急性下消化道出血的診斷和管理

1、急性下消化道出血的診斷和管理2019年2月，英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）發(fā)布了首個(gè)英國(guó)急性下消化道出血（LGIB）診斷和管理指南。指南主要聚焦成人 LGIB的診斷和管理，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估、診斷干預(yù)以及出血的治療。還涉及正在接受抗凝藥物（包括直接口服抗凝藥 物和抗血小板藥物）治療患者 LGIB的管理，以及血液輸注和血紅蛋白閾值和目 標(biāo)值。主要推薦意見1建議將下消化道出血（LGIB）分為不穩(wěn)定性出血和穩(wěn)定性出血不穩(wěn)定性出血定義為休克指數(shù)（Sl） 1。穩(wěn)定性出血患者應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（例如奧克蘭評(píng)分）分為嚴(yán)重出血和輕微出血。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2建議輕微自止性出血（例如奧克蘭評(píng)分w 8分），不存在其他

2、住院指征的患者可出院接受緊急門診調(diào)查。（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）3.建議嚴(yán)重出血患者應(yīng)該住院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）4初始復(fù)蘇后和（或）疑似活動(dòng)性出血患者，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克指數(shù)（心率/收縮壓）1，在計(jì)劃進(jìn)行內(nèi)鏡治療或放射治療前行 CT血管造影檢查,在確定出血部位方面速度最快，損傷最小。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5. 由于與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)的 LGIB 可能提示上消化道出血源，如果初步CTA 檢查沒識(shí)別出出血部位，建議進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。如果患者在初步復(fù)蘇后情況穩(wěn)定，可首先進(jìn)行胃鏡檢查。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）6. CTA 檢查陽性后應(yīng)盡快進(jìn)行導(dǎo)管造影栓塞以獲取最大的成

3、功機(jī)會(huì)。在提供24/7 介入放射學(xué)服務(wù)中心，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)在 60 分鐘內(nèi)進(jìn)行（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）7. 除外特殊情況，任何患者都不應(yīng)進(jìn)行緊急剖腹探查手術(shù)，除非已盡力通過放射學(xué)和（或 ）內(nèi)鏡檢查手段定位出血部位。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）8對(duì)于臨床情況穩(wěn)定但可能需要進(jìn)行紅細(xì)胞（RBC）輸注的患者，建議應(yīng)用限制性RBC閾值（Hb 70 g/L,輸注后Hb目標(biāo)濃度為7090 g/L ），對(duì)于有心血管疾病史的患者，輸注RBC閾值為Hb 80 g/L，輸注后Hb目標(biāo)濃度為100 g/L（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）9. 出血時(shí)建議中斷華法林治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）在發(fā)生不穩(wěn)定消化道 出血的情況下

4、，建議應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物和維生素 K 逆轉(zhuǎn)抗凝作用。（強(qiáng)推薦， 中等質(zhì)量證據(jù)） 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低的患者， 應(yīng)在出血后 7 天重新開始華法林 治療。（強(qiáng)推薦安，低質(zhì)量證據(jù)）10. 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（例如，二尖瓣金屬假體瓣膜，人工心臟瓣膜房顫或二尖瓣狹窄，靜脈血栓栓塞后V 3個(gè)月），建議在出血后48小時(shí)應(yīng)用低分子肝素治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）11. 建議永久停用心血管事件一級(jí)預(yù)防用藥阿司匹林。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）12. 阿司匹林二級(jí)預(yù)防用藥不應(yīng)常規(guī)停用， 如果停用， 應(yīng)在止血后盡快重新啟用。 （強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）13. 建議應(yīng)用 P2Y12 受體拮抗劑和阿司匹林進(jìn)行雙抗治療的

5、冠狀動(dòng)脈支架置入 患者不要常規(guī)停藥，患者出血管理應(yīng)與心臟專科醫(yī)生聯(lián)系。 （強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量 證據(jù)）在不穩(wěn)定出血中，如果中斷 P2Y12 受體拮抗劑治療，則建議繼續(xù)應(yīng)用阿 司匹林。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） P2Y12 受體拮抗劑治療應(yīng)在 5 天內(nèi)恢復(fù)。 （強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）14. 建議在出現(xiàn)癥狀時(shí)中斷直接口服抗凝治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）考慮應(yīng) 用抑制劑（例如 idarucizumab 或 andexanet ）逆轉(zhuǎn)直接口服抗凝藥物導(dǎo)致的 危及生命的出血。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）建議在出血后 7 天內(nèi)重新開始 DOAC 治療。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）15 所有醫(yī)院都應(yīng)具有管理消化道出血的領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)生以及急性 LGIB 管理的統(tǒng)一路 徑。（最佳實(shí)踐聲明）16.建議所有常規(guī)收治 LGIB 患者的醫(yī)院都應(yīng)具有 7/7 現(xiàn)場(chǎng)結(jié)腸鏡檢查的條件