骨關(guān)節(jié)炎教案（doc）

1、大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）大理學(xué)院課程教案（理論教學(xué)）課程名稱： 外科學(xué) 課程類型：（ 1 ）1、必修；2、選修；3、其它授課對象： 專業(yè)（本、?？疲?級 班授課時(shí)間： 2007 至 2008 學(xué)年 下 學(xué)期 計(jì)劃學(xué)時(shí)： 2 學(xué)時(shí)（其中：理論 2 ，實(shí)驗(yàn)： ）任課教師： 李紹波 所屬學(xué)院： 臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門（教研室）： 外科學(xué)教研室 大理學(xué)院教務(wù)處 制第8頁大理學(xué)院課程教案（教學(xué)要求）課程名稱：外科學(xué)教 材：外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版（出版社），吳在德、吳肇漢編著，2003年第6版講 授 人：李紹波 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：講師學(xué) 歷：研究生 學(xué) 位：碩士講授題目：骨關(guān)節(jié)炎所屬章節(jié)：第七十二章第一節(jié)

2、 計(jì)劃學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)教學(xué)目的和要求：1掌握骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)與診斷。2熟悉骨關(guān)節(jié)炎治療。3了解骨關(guān)節(jié)炎治療藥物。教學(xué)重點(diǎn)：1骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)與診斷。2骨關(guān)節(jié)炎治療。教學(xué)難點(diǎn)：1骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。2骨關(guān)節(jié)炎治療。教學(xué)方法：講授法，多媒體輔助教學(xué)使用教具：多媒體教學(xué)設(shè)備，課件思 考 題：1如何診斷與治療骨關(guān)節(jié)炎？2如何判斷原發(fā)性與繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎？參考資料：1、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第9版）,S.Terry Canale美主編,盧世壁主譯2、Campbell's Operative Orthopaedics( the 10th edition )骨關(guān)節(jié)炎 一、背 景 世界衛(wèi)生組織（WHO），于

3、2000年1月13日在全球范圍內(nèi)啟動(dòng)一項(xiàng)旨在引起各國政府、醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)、民眾以及社會各界對骨骼疾病重視的“骨與關(guān)節(jié)十年”。其中包括骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis, OA）。OA是一種常見疾病，對人數(shù)健康的影響程度以及所造成的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。我國衛(wèi)生部也于2001年10月12日舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng)，并決定設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃基金”。 二、概 述 OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、

4、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。 OA以中老年患者多見，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。 三、分 類 OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。 四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀和體征 1關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜

5、間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。2關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，很少超過30 min。 3關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會造成關(guān)節(jié)腫大。 4 骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見于膝關(guān)節(jié)。 5 關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血

6、常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。 （三）X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。 五、診斷要點(diǎn) 根據(jù)患者的癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難診斷OA，具體可參照圖1 OA的診斷與評估流程進(jìn)行診斷。圖1 OA的診斷與評估流程 表1 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)序號 條件 1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2 X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（

7、或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml 4 中老年患者（40歲） 5 晨僵30min 6 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感） 注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA 表2 髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 序號 條件 1 近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2 血細(xì)胞沉降率 20 mm / h 3 X線片示骨贅形成，髖臼緣增生 4 X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA 六、治 療 OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 OA的總體治療

8、原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。 （一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后。 1患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。 2物理治療：

9、主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。 3. 行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 4改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋， 以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。 （二）藥物治療：如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。 1局部藥物治療：對于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對于中重度疼痛可

10、聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。 2全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。 (1) 用藥原則： 用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。 根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。 盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。 用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。 (2) 用藥方法： OA患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs（表3）?？诜﨨SAIDs的療效與不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估

11、NSAIDs的危險(xiǎn)因素（表4）后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑。其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。 表3 常用于OA治療的NSAIDs 分 類英 文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 12002400 400600 34 萘普生 naproxen 14 5001000 250500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 1

12、80 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75150 2550 23 吲哚酰酸類 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90180 3060 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3 4001000 4001000 1 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 10002000 1000 12 昔康類 美洛昔康 meloxicam 20 7.515 7.515 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200 100200

13、 12 其他鎮(zhèn)痛藥物 氨酚曲馬多 paracetamol and tramadol hydrochloride 67 36片 12片 23 鹽酸曲馬多 表4 NSAIDs治療危險(xiǎn)因素的評估 序號 上消化道不良反應(yīng)高?；颊?心腦腎不良反應(yīng)高?；颊?1 高齡（年齡 65歲） 高齡（年齡 65歲） 2 長期應(yīng)用 腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作） 3 口服糖皮質(zhì)激素 心血管病史 4 上消化道潰瘍、出血病史 腎臟病史 5 使用抗凝藥 同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6 酗酒史 冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs） 3關(guān)節(jié)腔注射：透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射瘃在抽吸關(guān)節(jié)液。糖皮質(zhì)激素，對NSAIDs藥物治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次。 4改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩