)，所以糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊之后的結(jié)果；而且

5、，使用時應(yīng)當(dāng)順應(yīng)其自然分泌的節(jié)律(午夜最低，清晨最高，應(yīng)急時可提高10倍)，最大程度的避免不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素分類糖皮質(zhì)激素分類藥效藥 物等效劑量糖皮質(zhì)激素作用抗炎效價鈉潴留作用生物學(xué)半衰期（h）短效可的松 25mg0.82812812氫化可的松20mg11.02812中效強的松 5mg43.512436強的松龍5mg44.012436甲基強的松龍4mg55.002436去炎松 4mg55.001236長效倍他米松0.75mg20-3030.0 03654地塞米松0.75mg20-3030.0 0 3654糖皮質(zhì)激素的病理生理作用糖皮質(zhì)激素的病理生理作用1 促進糖原異生，促使肝外蛋白質(zhì)分解和抑

6、制外周組織蛋白質(zhì)合成以提供大量氨基酸作為糖異生原料；促使肝內(nèi)糖原異生酶類的合成增加,使糖原異生增加；對抗胰島素，減少外周組織對糖的利用 血糖升高，糖耐量減退 類固醇性糖尿病2促使肝臟對氨基酸的攝取增加，肝臟合成參與糖異生的酶蛋白的能力加強；減少外周組織對氨基酸的攝取，抑制蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負平衡；增加尿鈣排瀉 低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松 3對脂肪代謝的影響 動員脂庫中脂肪分解；阻礙脂肪細胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高興奮胰島素分泌，促進機體某些部位的脂肪合成；脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài) 4對水鹽代謝的影響：增加腎血流量和濾過率，化

7、學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮有類似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用=高血壓、低血鉀 5對心血管系統(tǒng)的影響 提高心肌收縮功能，加速心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對 兒 茶 酚 胺 的 敏 感 性 改 善 微 循 環(huán) 。但長期、大劑量應(yīng)用使心肌發(fā)生退行性變和損害，久用后使心肌收縮力下降 6對消化系統(tǒng)的影響 增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細胞活力和粘液分泌胃、十二指腸潰瘍形成，甚至出血、穿孔7對血液系統(tǒng)的影響 延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬；促使骨髓中性粒細胞及單核細胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移；抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放，并加速該細胞破壞；抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細胞，淋巴組織萎縮

8、，細胞減少；活躍巨核細胞，使血小板增高。糖皮質(zhì)激素除能通過骨髓中的粒系增生活躍而使外周血白細胞增多外還能使粘附在血管壁（即邊緣池）的白細胞進入血循環(huán)（即循環(huán)池）。因此，在給予中、大劑量糖皮質(zhì)激素后很快會出現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)增加，易與“感染”相混淆。 8對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 對下丘腦一垂體有抑制（負反饋）作用，使CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象9使顱內(nèi)血管通透性降低，利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫；腦部尤其海馬、杏仁核和大腦有糖皮質(zhì)激素的特異受體，除氟羥強的松龍外均增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性產(chǎn)生興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀10對皮膚的影響

9、長期使用后會導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面不愈合、痤瘡、毛囊炎和皮膚變薄糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用n用量和療程：按照潑尼松的劑量計算原原 則：則：n急癥和危及生命的疾?。ㄟ^敏性休克、急癥和危及生命的疾?。ㄟ^敏性休克、尋常天皰瘡、重癥藥疹）開始用高劑尋常天皰瘡、重癥藥疹）開始用高劑量，并請控制后逐漸減量量，并請控制后逐漸減量1)1)一般疾?。ㄒ话慵膊。↙ELE、扁平苔蘚、嗜酸性筋、扁平苔蘚、嗜酸性筋膜炎、線狀膜炎、線狀I(lǐng)gAIgA大庖?。┦褂弥?、低劑大庖?。┦褂弥小⒌蛣┝苛刻瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用短期：23周中期：34周至34個月慢性療程：終生服藥療療程程減藥原則減藥原則疾病已經(jīng)控制，應(yīng)用GS已達34w,此時可能會對HPA軸產(chǎn)生抑

10、制，應(yīng)考慮減藥：n粗略估計法：每次減去原藥量的2030%；療程=2h,連續(xù)3-5天或逐漸減量；3-5天后恢復(fù)至沖擊前用量 并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起） 補鉀 5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml 2.一過性高血壓,高血糖，急性胰腺炎，過敏休 克等糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.給藥方式：n口服：可準(zhǔn)確掌握藥量，但須病人配合和保證消化功能正常；n肌注、Iv 或ivdrip：作用快，不良反應(yīng)少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者；n局封：v適于惡心、嘔吐者適于惡心、嘔吐者v藥物吸收因人而異，很難把藥物吸收因人而異，很難把握體內(nèi)劑量握體內(nèi)劑量v對對HPA抑制比

11、口服大抑制比口服大v可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結(jié)晶沉淀、紫癜萎縮、藥物結(jié)晶沉淀、紫癜v適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)癢疹、適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結(jié)節(jié)陰囊疥瘡結(jié)節(jié)v禁用于局部微生物感染以及對禁用于局部微生物感染以及對GSGS過敏者過敏者v用法：將得寶松與用法：將得寶松與0.251%0.251%利多卡因按利多卡因按比例局部注射（比例局部注射（3.75mg,3.75mg,約半支）約半支）v不良反應(yīng)：局部皮膚萎縮、出血、感染不良反應(yīng)：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成潰瘍形成糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)類腎上腺

12、皮質(zhì)功能亢進綜合癥類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 誘發(fā)或加重消化性潰瘍誘發(fā)或加重消化性潰瘍骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 驚厥、癲癇、精神失常驚厥、癲癇、精神失常心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓和動脈粥樣硬化。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓和動脈粥樣硬化。對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質(zhì)功對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能低下能低下from Pharmacology Rang et al滿月臉、水滿月臉、水牛背、向心牛背、向心性肥胖、皮性肥胖、皮膚變薄、痤膚變薄、痤瘡、多毛、瘡、多毛、低血鉀、高低血鉀、高血壓

13、、高血血壓、高血糖、糖尿、糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。肌肉萎縮等。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全 長時間大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生負反饋抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，自身釋放糖皮質(zhì)激素減少。停藥后數(shù)月才能恢復(fù)。如停藥 過快，即可出現(xiàn)腎上腺機能不全的表現(xiàn)。反跳現(xiàn)象 因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。 使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病 心絞痛 激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內(nèi)引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮-受體，導(dǎo)致血管收

14、縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。 急性胰腺炎 激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導(dǎo)致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導(dǎo)致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎。 炎固醇肌病 大量使用激素可導(dǎo)致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現(xiàn)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。 股骨頭缺血性壞死 長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞軟骨下的骨終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病 肺動脈栓塞 激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞、血小板增多之作用從而凝血因子增

15、加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者，應(yīng)高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。 精神異常 激素可增強多巴胺-羥化酶及苯乙醇-N-甲基轉(zhuǎn)換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質(zhì)的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。 膽道出血 長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內(nèi)膜腫脹及增殖，上皮細胞脂質(zhì)沉著，彈力組織破碎產(chǎn)生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上腹痛、黃疸及黑便，應(yīng)警惕膽道出血的可能。 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少見致死并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷機會感染多見于器官

16、移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中機會致病性腫瘤：器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中多見乳腺癌、NH、Kaposi、皮膚以及女性尿道鱗癌；可加速癌轉(zhuǎn)移（與GS降低免疫監(jiān)視作用，升高對致瘤病毒敏感性所致）糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 虛弱征候群 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼，主觀感覺周身不適和疾病復(fù)發(fā)。此時須鑒別確實是“疾病復(fù)發(fā)”還是“虛弱征候群”。防止或減輕“虛弱征群”的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日” 服用激素，以減少對垂體的抑制。應(yīng)激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘

17、腦一垂體腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復(fù)，需要912個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當(dāng)遇感染、外傷、分娩、手術(shù)、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應(yīng)激狀態(tài)時可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭。因此，各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥分類疾病名稱結(jié)締組織病及其近緣病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、皮肌炎 、系統(tǒng)性硬皮病 、結(jié)節(jié)性多動脈炎、嗜酸性筋膜炎、混合結(jié)締組織病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性脂膜炎、播散性嗜酸性粒細胞膠原病、白塞病 大皰性皮病 天皰瘡、大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎

18、、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病、妊娠皰疹、家族性慢性良性天皰瘡、營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥、致死性大皰性表皮松解癥、獲得性大皰性表皮松解癥 變應(yīng)性皮膚病 急性蕁麻疹和血管性水腫、遺傳性血管性水腫、多形性紅斑、嗜酸性細胞增多性皮炎、藥物性皮炎、血清病、接觸性皮炎、遺傳過敏性皮炎、泛發(fā)性濕疹（自家過敏性皮炎）、傳染性濕疹樣皮炎、脂溢性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎、癢疹、變應(yīng)性亞敗血癥、移植物抗宿主病、菠蘿過敏癥、過敏性休克、急性全身性發(fā)疹性膿皰病 紅斑鱗屑性皮膚病 銀屑病、急性泛發(fā)性扁平苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、玫瑰糠疹 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥分類疾病名稱物理性皮膚病 急性放射性皮炎、植物

19、-日光性皮炎、光線性癢疹、外源性光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細胞增生癥 血管炎 過敏性紫癜、變應(yīng)性血管炎、壞死性肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫病、巨細胞性動脈炎、蕁麻疹性血管炎、冷球蛋白血癥、急性發(fā)熱性嗜中性皮病、壞疽性膿皮病、川崎病、結(jié)節(jié)性紅斑、硬紅斑。 神經(jīng)機能障礙性皮病播散性神經(jīng)性皮炎、全身皮膚瘙癢癥8.感染性皮膚病麻風(fēng)反應(yīng)、皮膚結(jié)核、帶狀皰疹、化膿性汗腺炎皮膚附屬器病普禿、全禿、囊腫性痤瘡 色素障礙皮病 白癜風(fēng)（泛發(fā)型） 、皮膚黑變病 代謝障礙性皮病 血色病、組織細胞增生病、硬化性粘液水腫、毛囊性粘蛋白病、新生兒硬化癥 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥分類疾病名稱皮膚腫瘤 皮膚T細胞淋巴瘤、皮膚

20、型惡組、肥大細胞增生癥、皮膚血管瘤 其 他 皮 膚病 結(jié)節(jié)病、血管免疫母細胞淋巴結(jié)病、嗜酸性蜂窩織炎、暫時性棘層松解性皮病、肉芽腫性唇炎、脫屑性紅皮病 禁忌癥：禁忌癥：絕對禁忌：系統(tǒng)性真菌感染，單皰角膜炎，GS高度過敏；（腳上起皰系真菌過敏 ）相對禁忌： 心血管疾病：高血壓、心血管疾病：高血壓、CHF;CHF;中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期精神病，重度憂郁；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期精神病，重度憂郁；消化系統(tǒng)：急性潰瘍，新吻合手術(shù)；消化系統(tǒng)：急性潰瘍，新吻合手術(shù)；感染：急性結(jié)核、結(jié)核菌素試驗陽性；感染：急性結(jié)核、結(jié)核菌素試驗陽性；代謝：代謝：DM;DM;骨骼：骨質(zhì)疏松；骨骼：骨質(zhì)疏松；眼：青光眼、白內(nèi)障；眼：青光

21、眼、白內(nèi)障；妊娠；妊娠；DM TB 高血壓高血壓;CHF(早期早期)精神?。痪癫。患毙詽儯ㄐ拢┪呛闲g(shù)；急性潰瘍（新）吻合術(shù)；青白骨松人（妊娠）憂郁青白骨松人（妊娠）憂郁（重度）。（重度）。糖皮質(zhì)激素劑量的劃分糖皮質(zhì)激素劑量的劃分根據(jù)糖皮質(zhì)激素的“基因組效應(yīng)”，臨床上可將糖皮質(zhì)激素劃分為“小劑量”、“中劑量”、“大劑量”、“超大劑量”和“沖擊療法”。1小劑量 潑尼松7.5mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以下；幾乎無副作用（如骨質(zhì)疏 松 ） ； 用 于 維 持 治 療 或 替 代 療 法 。 2中劑量 潑尼松7.5mg30mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以上，小于100%；大部分自身免

22、疫病的起始治療劑量都不會大于30mg/日；副作用隨劑量與時間的增長而加大。 3大劑量 潑尼松30mg100mg/日。糖皮質(zhì)激素受體的飽和度隨糖皮質(zhì)激素劑量的增加而增加，當(dāng)達到100mg時幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)達到最大值；由于副反應(yīng)嚴重，不能長期使用。4超大劑量 潑尼松100mg/日；已經(jīng)將糖皮質(zhì)激素的胞漿受體全部結(jié)合，再增加劑量會影響藥代動力學(xué)和受體的合成、表達；盡管不再增加受體的飽和度，但還是有可能通過“非基因組效應(yīng)”增加療效；超大劑量的療效是否直接與劑量相關(guān)尚不得知，但有越來越多的資料顯示大于100mg/日與小于100mg/日有區(qū)別； 5沖擊療法 (pulse the

23、rapy) 潑尼松250mg/日。靜脈給予，一日或連續(xù)幾日（但不超過5日）；強調(diào)的是“非常大”的劑量，而不是“間歇”療法。關(guān)于“沖擊療法”有兩點爭議，一是將250mg或250mg的潑尼松就命名為“沖擊”是否合適，因在數(shù)天就減量或停止；二是關(guān)于此劑量的“非基因組效應(yīng)”如何起作用。外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物效力分級（血管收縮試驗）氫化可的松氫化可的松 甲潑尼龍甲潑尼龍 潑尼松龍潑尼松龍地塞米松地塞米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松氟輕松氟輕松丁酸氫化可的松丁酸氫化可的松（尤卓爾）（尤卓爾）戊酸氫化可的松戊酸氫化可的松糠酸莫米松糠酸莫米松（艾洛松）（艾洛松

24、）強碳松強碳松曲安奈德（膚疾寧）曲安奈德（膚疾寧）丙酸倍他米松丙酸倍他米松去羥米松去羥米松雙醋二氟松雙醋二氟松戍酸二氟可龍戍酸二氟可龍氟西萘德氟西萘德氯氟舒松（哈氯氟舒松（哈西奈德）西奈德）鹵米松（適卻鹵米松（適卻得）得）丙酸倍他米松丙酸倍他米松雙醋二氟松雙醋二氟松氯倍他索（恩膚氯倍他索（恩膚霜）霜）囟倍他索囟倍他索外用外用GS制劑評估外用激素療效的方法很多，主評估外用激素療效的方法很多，主要是測定其抗炎能力的強弱。一般要是測定其抗炎能力的強弱。一般認為臨床抗炎效力最強者其血管收認為臨床抗炎效力最強者其血管收縮的能力也最大，兩者基本上是平縮的能力也最大，兩者基本上是平行的，所以血管收縮試驗應(yīng)用

25、最廣行的，所以血管收縮試驗應(yīng)用最廣泛。泛。影響激素局部吸收的因素影響激素局部吸收的因素v 身體部位身體部位 陰囊、臉、腋、頭皮的皮膚通透性陰囊、臉、腋、頭皮的皮膚通透性 前臂皮膚前臂皮膚 v 藥物濃度越高，穿透力越強藥物濃度越高，穿透力越強v 大面積用藥的吸收比小面積用藥的多大面積用藥的吸收比小面積用藥的多v 用藥方法用藥方法 基質(zhì)與封包基質(zhì)與封包 基質(zhì)可增加藥物穿透皮膚外層的能力；基質(zhì)可增加藥物穿透皮膚外層的能力； 封包尤其可使藥物的吸收達到最大封包尤其可使藥物的吸收達到最大 表皮的完整表皮的完整 破損皮膚、病變皮膚的吸收會增加破損皮膚、病變皮膚的吸收會增加外用皮質(zhì)激素的使用原則外用皮質(zhì)激素

26、的使用原則v種類：寧可正確地使用一種激素制劑， 也不要頻繁更換制劑。v選擇：考慮不同的部位、不同的年齡、不同的疾病v兒童：選擇安全性高，不含氟的激素，宜短程，小面積使用；v成人：根據(jù)不同疾病，部位來選擇。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策策1反跳現(xiàn)象 在糖皮質(zhì)激素減量乃至停藥的過程中出現(xiàn)原有疾病加重。防止或減輕“反跳現(xiàn)象”的方法是采用“下臺階”的方法逐漸撤減激素；對激素有依賴的慢性疾病如濕疹、銀屑病等應(yīng)避免系統(tǒng)應(yīng)用激素，或盡可能地小劑量。 2虛弱征群 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に?/p>

27、產(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼。防止或減輕的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策 3應(yīng)激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復(fù)，需要912個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當(dāng)遇感染、外傷、分娩、手術(shù)、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷和過勞等應(yīng)激狀態(tài)時可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭。因此，各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良

28、反應(yīng)及對策長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防 糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)有：醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌性壞死、肌無力（潑尼松10mg/日）、誘發(fā)精神癥狀（潑尼松30mg/日）、生長抑制（潑尼松0.5mg/kg則較輕）、誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障和霉菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒先天性畸形等等。 防止以上各種副反應(yīng)發(fā)生的最好方法是以盡可能少的糖皮質(zhì)激素治療。為預(yù)防“骨質(zhì)疏松”，對需較長期應(yīng)用激素的患者可每月一次注射60萬u的維生素D3并每日口服“葡萄糖酸鈣”或“活力鈣”；對使用大劑量激素者可適量口服補鉀；對低蛋

29、白血癥除補充白蛋白外還可給予“苯丙酸若龍”等蛋白質(zhì)同化激素以拮抗糖皮質(zhì)激素對蛋白質(zhì)的分解作用；為預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生，在給予中、大劑量糖皮質(zhì)激素的同時給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑。糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防 需要認真加以鑒別的是在應(yīng)用大劑量激素數(shù)周以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀時是“感染性發(fā)熱”還是原發(fā)病如SLE等引起？此時一定要反復(fù)尋找感染灶，多次進行血液和各種體液的鏡檢和培養(yǎng)，特別要警惕真菌和結(jié)核桿菌，以免“南轅北轍”，將感染當(dāng)“疾病活動”處理。在接受大劑量激素特別是“地塞米松”治療數(shù)天以后出現(xiàn)“精神癥狀”也大多是由激素引起，不要輕易判斷為原發(fā)病的“腦部累

30、及”。 糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)和預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用1無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法” 在皮膚疾病中沖擊治療的適應(yīng)癥不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大劑量激素或沖擊治療的。國內(nèi)外關(guān)于沖擊療法“有效”的報道都是在未進行對照的情況下進行的。對任何一種皮膚病進行沖擊或超大劑量治療前應(yīng)充分考慮其療效和風(fēng)險之比。 2治療“自身抗體” 在器官非特異性自身免疫病如SLE中，如抗核抗體和其中的dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體和抗SS-A（Ro）、抗SS-B（La）抗體等均是診斷疾病的標(biāo)記，而非“致病性抗體”，其滴度與疾病

31、的嚴重程度無相關(guān)性。 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 在器官特異性自身免疫病如PV中，抗尋常性天皰瘡抗原的抗體是器官特異性、致病性的自身抗體，但其滴度與疾病的嚴重程度也呈無相關(guān)性；為追求抗體的滴度降低和“轉(zhuǎn)陰”而一味加大糖皮質(zhì)激素量，其后果適得其反。因此，“自身抗體陽性”不是使用糖皮質(zhì)激素的指征；激素的用量也不能根據(jù)“自身抗體滴度”而定。糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 3重視皮膚表現(xiàn)，忽視系統(tǒng)影響 雖然糖皮質(zhì)激素可改變炎癥性皮膚病的病理過程、縮短病程，但長時期或大劑量使用后會對各系統(tǒng)、各器官都產(chǎn)生影響，尤其是引起病理性改變。因此，在使用激素前、后都要對患者的各器官尤

32、其是心血管、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)的狀況進行了解，盡可能地減少并發(fā)癥、不留后遺癥。糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 4激素品種選擇不當(dāng) 去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮質(zhì)激素藥物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎的患者中應(yīng)避免使用，以免在數(shù)月后當(dāng)肌力恢復(fù)不理想時難以區(qū)分“肌炎未控制”還是“激素性肌病”。胎盤具有11酮脫氫酶，能使?jié)娔崴墒Щ?，因此，對孕婦使用潑尼松治療是安全的，而其它合成激素有可能會抑制胎兒腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神癥狀。糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用 5予以“抗生素保駕” “因為糖皮質(zhì)激素會引起感染，所以在給予激素的同時予以

33、抗生素保駕”；“因為有了抗生素保駕，所以使用再大劑量的激素也是安全的”這是許多臨床醫(yī)師持有的觀點。如果患者確實有感染的依據(jù)或高度懷疑細菌感染時有理由同時給予抗生素；有的醫(yī)師僅憑給予激素后出現(xiàn)白細胞升高就下“感染”的結(jié)論是沒有依據(jù)的。許多接受糖皮質(zhì)激素治療的患者如SLE和PV，時間單位往往為“年”，難道抗生素也同時相伴嗎？如果抗生素與激素一起長時期應(yīng)用，更易導(dǎo)致機會性感染。 糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療對象和治療劑量與時間糖皮質(zhì)激素的治療對象和治療劑量與時間已如上述，糖皮質(zhì)激素的治療對象是炎癥，是控制或改善炎癥造成的器官損害。因此，其劑量的確定或時間的長短應(yīng)以炎癥

34、的程度或器官受損的程度而定，而不是自身抗 體 等 血 清 學(xué) 標(biāo) 記 或 其 它 什 么 “ 免 疫 學(xué) 指 標(biāo) ” ?？傊?，在對糖皮質(zhì)激素這把“雙刃劍”有了準(zhǔn)確、全面地認識，就能最充分地發(fā)揮其有利的一面，避免或減輕其不利的一面，以使患者得到最合理地治療。 常用外用常用外用GSGS制劑制劑1尤卓爾軟膏（丁酸氫化可的松）【劑量與用法】10g/支，外用，一日兩次。用時將其均勻涂于患處，輕揉1分鐘后再涂一次。【特點】1）中效GS,酶解快而安全 2）抗炎，抗增生，抗過敏和止癢；對非感染引起的皮膚病有明顯抗炎作用。 3）療效與含氟GS相當(dāng)，但不良反應(yīng)僅與氫化可的松相當(dāng)?！具m應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性

35、皮膚病。【不良反應(yīng)】1）局部皮膚萎縮，色沉，毛細血管擴張等。2)一般耐受良好，但仍可出現(xiàn)局部燒灼、瘙癢、刺激和干燥感3）長期大面積封包可引起HPA軸抑制。【禁忌癥】1）勿于眼部接觸。2）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用，避免長期大量外用激素。3）避免長期大面積封包用藥。4）其余同GS禁忌癥。 常用外用常用外用GSGS制劑制劑2艾洛松軟膏（糠酸莫米松）【劑量與用法】5g/支，局部外用，一日一次。薄涂于患處?！咎攸c】1）中效GS,抗炎，抗過敏，外用吸收量小。 2）作用強度與不良反應(yīng)不成比例上升。 3）肝代腎排，少量膽排?！具m應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病。【不良反應(yīng)】1）極少出現(xiàn)局部燒灼、瘙癢、刺

36、激和干燥感和皮膚萎縮，若出現(xiàn)則停用。2)長期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮，多毛，口周皮炎，繼發(fā)感染，皮膚條紋狀色沉或色減。3）未見HPA軸抑制的報道。但封包，大量，角質(zhì)層破壞或皮膚感染的情況下會增加系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險性。【禁忌癥】同其他外用GS制劑 常用外用常用外用GSGS制劑制劑3倍氯米松軟膏（丙酸酯制劑）【劑量與用法】10g/支，一日23次涂于患處?！咎攸c】強效GS,抗炎作用強。 【適應(yīng)癥】對GS治療有效的非感染性皮膚病。【不良反應(yīng)】1）長期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮，毛細血管擴張，痤瘡，毛囊炎，偶致接觸性皮炎?！窘砂Y】同其他外用GS制劑常用外用常用外用GSGS制劑制劑4適確得軟膏（鹵米松）【劑量與用法】

37、10g/支，薄涂于患處，輕輕按摩，一日12次?！咎攸c】1）強效GS,抗炎，抗過敏，縮血管，抗增生。 2）迅速緩解炎癥性皮膚病帶來的多種癥狀?！具m應(yīng)癥】脂溢性皮炎，接觸性皮炎，異位皮炎，神經(jīng)性皮炎，銀屑病等?！静涣挤磻?yīng)】局部刺激癥狀：燒灼、瘙癢、干燥、皮膚萎縮，毛囊炎，甚至膿皰形成?！咀⒁狻?）禁用：病毒，TB,梅毒感染，痤瘡，酒渣鼻，潰爛部位，眼部。2）孕婦，哺乳期婦女，兒童避免長期大量使用。 常用外用常用外用GSGS制劑制劑5新適確得軟膏（復(fù)方鹵米松/三氯生）【劑量與用法】10g/支，薄涂于患處，輕輕按摩，一日12次。【特點】1）鹵米松：強效GS,抗炎，抗過敏，縮血管，抗增生。 迅速緩解炎癥

38、性皮膚病帶來的多種癥狀。 2）三氯生：廣譜抗真菌 3）易透過角質(zhì)，適于掌祏部位?！具m應(yīng)癥】1）各種原因引起的感染或伴感染的急性濕疹性皮膚病2）嚴重發(fā)炎的膿皰病早期治療?！咀⒁狻?）禁用：GS過敏、病毒，TB,梅毒感染，痤瘡，酒渣鼻，潰爛部位，眼部，口周皮炎。2）避免長期大量使用，面部慎用，而且只能短期使用。3）連續(xù)使用不得超過2周；7d。4）治療面積不得超過人體總面積的10%。常用外用常用外用GSGS制劑制劑6樂膚液（哈西奈德溶液）【劑量與用法】10ml/支，涂于患處，一日2-3次。緩慢停藥?！咎攸c】抗炎作用強?！具m應(yīng)癥】1）對GS治療有效的非感染性皮膚病。 2）亦可用于生殖器的硬化萎縮性苔蘚

39、，非寄生蟲癢疹，環(huán)形肉芽腫，DLE，非面部脂溢性皮炎，MF瘙癢癥的對癥治療,也可用于蟲咬皮炎，寄生蟲癢疹等短程疾病。 【注意】1）大面積用藥或者封包用藥可致系統(tǒng)反映。尤其在低齡兒童和幼兒，可出現(xiàn)可逆性Cushing綜合征和生長遲緩。2）驟?？芍录毙阅I上腺不全癥。常用外用常用外用GSGS制劑制劑7恩膚霜（氯倍他索/米松/美松；特美膚）【劑量與用法】10g/支，一日2-3次。病情控制后一日一次【特點】1）最強GS,作用為氫化可的松的112倍，易從皮膚吸收。【適應(yīng)癥】頑固性皮膚病的短期治療，用于脂溢性皮炎，接觸性皮炎，神經(jīng)性皮炎，頑固濕疹，銀屑病，局限性瘙癢癥，扁平苔蘚和DLE等【不良反應(yīng)】1）局部

40、刺激感:燒灼、瘙癢、和干燥;毛囊炎，若出現(xiàn)則立即停用。2)長期或者大面使用可導(dǎo)致系統(tǒng)不良反應(yīng)。3）可致局部皮膚萎縮，毛細血管擴張，痤瘡或接觸性皮炎等。【注意】1）伴感染時要配用抗感染藥，與抗生素聯(lián)用1W無效或有感染擴散現(xiàn)象者應(yīng)立即停藥。2）禁用：病毒和真菌感染及眼部。3）避免長期大量使用，慎用于面部、腋窩、腹股溝以及感染部位。而且只能短期使用。4）孕婦，哺乳期婦女，兒童慎用。小兒應(yīng)采用最低有效劑量，因為長用可影響生長發(fā)育。常用外用常用外用GSGS制劑制劑8派瑞松軟膏/復(fù)方達克寧（益康唑/曲安奈德）【劑量與用法】15g/支，涂于患處，早晚各一次，3-4周一療程。治療濕疹2-4周一療程?！咎攸c】1

41、）益康唑：廣譜抗真菌 2）曲安奈德：抗炎止癢抗過敏作用強【適應(yīng)癥】1）濕疹，真菌和細菌感染引起的炎性皮?。杭诇涎?、念 珠菌口角炎、尿布疹、淺表膿皮??； 2）由表皮癬菌、酵母和毛霉樣菌所致炎性皮膚病，亦可用于身體皺褶處的真菌感染以及繼發(fā)細菌和（或）混合感染，也適用于潮濕，滲出的急性/亞急性疾病?！静涣挤磻?yīng)】偶見變態(tài)反應(yīng)。長期使用可致局部萎縮，毛細血管擴張、紫紋，因此避免長期使用?！咀⒁狻?）禁用：GS過敏，TB,V，梅毒感染。2）慎用：孕婦。3）避免過久用于面部或皮膚細嫩處。4）治療炎性真菌病應(yīng)持續(xù)至炎癥消退，直至痊愈。常用外用常用外用GSGS制劑制劑9膚疾寧貼膏（新霉素/曲安奈德） 【劑量與用

42、法】46.5cm2200片，貼于患處。 1）新霉素：90微克/cm2 2）曲安奈德： 18微克/cm2【適應(yīng)癥】局限性神經(jīng)性皮炎，苔蘚化慢性濕疹及小面積的銀屑病。 【注意】1）急性/亞急性炎癥以及滲出性糜爛性皮膚病禁用。2）毛發(fā)部位，或?qū)ο鹌じ噙^敏者不宜。3）不宜長期大面積使用。4）用于小面積銀屑病時應(yīng)遵醫(yī)囑。常用口服常用口服GSGS制劑制劑1.強的松（潑尼松） 【劑量與用法】5mg20，常用劑量為1550mgd，根據(jù)不同疾病進行調(diào)整，可增至100mgd。 【特點】1）為人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，屬中效制劑，需在肝臟中轉(zhuǎn)化為氫化可的松才顯生物活性，其生物半衰期約為1天。2）該藥的抗炎及抗過敏作用較強而水鹽潴留及排鉀作用較小，可降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，并能抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成與釋放，抑制纖維結(jié)締組織的增生。 【適應(yīng)癥】主要用于各種嚴重變態(tài)反應(yīng)