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1、民事聲請(qǐng)返還擔(dān)保金狀案號(hào)年度字第號(hào)承辦股別訴訟標(biāo)的金額或價(jià)額新臺(tái)幣元稱謂姓名或名稱依序填寫(xiě)：國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)或營(yíng)利事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)、性別、出生年月日、職業(yè)、住居所、就業(yè)處所、公務(wù)所、事務(wù)所或營(yíng)業(yè)所、郵遞區(qū)號(hào)、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達(dá)代收人及其送達(dá)處所。聲請(qǐng)人相對(duì)人國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)（或營(yíng)利事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)）：性別：男女生日：職業(yè)：?。亨]遞區(qū)號(hào)：電話：傳真：電子郵件位址：送達(dá)代收人：送達(dá)處所：國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)（或營(yíng)利事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)）：性別：男女生日：職業(yè)：?。亨]遞區(qū)號(hào)：電話：傳真：電子郵件位址：送達(dá)代收人：送達(dá)處所：為聲請(qǐng)裁定返還擔(dān)保金事：一、聲請(qǐng)人與相對(duì)人間事件（貴院年度字第號(hào)），業(yè)經(jīng)判決
2、確定。聲請(qǐng)人前曾依貴院年度字第號(hào)假 裁定，提供擔(dān)保物新臺(tái)幣元（年度存字第號(hào)）。二、由於應(yīng)供擔(dān)保之原因業(yè)已消滅或受擔(dān)保利益人同意返還聲請(qǐng)人已於訴訟終結(jié)後定20日以上之期間催告相對(duì)人行使權(quán)利而其未行使，為此檢附相關(guān)證明，依民事訴訟法第104條第1項(xiàng)規(guī)定，聲請(qǐng)貴院裁定準(zhǔn)予返還該擔(dān)保金。此致法院公鑒證物名稱及件數(shù)判決書(shū)影本、判決確定證明書(shū)、裁定影本、同意書(shū)、印鑑證明、提存書(shū)影本及郵局存證信函各乙件中華民國(guó)年月日具狀人 簽名蓋章撰狀人 簽名蓋章郵 政 存 證 信 函本人與臺(tái)端前因假扣押事件，經(jīng)地方法院年度全字第裁定，並以年度存字第號(hào)提存書(shū)，提存擔(dān)保新臺(tái)幣當(dāng)庭撤回元在案。由於本案業(yè)經(jīng)當(dāng)庭和解（年度字第號(hào)），臺(tái)端為判決確定受擔(dān)保之利益人，如因此受有損害，請(qǐng)於文到日（20日以上）之期間內(nèi)，
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