質量持續(xù)改進記錄PDCA改進

1、質量持續(xù)改進記錄（PDCA改進）項目名稱提高感染科醫(yī)護人員洗手的依從性問題陳述2009年12月跟蹤調查感染科醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，結果發(fā)現(xiàn)在接觸病人前、接觸病人后、接觸病人物品后、摘掉手套后四項洗手指征的洗手率僅為32.0%(其中接觸病人前24.4%、接觸病人后0.86%、接觸病人物品后20.6%、摘掉手套后41.4%）。手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟的方法！因此提高醫(yī)護人員洗手的依從性迫在眉睫。預期目標到2009年底將感染科醫(yī)護人員洗手依從性提高到50%以上。項目負責人林希組員：趙燕君 邵輝 等根本原因分析（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進行分析）1原因分析：項目組成員從人、機、法

2、、料、環(huán)5個方面去尋找影響洗手依從性可能原因，并繪畫魚骨圖。 圖1：洗手依從性魚骨圖分析2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影響洗手依從性的X有水池數(shù)量少、熱水器質量差洗手指征不清等共10個，為進一步縮小X的范圍，項目組采用投票法，確定主要原因，X1 水洗太麻煩，耗時間，影響工作、X2 醫(yī)護人員意識淡薄、X3 洗手指征不清、X4 洗手無人監(jiān)管。如下圖：圖2：柱形圖分析分階段實施內(nèi)容起始時間責任人實施措施XX-XXXX1推廣快速手消毒劑的使用。XX-XXXX2在辦公室、病房、治療車等位置廣泛固定手消毒液以方便取用，節(jié)約時間，見圖3；提供一次性擦手毛巾。圖3：配備手消設施XX-XXXX3要求各首席醫(yī)生

3、及護士起帶頭模范作用；每月統(tǒng)計手消毒劑的使用量并限定最低使用量。XX-XXXX4每月監(jiān)督檢查，并將結果公示，見圖4；圖4：手衛(wèi)生檢查結果公示表XX-XXXX5每月評選手衛(wèi)生模范，并獎勵，見圖5，鼓勵手衛(wèi)生行為，改變衛(wèi)生習慣圖5：評選手衛(wèi)生模范XX-XXXX6每季度進行1次手衛(wèi)生知識培訓；考核不及格者進行強化培訓。評估改進效果改進措施落實后，手衛(wèi)生總洗手率從改進前32.0%提高到46.7%，改進前后比較見圖6。45%46.7%32%圖6：改進效果檢驗標準化和項目分享通過項目改進，建立了手衛(wèi)生標準化流程和規(guī)范：1、 定期手衛(wèi)生知識培訓和檢查手衛(wèi)生落實情況；2、 推廣快速手消毒劑應用；3、 限定每人每月最低手消毒劑用量。如果項目作了分享的需寫明在哪些部門推廣應用。遺留問題解決：通過項目改進，本次已達項目目標，但與院感洗手規(guī)范要求洗手依從性達100%仍有很大差距，項目組成員認為，下一階段重點提高手