頸動脈內膜剝脫術

1、頸動脈內膜剝脫術已有50 多年的歷史在我國， 此項手術尚未廣泛開展，僅有幾家較大醫(yī)院有病例報告，但數(shù)量還不多，其中原因與我國醫(yī)療水平的普及程度較低、篩選出的患者較少、患者對 頸動脈狹窄的危害認識不足有關；另外醫(yī)生自身對頸動脈狹窄的危害性宣傳力度不夠，也是影響我國未能廣泛開展這項手術的重要原因之一。因此，醫(yī)學專家呼吁，應加大腦血管疾病預防知識的科普宣傳，向患者清楚告知頸動脈狹窄的危害， 盡早清除頸動脈血管內的“垃圾”， 降低 腦梗塞 發(fā)生的風險，以免在出現(xiàn)嚴重腦中風后才來就醫(yī)而喪失最佳治療時機。同時他提醒廣大讀者，腦血管疾病重在預防，要養(yǎng)成良好的生活習慣和生活方式，適當控制高膽固醇和高糖食品的攝

2、入量，多食五谷雜糧和新鮮的蔬菜水果，注意營養(yǎng)全面平衡，生活要有規(guī)律，學會放松自己，有車族應盡可能多走一走，多動一動，并積極參加有益身心的體育鍛煉。腦血栓形成是急性缺血性 腦血管病的一種常見類型，是引起腦梗塞 的重要原因。由于腦動脈粥樣硬化使動 脈管 腔狹窄或閉塞，導致其供血區(qū)腦局部缺血、缺氧、梗塞，引起局灶性神經功能障礙。腦 血栓形成最常見的病因是動脈硬化和高血壓 。其好發(fā)部位在大腦中動脈、頸內動脈的虹吸部和椎動脈 、基底動脈中下段。20% 30% 的血栓形成發(fā)生 于頸部的較 大動脈 。 腦 組織 對缺血、缺氧非常敏感，當某一動脈完全閉塞時，其供血區(qū)域腦組織很快出現(xiàn)缺血性壞死 即腦梗塞。在動脈

3、閉塞后6h以內， 常?？床坏矫黠@病變，改變?yōu)榭赡嫘缘摹? 48h出現(xiàn)明顯的腦腫脹、腦水腫 ，4 14 天腦軟化、壞死逐漸達到高峰，并開始液化。如病變范圍較大，腦組織高度腫脹、中線移位，甚至腦疝形成，3 4 周后壞死腦組織液 化，被吞噬和移走，同時出現(xiàn)膠質纖維 增生現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍及程度的不同，而有不同的神經功能障礙。診斷根據(jù)病史，結合CT、 MRI 等檢查一般多無困難，需與其它 急性腦血管病如 腦出血 、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦栓塞 等鑒別。治療應采取綜合 措施，對急性腦血栓形成者可采用動脈內溶栓治療。纖維蛋白溶解 酶（簡稱纖溶酶 ）是纖維蛋白 溶解酶原在 纖溶酶原活化素的 作用

4、下形成的一種蛋白水 解酶，可使非溶性纖維蛋白 裂解 成可溶性纖維蛋白碎片， 尿激酶 是一種 多肽 鏈組成的蛋白水解酶，分子 量為 54000 ，它能激活纖維蛋白的溶酶原，使之成為纖溶酶。返回適應癥腦血栓動脈內溶栓術適用于：1. 急性腦血栓形成，病變位于顱內主要動脈，臨床產生明顯神經功能障礙者，應爭取在發(fā)病6h 以內進 行動脈內溶栓治療，最遲不超過48h 。2. 在導管診斷治療過程中并發(fā)的急性腦血栓形成和腦栓塞 ，臨床產生明顯神經功能障礙者。返回禁忌癥1. 急性腦血栓形成，臨床無明顯神經功能障礙，或臨床雖有明顯神經功能障礙，但發(fā)病時間超過48h ，病人有明顯的腦水腫、腦腫脹、顱內壓增高致腦疝形成

5、或瀕死期病人。2. 腦血栓形成后遺癥，被栓塞 血管 供應的腦組織已產生不可逆性病 理改變者。返回術前準備1. 病人準備詳細了解病史，進行全面 體檢 與 系統(tǒng)的 神經系統(tǒng)檢查。有癲癇病史者，術前給 抗癲癇藥物治療。術前根據(jù)病情行CT 平掃加增強掃描， MRI 、 MRA 檢查。術前進行血、尿常規(guī)， 出血 、凝血時間，肝、腎功能，胸部透視 ， 心、 腦電圖 等檢查。術前禁食，碘過敏試驗，穿刺部位 （如 會陰 部） 備皮，留置導尿管。用布帶約束四肢。2.特殊器械、藥品準備 16G 或 18G 穿 刺針 1根；直徑0.89mm 、長40cm 導絲 1 根； 6F 導管 鞘 1 個； 6F 導引 管 1

6、 根； Magic-3F 1.8F1 根； 帶三通軟連接管1 根；18cm 長連接管1 根；Magic-3F/2F 微導管 1 根； Y 形帶閥接頭1 個，二通開關 1 個；加壓輸液 袋 1套；?1ml 注射器 3 副； ?尿激酶5 萬 U/支 ×10。返回麻醉和體位1. 病人仰臥于血管造影臺上。2. 凡能合作病人均采用神經 安定 麻醉加穿刺部位浸潤麻醉，以便于術中觀察病人意識 狀態(tài)、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人采用氣管 插管 全身麻醉 。3. 術中請麻醉師監(jiān)護病人生命 體征并記錄。返回手術步驟1. 經股動脈入路溶栓治療（ 1 ）會陰及兩側腹股溝常規(guī) 消毒 ， 鋪

7、無菌巾。用 1%或 2% 利多卡因在右 （或左）側腹股溝韌帶下 2 3cm，股動脈搏 動明顯處逐層進行浸潤麻醉，并給病人神 經安定麻醉。 右側股動脈插入6F導管鞘。（ 2）經6F 導管鞘插入6F 導引管，在電視監(jiān)視下選擇插入左、右頸內動脈或椎動脈行選擇性腦血管造影，了解血栓形成部位及栓塞程度。明確診斷后把導引管插入病變側頸內動脈或椎動脈。（ 3） 6F 導引管尾端接Y形帶閥接頭，其側臂與加壓輸液袋輸液管相連，排凈管道內空氣泡后，調節(jié)加壓輸液速度， 慢慢滴入生理鹽水，并給病人全身肝素 化。（ 4）經Y 形閥有閥臂插入 Magic-3F/1.8F 或Magic-3F/3F ，在電視監(jiān)視下送到接近血

8、 栓形成部位。（ 5）將尿激酶5 萬 U 溶于 250ml 生理鹽水內，用手推注或自動加壓輸液泵 輸注， 60min 滴完。如一個劑量不夠， 可再追加，Labange報告，最多可在3 6h 內連續(xù)使用 7.5 萬 22.5 萬 U。（ 6）在溶栓過程中，不斷經 6F 導引管造影了解血栓溶解情況，溶栓后再次經6F 導引管造影了解溶栓效果和血管再通情況。（ 7）溶栓結束，酌情用魚精蛋白中 和肝 素，拔出導管與導管鞘，穿刺部位壓迫15 20min ，待無 出血時 ，蓋無菌紗布，局部加壓包扎。2.經頸動脈入路溶栓治療只適于頸內動脈血栓形成。（ 1 ）病人仰臥于血管造影床上，背墊高，頸部常規(guī)消毒，鋪巾并

9、做好局部浸潤麻醉。（ 2）用16G 腦血管造影穿刺針穿刺患側頸總動脈，固定穿刺針芯，針尾接18cm 長連接管，連接管尾端接 Y 形帶閥接頭，其側臂與加壓輸液袋輸液管相連，排凈管道內空氣后，調節(jié)加壓輸液速度，慢慢滴入生理鹽水， 并給病人全身肝素化。（ 3）經Y 形帶閥接頭有閥臂插入Magic-3F/1.8F 或Magic-3F/2F 微導管，在電視監(jiān)視下送至頸內動脈，接近血栓形成處。（ 4）溶栓方法 與其操作見上述經股動脈溶栓手術步驟 5、 6、 7。返回術中注意要點急性腦血栓形成動脈內溶栓治療成敗的關鍵在于選擇適應證和恰如其分掌握溶栓治療時機。如適合溶栓，應力爭在急性腦血栓形成后6h 之內開始溶栓治療。因在此期限內病變局限于被栓塞的血管內，大體上?？床坏矫黠@腦病變，腦腫脹和腦水腫還未形成，病變是可逆性的，此時溶栓血管再通后不會產生再灌流后腦損害，效果好，并發(fā)癥少。如梗死 完全缺血超過6h 以上，病變不僅限于被栓塞的血管，而且使該血管供應區(qū)的神經細胞 發(fā)生明顯腫脹、水腫，形成不可逆的壞死，血管壁本身也喪失了正常結構 ，此時溶栓即使血管再通，已壞死的神經 細胞 也不能復蘇，還會因再灌流而加重腦腫脹、腦水腫，并可發(fā)生繼發(fā)性 腦出血。因此，早期或超早期診斷并積極進行溶栓治療至關重要。返回術后處理1. 嚴密觀察病情變化，尤其 注意 病人