骨關節(jié)炎的手術時機選擇復習課程

1、骨關節(jié)炎的手術時機選擇1.骨關節(jié)炎 骨關節(jié)炎的病因、病理、影像學表現(xiàn)2.膝骨關節(jié)炎 診斷、嚴重程度評估 手術方式及適應癥3.髖骨關節(jié)炎 分型 手術方案選擇 股骨頭無菌性壞死的分期及手術方案選擇骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎又稱退行性骨關節(jié)病，是一種由于關節(jié)軟骨退行性變，引起的關節(jié)軟骨完整性破壞及關節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導致關節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關節(jié)疾病。易受累關節(jié)有膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱、手等。根據調查40歲以上中老年人原發(fā)性骨關節(jié)炎總發(fā)病率可達46.3% 1 。骨關節(jié)炎病因：隨年齡的老化發(fā)生關節(jié)軟骨退行性變繼發(fā)于損傷、炎癥、遺傳和代謝內分泌因素病理：軟骨失去滑液，干燥、粗糙軟骨下骨質改變：骨贅、

2、軟骨下囊性變關節(jié)滑膜和關節(jié)囊受脫落的軟骨碎片影響，繼發(fā)滑膜炎關節(jié)周圍軟組織纖維化uX線平片:最常用和最有效方法uCT和關節(jié)造影:較少用于關節(jié)炎的診斷u同位素檢查：主要用于評價關節(jié)炎在不同關節(jié)內的分布u超聲：極少用于關節(jié)異常的評價，偶爾幫助鑒別類腘窩腫物uMR及MR關節(jié)造影:在關節(jié)疾病影像評價中有重要價值，顯示類風濕性關節(jié)炎類風濕結節(jié)和滑膜異常最好的方法骨關節(jié)炎常用影像學檢查骨關節(jié)炎：關節(jié)軟骨變薄，關節(jié)間隙變窄軟骨下硬化、骨贅與囊腫形成一般沒有骨質疏松炎癥性關節(jié)炎-如類風濕性關節(jié)炎彌漫性改變關節(jié)間隙多部位狹窄邊緣或中心性侵蝕關節(jié)周圍骨質疏松與關節(jié)周圍軟組織腫脹軟骨下硬化極少或沒有膝關節(jié)炎后影像學

3、表現(xiàn)膝骨關節(jié)炎美國風濕病協(xié)會膝骨關節(jié)炎診斷標準：膝關節(jié)疼痛和X線顯示骨贅和以下三項中至少一項：年齡大于50歲晨僵時間小于30分鐘活動時捻挫感不是有關節(jié)軟骨磨損和關節(jié)周圍骨質增生就能診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。膝骨關節(jié)炎軟骨磨損等原因導致下肢力線改變雙膝骨性關節(jié)炎，雙下肢力線明顯改變。單側膝關節(jié)置換后手術側下肢力線基本恢復正常Kellgren-Lawrance(K-L)X線分級標準20級：正常。I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。 級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄。級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化 改變，范圍較小。IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改

4、變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。膝骨性關節(jié)炎嚴重性指數(ISOA)3疼痛不適、步行能力和日常生活受累程度3 個部分進行評分,正常為0 分,最重8 分?？偡?4 為輕度,57 為中度,810 為重度,1113 為很嚴重, 14 為極嚴重。計分項目疼痛不適步行能力日常生活受累程度總分分數正常為0 分,最重8 分。總分14 為輕度,57 為中度,810 為重度,1113 為很嚴重, 14 為極嚴重。KSS評分：1989年由美國膝關節(jié)協(xié)會(the American knee society)對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重程度評分膝骨關節(jié)炎常用手術方式u關節(jié)鏡手術： 關節(jié)清理術、 游離體摘除、半月板切除、滑膜切

5、除u截骨術： 脛骨截骨、腓骨截骨股骨、髁上截骨u膝關節(jié)置換：三間室膝關節(jié)置換（TKA）、單髁膝關節(jié)置換（ UKA ）、 髕骨表面置換膝關節(jié)鏡下清理、沖洗術u常用方式：關節(jié)清理術、游離體摘除術、半月板切除術、鏡下滑膜切除等姑息性手術u優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復快 u適宜人群：較年輕患者或者關節(jié)病早期患者u缺點：部分人群遠期效果不佳截骨術u包括脛骨上端高位截骨、腓骨高位截骨、股骨髁上截骨。u截骨術作用：改善下肢力線，使脛股關節(jié)保持57外翻，使膝關節(jié)負荷由損壞的關節(jié)間隙腔移到比較正常的關節(jié)間隙腔。u適宜人群：相對應側的關節(jié)腔隙基本正常，膝關節(jié)穩(wěn)定，且有接近正常關節(jié)的活動度的患者。術后術后6月術后2月術后18

6、月脛骨上端高位截骨術、腓骨高位截骨術適宜人群：u膝關節(jié)骨關節(jié)炎，因膝關節(jié)疼痛及功能障礙影響工作和生活，且非手術治療無效。u骨關節(jié)炎在X線片上顯示以內髁病變?yōu)橹?，而且內翻畸形范圍不應超過5。u手術后病人能夠使用拐杖，術后有足夠的肌力進行康復鍛煉。u膝關節(jié)屈伸活動范圍90，攣縮屈曲畸形不超過10。u患側血管正常，沒有嚴重的動脈缺血或大靜脈曲張。 脛骨上端高位截骨術、腓骨高位截骨術不適宜因素：u年齡大于65歲者 考慮性膝關節(jié)置換u膝關節(jié)外翻 效果不佳、可能加快關節(jié)退變 股骨髁上截骨、關節(jié)置換u膝關節(jié)韌帶不穩(wěn)定，有前后或者側方異?；顒?關節(jié)不穩(wěn)，加快關節(jié)退變三間室膝關節(jié)置換（TKA）u手術目的：解除嚴

7、重關節(jié)炎引起的疼痛u手術前提：排除引起下肢級膝關節(jié)疼痛的其他原因，比如源于脊柱疾病的放射痛、同側髖關節(jié)引起的牽涉痛、周圍血管病、半月板病變等。u因為假體壽命等原因的影響，適用于：l年齡較大，活動較少患者l多關節(jié)受累導致功能障礙的年輕患者(類風濕性關節(jié)炎、股骨壞死并髁軟骨下股塌陷等)l軟骨鈣化等原因導致的關節(jié)軟骨間隙消失患者l關節(jié)畸形嚴重，影響關節(jié)功能及遠期關節(jié)置換效果患者u絕對禁忌癥：最近或既往有過膝關節(jié)化膿性感染、其他部位存在未治愈感染、繼發(fā)于肌無力的反屈畸形、無疼痛、功能良好的融合膝、伸膝裝置不完整或者嚴重膝關節(jié)功能不全三間室膝關節(jié)置換（TKA）u相對禁忌癥：u任何可能對手術預后產生不良影

8、響的情況，如不能耐受麻醉、康復不能達到術后療效、靜脈瘀滯反復發(fā)生蜂窩組織炎、膝關節(jié)附近骨髓炎病史等。李某，女，49歲，類風濕性關節(jié)炎單髁膝關節(jié)置換（ UKA ）u優(yōu)勢：手術創(chuàng)傷小；康復時間短；術后平均活動范圍大；保留交叉韌帶本體感覺功能；術后患者體驗更接近于正常；保留骨質，不增加遠期翻修難度。u適宜人群：u年齡較大，體型偏瘦，不行UKA就需性TKA的單間室病變患者u單間室病變的年輕患者膝關節(jié)置換爭議u髕骨表面置換是否于三間室膝關節(jié)置換(TKA)同時進行存在爭議u同時進行雙膝關節(jié)置換還是分期進行兩側膝關節(jié)置換存在爭議u單髁膝關節(jié)置換（UKA）技術較年輕，術后遠期患者生存率是否能接近TKA效果存在

9、爭議根據上述標準結合患者癥狀，選擇保守治療或者合適的手術方式。右側是我院為(K-L)分級IV級，ISOA分級極嚴重，KSS評分52分患者進行的雙側膝關節(jié)分期置換術后下肢全長X線正位片。膝關節(jié)置換髖骨關節(jié)炎u原發(fā)性：發(fā)病原因不明，無遺傳缺陷，無權屬代謝級內分泌異常，髖關節(jié)無創(chuàng)傷、感染、先天性畸形等病史，多見于50歲以上肥胖型患者。多關節(jié)受累，發(fā)展慢，預后較好，白種人較多，有色人種較少。u繼發(fā)性：發(fā)病前髖關節(jié)有某些病變存在，如髖部骨折、脫位；髖臼先天發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死、髖關節(jié)感染、類風濕性關節(jié)炎等。病程進展快，發(fā)病年齡輕，預后較差。u后期兩種疾病的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)基本相同。u早期區(qū)分不同類

10、型對治療方案選擇及預后有重要意義。髖骨關節(jié)炎手術方式保留髖關節(jié)手術：u髖臼骨贅切除術、髖臼囊性變手術治療：實用價值小，現(xiàn)多已不用。u股骨近端截骨術:改變下肢生物力線，適合髖骨性關節(jié)炎早期，且股骨頭保留有軟骨、無塌陷，髖關節(jié)有接近正常的活動范圍。u髖關節(jié)松解術：改變關節(jié)退行性變過程，增寬關節(jié)間隙，部分愈合囊性變。髖骨關節(jié)炎手術方式關節(jié)成形術：u髖關節(jié)固定術：適應于病變限于一側關節(jié)、關節(jié)面破壞嚴重、疼痛嚴重、病人愿意接受術后髖關節(jié)強直狀態(tài)。對于不能行髖關節(jié)置換的補救手術。u髖關節(jié)置換：幾乎適用于所有髖關節(jié)疾病引起的慢性不適合顯著功能障礙患者。但是并非解決髖關節(jié)疼痛的唯一手術方式。股骨頭缺血性壞死不

11、同病因破壞了股骨頭的血液供應所造成的最終后果，是臨床上最常見的引起髖關節(jié)骨性關節(jié)的疾病。常見病因有外傷累計髖關節(jié)、長期飲酒、長期服用或使用糖皮質激素等。張，男，38歲，長期飲酒10余年，每日150ml左右雙側股骨頭無菌性壞死。股骨頭缺血性壞死ARCO分期國際骨循環(huán)研究會(theAssociationResearchCirculationOsseuse，ARCO 1992年修訂)u 0期：骨活檢結果與缺血性壞死一致，但其他所有檢查均正常。u期：骨掃描陽性或MRI陽性或二者均呈陽性，依賴股骨頭累及的位置，病變再分為內側、中央及外側。 A：股骨頭受累15。 B：股骨頭受累1530。 C：股骨頭受累3

12、0。u期：X線片異常(股骨頭斑點狀表現(xiàn)，骨硬化，囊腫形成及骨質稀疏)，在X線片及CT片上無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變，依賴股骨頭受累的位置，病變細分為內側、中央及外側。 A：股骨頭受累15。B：股骨頭受累30。C：股骨頭受累30。u期：新月征，依股骨頭受累位置，病變可細分為內側，中央及外側。 A：新月征，新月征15或股骨頭塌陷2mm。 B：新月征1530或股骨頭塌陷24mm。 C：新月征30或股骨頭塌陷4mm。u期：放射線示股骨頭關節(jié)面變扁，關節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化，囊性變及邊緣骨贅。u內股骨頭受累范圍以MRI確定，股骨頭塌陷依賴正、側位X線片，新月征百分比是指新月征長度對

13、股骨頭關節(jié)面的長度比。股骨頭缺血性壞死手術方式選擇u股骨頭髓芯鉆孔減壓術：股骨頭壞死早期，0、I、 期股骨頭無塌陷u粗通道減壓植骨術： 、 期股骨頭無塌陷或輕度塌陷，壞死范圍較大。u全髖關節(jié)置換：股骨頭壞死期，關節(jié)塌陷，關節(jié)軟骨磨損、消失，骨性關節(jié)炎形成。u自體骨髓干細胞移植術：各期均可進行，但療效依個人體質不確定。張某，男，38歲，ARCO分期左側期，右側期，行左側全髖關節(jié)置換術，右側股骨頭髓芯鉆孔減壓術。1薛慶云，王坤正等中國40歲以上人群原發(fā)性骨關節(jié)炎患病狀況調查J中華骨科雜志，2015，35 (12)： 1206-12112 Lawrence J S. Rheumatism in population. London: Wiliam Heinemann Med.Books L TD ,1997. 153.3 Lequesne M. Indice of severity and disease activity for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum ,1991 ,20 (Supp12) :48.4GardeniersJWM1993TheARCOperspectiveforreachingoneuniformstagingsy