北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊.

1、2：北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊書寫內容及要求一、一般項目：患者姓名、性別、出生年月、就診醫(yī)院、 科別、就診日期和時間。二、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊需要須記錄個人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、入院初步診斷、處置意見和醫(yī)師簽名。（一） 體格檢查：根據(jù)病情需要測體溫（ T） 、 脈搏 （ P） 、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、胸、腹、脊柱、四肢、專 科情況。重點書寫與本次疾病相關的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。（二）初步診斷：診斷明確的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“xx待查”須在“xx待查”下面寫由臨床首先考慮的疾病診斷。（三）處置：記錄

2、檢查項目及治療措施；藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開 據(jù)診斷證明及休假證明時應記錄在案。（四） 醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級醫(yī)師簽名時，應在醫(yī)師簽名左上方“/”簽有上級醫(yī)師簽名。三、化驗檢查報告單粘貼要求（一）檢查報告單應在化驗檢查粘貼頁內粘貼。（二）粘貼單表頭內容包括：患者姓名、性別、年齡。（三）檢查報告單應疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5 cm。（四）在檢查報告單的最上方標出檢查日期和項目。如為陽性結果須在項目前標注紅色“ A ”。（五）檢查報告單的粘貼必須整齊，不得超出粘貼頁的邊緣。四、復診與初診

3、的門診病歷書寫要求一致，可以省略既往史，單純取藥的門診病歷可省略病史及體格檢查。4：北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊 印刷質量要求一、印刷規(guī)格北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊成品尺寸203 x138mm ，左側騎馬釘裝訂。封皮雙面均為四色印刷，包括封面、封頁（封二、封三）、封底；內心為單黑印刷，包括病歷記錄頁34 頁碼和化驗檢查粘貼頁6 頁碼。二、質量要求（一）紙張的要求1. 封面、封頁、封底紙張的要求157 克特級雙面銅板紙類產品控制標準如下：厚度A139微米、白度A 88 （%）、粗糙度0.8微米、挺 度10、光澤度A82%、不透明度A 98%。2. 病歷記錄頁和化驗檢查粘貼頁紙張的要求70.

4、 克膠版紙類產品控制標準如下：定量70至.5 g/ M、厚度A85微米、平滑度（別克法、正 反面均） 35Sec/10cc、正反平滑差w 35.0%、白度98%、 抗張強度A平板紙 29.0/卷筒紙（縱向）39.0 N.m/g、水分4.0-8.6g/ m 吸水性能 30.0 0.0g/ m 橫向耐折度A 15次、 印刷表面強度（正反面均）*.0 m/S、橫向伸縮率W 3.5%、不 透明度A84%、橫幅定量差W 6%。（二）印制質量的要求. 成品不能缺頁，頁碼要正確；2. 成品顏色與樣本不可有色差；3. 裝訂不能缺釘；4. 印刷字跡清楚，不脫色、不脫墨，不丟項；5. 成品尺寸公差.5mm 。（三）包裝的要求對合格產品要本著便于搬運、保護印刷品不受損壞的基本要求，全封閉包裝后進行存儲或配送。三、成品樣本備案定點印刷配送企業(yè)將北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊每版成品樣本