2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期膽系惡性腫瘤中的研究進(jìn)展(全文)

1、2021 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期膽系惡性腫瘤中的研究進(jìn)展(全文)摘要膽系惡性腫瘤 (BTC) 是一系列罕見的惡性腫瘤， 總體預(yù)后較差。 根治性 手術(shù)是首選的治療方法，但是大多數(shù)患者在診斷時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī) 會(huì)。目前，膽道癌的系統(tǒng)治療選擇有限，且療效差，反應(yīng)時(shí)間短。在 過去的幾年中， 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 (ICIs) 治療已被確立為許多實(shí)體瘤和 血液腫瘤的有效全身治療選擇。 ICIs 治療膽道癌的研究一直在不斷進(jìn) 行，并證明了其抗腫瘤的功效和安全性。然而，鑒于 BTC 的低發(fā)生率 和高異質(zhì)性， 需要進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)和實(shí)踐， 并且需要探索包括 ICIs 和預(yù)測性生物標(biāo)志物的有效組合方案。本文回顧并

2、歸納近年 BTC 的 ICIs 治療相關(guān)的臨床研究， 并歸納目前尚 在進(jìn)行的臨床研究。與此同時(shí)，本文對(duì)近年國內(nèi)外研究所提出的 ICIs 預(yù)測性生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行歸納及總結(jié)。膽系惡性腫瘤(Biliary tract cancers , BTC)是一種起源于肝內(nèi)外膽管及膽 囊壁黏膜上皮的惡性腫瘤， 其包括肝內(nèi)膽管癌、 肝外膽管癌及膽囊癌。 BTC 侵襲性強(qiáng)， 發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期， 失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)， 預(yù)后極差。 近年來， 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 (Immune checkpoint inhibitors ， ICIs) 成為腫瘤學(xué)研 究熱點(diǎn)， 其通過抑制 PD-1/PD-L1 或 CTLA-4 信號(hào)通路調(diào)

3、節(jié)腫瘤免疫， 激 發(fā)免疫細(xì)胞抗腫瘤活性，目前其已在多種實(shí)體腫瘤及血液系統(tǒng)腫瘤中表現(xiàn) 出顯著療效， BTC 中也存有 PD-1 等信號(hào)通路，是抗 PD-1 抗體治療的潛 在受益者。基于上述研究，目前國內(nèi)外 ICIs 用于晚期 BTC 及預(yù)測性生物學(xué)標(biāo)志物的臨床研究不斷幵展。本文歸納闡述了ICIs的用于晚期BTC的治療現(xiàn)狀及潛在的預(yù)測性生物學(xué)標(biāo)志物。1免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用于膽系惡性腫瘤臨床試驗(yàn)的療效評(píng)價(jià)隨著研究的不斷深入，ICIs治療方案經(jīng)歷了由單一到多樣的改變。目前ICIs 主要以PD-1、PD-L1及CTLA-4為作用靶點(diǎn)，ICIs由單藥應(yīng)用延伸至聯(lián) 合化療或抗血管生成靶向治療，療效不斷出現(xiàn)新

4、突破。1.1 單藥治療方案多項(xiàng)研究評(píng)估ICIs單藥治療用于BTC的潛在優(yōu)勢(shì)。這類研究的治療設(shè)定 多為二線及以上，其總體療效欠佳。詳見表1。EMS!WRu嚴(yán)raJSUPEr«-Lm*O bb"|* 1KtbthJAtaigsPIiji 1ST.WinM*ri曰ifrLUHH n he-rH 2. ArUl二Maa194W3P-mavenJtZHtiLJJ>CU3N vv 3fai4怦*W*皿iPHnAC9I«1«S-m狙jirttikiw»沖*和Hl乂HkL4PW1 嗎MCriiJbr灌F Mt幣HI+«a«IWL事&l

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6、r.1b 期的 KEYNOTE-028 研究與 2 期的 KEYNOTE-158 研究旨在探索派姆 單抗單藥用于各類實(shí)體腫瘤的療效及安全性， 針對(duì) BTC 其總體療效及生存 期改善并不顯著，然而值得注意的是，此兩例研究均為 2 線及以上治療方 案，其中，更是分別有 23%和 50%的患者接受了至少 3 種先前治療。在 一項(xiàng)多中心的 2 期臨床研究中， 研究者使用納武單抗作為 2 線或 3 線方案 來治療 54 例晚期 BTC 患者，最終客觀緩解率 (Objective response rate ， ORR) 達(dá) 22%(12/54) 。意向治療組的中位總體生存期 (Median overal

7、l survival ， mOS) 達(dá) 14.24 個(gè) 月 ， 中 位 無 進(jìn) 展 生 存 期 (Median progression-free survival， mPFS) 達(dá) 3.68 個(gè)月。除單靶向 ICIs 外， Bintrafusp alfa(M7824)作為一種雙特異性抗體，同時(shí)靶向TGF- B和PD-L1 ,其在一階段研究中治療 30例晚期BTC患者，ORR 達(dá) 20%， mOS 為 12.7 個(gè)月。然而在該研究中約 37%的受試者報(bào)道了 3 級(jí)或更高級(jí)別的治療相關(guān)不良事件。目前， ICIs 單藥治療的研究尚有限，且多局限于末線治療，其展現(xiàn)出一定 抗瘤活性及患者生存獲益，同時(shí)不

8、良事件發(fā)生率與用于其他腫瘤相似。但 僅是這樣還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人們對(duì)治療的渴望，更難以替代現(xiàn)有的治療方 案，在此基礎(chǔ)上， ICIs 聯(lián)合治療的探索及優(yōu)勢(shì)患者的篩選尤為重要。1.2 聯(lián)合治療方案 在對(duì)免疫治療的不斷探索中，研究者發(fā)現(xiàn) ICIs 與化 療或者靶向治療的聯(lián)合治療方案有明顯的抗腫瘤活性。免疫聯(lián)合治療方案 的相關(guān)研究在晚期 BTC 患者中展現(xiàn)出可喜的治療獲益，見表 1 在一個(gè)面向日本BTC患者群體的I期臨床試驗(yàn)中，研究者將納武單抗與聯(lián) 合順鉑 +吉西他濱聯(lián)合應(yīng)用作為一線治療方案，對(duì)比納武單抗單藥組，聯(lián) 合治療組療效顯著優(yōu)于單藥組，生存期也有顯著改善。在另一研究中，同 樣上述治療方案用作晚期

9、BTC 的二線治療， 同樣療效顯著。 南京醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院將免疫聯(lián)合化療 (卡瑞利珠聯(lián)合吉西他濱及奧沙利鉑 )用作 BTC 一線方案， 相較于傳統(tǒng) GEMOX 方案的研究， 其療效更優(yōu)。 雖然聯(lián)合 治療方案的不良事件發(fā)生率均高于傳統(tǒng)化療方案，但總體嚴(yán)重不良事件發(fā) 生率相似?？偟膩碚f，在傳統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上加用免疫治療似乎有更加好的 療效獲益，目前需更多研究平衡療效及不良事件，相信經(jīng)過劑量、用法的 調(diào)整、優(yōu)勢(shì)人群的選擇，免疫聯(lián)合化療有更好的前景?？寡苌砂邢蛩幬锿ㄟ^抑制腫瘤血管生成可以改變腫瘤免疫微環(huán)境，進(jìn) 而通過多種機(jī)制增強(qiáng) ICIs 的抗腫瘤活性。 然而在目前研究背景下， 此類聯(lián) 合方案

10、療效存在較大差異。在北京協(xié)和醫(yī)院開展的一項(xiàng)單臂研究中，派姆 單抗聯(lián)合侖伐替尼作為晚期難治性 BTC 非一線治療， ORR 達(dá) 25% ， mOS 為 11.0 個(gè)月， 1 年總體生存率為 39.4% 。然而在另一研究中，派姆單抗 聯(lián)合雷莫蘆單抗作為非一線治療，其客觀緩解率僅有 4%(1/26) ，中位無 進(jìn)展生存期為 1.6 個(gè)月，中位總體生存期僅為 6.4 個(gè)月。免疫聯(lián)合靶向治 療在此類小樣本研究及受試者個(gè)體間存在明顯的結(jié)果差異，可見如何篩選 優(yōu)勢(shì)人群更為重要。CTLA-4 和 PD-1 均為免疫系統(tǒng)重要的檢查點(diǎn)， 具體來說， CTLA-4 參與早 期免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)，而 PD-1 調(diào)節(jié)組織中

11、的后期免疫應(yīng)答。鑒于其不同的CA209-538作用活性，兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有充分的理論依據(jù)。不論在 研究中 （納武單抗聯(lián)合伊匹單抗 ），還是在日本研究人員井岡達(dá)也的研究中 （德瓦魯單抗聯(lián)合曲美木單抗 ），雙 ICIs 聯(lián)合治療方案均展現(xiàn)出潛在的治療 獲益，然而對(duì)比上述研究， 其結(jié)果不夠顯著， 且如何權(quán)衡療效 - 不良反應(yīng)仍 是一個(gè)棘手的問題。總而言之，盡管鑒于 BTC 的低發(fā)病率及高特異性，目前尚無針對(duì) BTC 的 大型臨床研究發(fā)表權(quán)威性顯著的結(jié)論，但各類研究報(bào)道免疫聯(lián)合治療方案 展現(xiàn)出不亞于目前治療的療效。相信隨著研究者們的不斷深入，預(yù)計(jì)很快 將獲得多項(xiàng)研究的結(jié)果。2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床治

12、療反應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物研究現(xiàn)狀目前關(guān)于 ICIs 不同研究之間的研究結(jié)果存有較大差異， 個(gè)體間的治療獲益 更是差異極大，不論是從基因?qū)用?，乃至大分子層面探索療效預(yù)測性生物 學(xué)標(biāo)志物都至關(guān)重要。2.1 錯(cuò)配修復(fù)缺陷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 （Microsatellite instability, MSI） 是指與正常組織相比， 在 腫瘤中某一短串非編碼重復(fù)序列（ 微衛(wèi)星 ） 的重復(fù)插入或缺失而造成這一序列長度的改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因的現(xiàn)象。而這一現(xiàn)象常由錯(cuò)配修 復(fù)缺陷 （defective mismatch repair ， dMMR） 導(dǎo)致。 已有多項(xiàng)臨床研究提 示 dMMR/MSI

13、-H 的晚期 BTC 患者可更大程度獲益于 ICIs 的治療。在上 述的 KEYNOTE-158 臨床試驗(yàn)中，納入 dMMR/MSI-H 的膽管癌患者中 共 22 例，其總體緩解率為 40.2%(9/22) 。然而， dMMR/MSI-H 在 BTC中的表達(dá)過于稀少，難以為眾多患者提供幫助。2.2 腫瘤突變負(fù)荷腫瘤突變負(fù)荷 (Tumor mutational burden, TMB) 定義為每百萬堿基中被 檢測出的體細(xì)胞基因 (外顯子 )編碼錯(cuò)誤、堿基替換、基因插入或缺失錯(cuò)誤 的總數(shù)。一項(xiàng)泛癌種的研究結(jié)果表明 MSI 與 TMB 存在相關(guān)性， 82.1% 的 MSI-H 腫瘤伴隨著 TMB-H

14、 ；而僅有 18.3%的高 TMB 腫瘤為 MSI-H ，并 且該研究提出 MSI-H 且低 TMB 的患者對(duì)免疫治療的反應(yīng)較差。 Nakamura 等通過對(duì) 230 例 BTC 進(jìn)行全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)，約有 6%(14/230) 的 BTC 表現(xiàn)出了超突變 (每百萬堿基中突變體細(xì)胞基因 數(shù)>11.13) ；在這些超突變的 BTC 患者中約有 36% 的患者為 dMMR 和 (或)MSI-H。進(jìn)一步的研究表明，該亞組還同時(shí)具有豐富的腫瘤特異性新抗原，并顯著 富集了與編碼抑制性免疫檢查點(diǎn)蛋白相關(guān)的基因。 另一項(xiàng)研究對(duì) 1 502 個(gè) BTC 樣本進(jìn)行了分子分析， 在 352 個(gè)具有 TMB

15、 信息的受試者中， 總共 14 例(4%) 被認(rèn)為是 TMB-H( 每百萬堿基中突變體細(xì)胞基因數(shù) >17) 。由 TMB 的定義我們可以看出該指標(biāo)是體細(xì)胞突變廣義結(jié)果，其通過總體突變定量 來反映個(gè)體基因突變信息，其并不限于某段癌癥相關(guān)基因突變，所以其結(jié) 果缺乏準(zhǔn)確性。即便 TMB 與 MSI 存在相關(guān)性， TMB 目前仍難以很好地 指導(dǎo)治療。目前國內(nèi)眾多研究中心推薦完善個(gè)體基因檢測，而在眾多基因TMB 變得突變中篩選出高度特異性的突變指標(biāo)將會(huì)使基因檢測及高精度 更加有意義。一項(xiàng)國際多中心隊(duì)列研究一定程度上印證了上述觀點(diǎn)。 在 189 例肝外膽管 癌的綜合基因組分析中， KRAS(36.7

16、%) 、 TP53(34.7%) 、 ARID1A(14%) 和 SMAD4(10.7%) 是最普遍的基因突變，研究者定義了肝外膽管癌的 4 個(gè)分子類型， 其中 "免疫類別 "的腫瘤有更多的淋巴細(xì)胞浸潤、 PD-1/PD-L1 過表達(dá)以及與對(duì) ICIs 有更好的相關(guān)反應(yīng)。2.3 PD-L1PD-L1 的表達(dá)在多瘤種中被認(rèn)為是一種可用于預(yù)測 ICIs 療效的生物學(xué)標(biāo) 志物，但對(duì) BTC 尚缺乏有效證據(jù)證明其指導(dǎo)效益。 有研究發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌 術(shù)后病理中，在腫瘤前沿 (即腫瘤組織邊緣 )PD-L1 高表達(dá)的患者的生存率 顯著降低。另有研究認(rèn)為， PD-L1 表達(dá)與 MSI 有一定

17、的相關(guān)性。然而， 在 KEYNOTE-158 研究及其他多個(gè)研究中均未發(fā)現(xiàn) PD-L1 狀態(tài)對(duì)于患者 生存預(yù)后及抗瘤活性的提示意義。參與腫瘤免疫抑制的細(xì)胞包括腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(Tumour-associatedmacrophages ， TAMs) 及 粒 細(xì) 胞 來 源 的 抑 制 性 細(xì) 胞 (Granulocytic myeloid-derived suppressor cells， G-MDSCs) ，其中大部分 PD-L1 表達(dá)于 TAMs 上。在一項(xiàng)小鼠實(shí)驗(yàn)中，研究人員有效封鎖 TAMs ，但卻引起 G-MDSCs 的代償性增多，最終未能成功抑制膽管癌腫瘤生長。該研究在定程度上解釋

18、了臨床上單藥應(yīng)用抗 PD-1 的令人失望的療效，同時(shí)也意 味著 PD-L1 的高表達(dá)并非療效有利表現(xiàn)。綜上所述，將 PD-L1 作為臨床 預(yù)測 ICIs 治療 BTC 療效的生物標(biāo)志物理由并不充分。2.4 其他可能的生物學(xué)指標(biāo)在不同的腫瘤微環(huán)境下， ICIs 所表現(xiàn)出的活性可大不相同。理化因素或生 物學(xué)因素可影響不同的炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子，從而改變免疫微環(huán)境，其或 許存有潛在的提示性作用。例如， ICIs 通常在與病毒感染相關(guān)的惡性腫瘤 顯示出良好的療效，這可能與病毒感染有關(guān)的新抗原形成有關(guān)。 BTC 也在 一定程度上具有這些影響因素，如乙型或丙型肝炎病毒感染、硬化性膽管 炎等。一項(xiàng)納入了 320 例肝內(nèi)膽管癌患者的研究提示，在 HBV 感染的肝 內(nèi)膽管癌患者腫瘤組織中 PD-L1 過表達(dá)，同時(shí) PD-1+ T 細(xì)胞在該類腫瘤 微環(huán)境中富集。這或許是提示 ICIs 療效的間接標(biāo)志物。除此之外，一項(xiàng)國外研究對(duì) 27 例肝內(nèi)膽管癌腫瘤標(biāo)本進(jìn)行人類白細(xì)胞抗 原(Human leukocyte