高血壓患者健康管理實施方案(共6頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上仙桃市基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓患者健康管理服務工作實施方案一、服務內容與流程（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責高血壓患者健康管理項目的具體實施。在項目實施過程中，要接受市疾控中心慢病科的技術指導和考核評估。根據(jù)全市高血壓患者服務工作計劃，擬定本轄區(qū)高血壓患者服務年度計劃，并組織村醫(yī)收集轄區(qū)高血壓患者基本信息，結合高血壓患者篩查信息等，建立服務信息臺賬，按照高血壓患者健康管理服務規(guī)范及城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范，重點做好以下服務工作：1、服務對象：轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。2、高血壓篩查（1）對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每

2、年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理服務。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。(3)建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。3、患者的隨訪管理（分級管理、以干預為重點）(1)每年要提供至少4次面對面的隨訪。（各種方式，如電話隨訪方式）(2)測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出

3、現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。(3)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無

4、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。(4)對所有的患者進行有針對性的健康教育，開展自我管理，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。4、患者的健康檢查(1)高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合

5、。(2)檢查內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。(3)有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。(4)具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者健康管理服務工作流程示意圖圖3-1 高血壓篩查流程圖圖3-2 高血壓患者隨訪流程圖（二）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的總體安排，重點做好以下幾項工作：1、加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內高血壓患者人口信

6、息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者基本信息調查及動態(tài)更新；2、預約轄區(qū)內高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或指定地點（村組臨時體檢站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診；3、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好高血壓患者個案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應急處理5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。加強宣傳，告知服務內容，使更多的居民愿意接受服務。二、績效考核要點村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場

7、考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調查、社區(qū)居民的問卷調查等方法進行考核和調查。具體考核方法及標準參見附表2。高血壓患者的分級管理一、高血壓患者危險分層n 不是所有的高血壓患者發(fā)生相關疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。n 針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。二、血壓水平分級（18歲以上成人）三、危險水平分層n 根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。n 危險因素：年齡55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。n 靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內膜增厚或斑塊；腎功能受損。n 臨床疾患：腦血管??；心臟病；腎臟病；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。1、低危：1級高血壓，且無其他危險因素。2、中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個危險因素。3、高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害；高血壓（任何級別）并存任何一項臨床疾患。n 例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為