右冠狀動(dòng)脈或左回旋支阻塞的心電圖特征

1、    右冠狀動(dòng)脈或左回旋支阻塞的心電圖特征        摘要：目的：通過常規(guī)心電與選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)比較分析，尋找診斷右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左回旋支(LCX)阻塞的心電特征。方法：56例下壁急性心肌梗死(AMI)患者，進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電(ECG)及CAG，分析指標(biāo)A(stst)、指標(biāo)B(aVLstst)、指標(biāo)C(指標(biāo)A+B均陽性)以及指標(biāo)D(指標(biāo)A+B均陰性)預(yù)測RCA或LCX阻塞的臨床意義。結(jié)果：在RCA阻塞組ECG指標(biāo)A、B、C陽性率明顯高于LCX阻塞組(

2、P0.001)，其敏感性分別為74%、77%、72%，特異性分別為94%、88%、100%，指標(biāo)D陰性預(yù)測值為99%，同時(shí)指標(biāo)D預(yù)測LCX阻塞其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為82%、97%、93%、93%。結(jié)論：ECG指標(biāo)A、B、C、D的觀察有助于RCA或LCX阻塞的臨床診斷。關(guān)鍵詞：心肌梗死心電冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈血栓形成New electrocardiographic criteria for predicting either the rightcoronary arterry or left circumflex artery occlusionLI Zhi-liang

3、LIU Ying-fengWU Hong-chaoDING Ming-xueYE Wen-shengFU Xiang-yang(Department of Cardiology,Zhujiang Hospital,First Military Medical University,Guangzhou 510280)Abstract：Objective：To find the electrocardiography (ECG) characteristic for predicting either the right coronary artery (RCA) or left circumfl

4、ex artery (LCX) occlusion by comparative analysis of standard 12-lead ECG and selective coronary cineangiography (CAG).Method：56 patients with inferior wall acute myocardial infarction (AMI) who were admitted to coronary care unit were performed ECG and CAG.Criteria A stst、B(aVLstst)、C(A and B posit

5、ive)and D (A and B negative) were analysed for predicting either RCA or LCX occlusion.Result：The prevalence of criteria A、B、C in RCA occlusion group were significantly higher than in LCX occlusion group (P0.001).The prevalence of criteria D in LCX occlusion group were higher than in RCA occlusion gr

6、oup (P0.001).The sensitivity of criteria A、B、C for predicting RCA occlusion were 74%,77%,72%,the specificity 94%,88%,100%,respectively.The sensitivety,specificity positive predictive value and negative predictive value of criteria D for LCX occlusion were 82%,97%,93% and 93% respectively.Conclusion：

7、The criteria A、B、C、D in ECG could aid to clinic diagnosis of RCA or LCX occlusion.Key words： Myocardial infarctionElectrocardiographyCoronary angiographyRight coronary arteryLeft circumflex artery常規(guī)心電(ECG)檢查已成為急性心肌梗死(AMI)診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療的主要依據(jù)之一。臨床上常以、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波及損傷性ST抬高作為下壁AMI診斷的必備指標(biāo)。然而，由于冠狀動(dòng)脈左回旋支(LCX)解剖

8、分布關(guān)系，當(dāng)其阻塞后亦可表現(xiàn)與右冠狀動(dòng)脈(RCA)阻塞相似的ECG變化，因此，要從ECG上、aVF導(dǎo)聯(lián)的異常征象來診斷LCX阻塞十分困難1，2。最近，我們結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影(CAG)技術(shù)，對臨床診斷下壁、后側(cè)壁AMI患者的常規(guī)ECG進(jìn)行比較分析，試尋找區(qū)別LCX與RCA阻塞的ECG特征。1對象與方法1.1研究對象56例均為19911998年以來的下壁、后側(cè)壁AMI入院患者。其中男39例，女17例，年齡(62.43±16.21)歲。所有患者均有典型心前區(qū)疼痛超過30 min；ECG 、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)損傷性ST段抬高或Q波；心肌酶(磷酸肌酸激酶及同工酶)超過正常值上限2倍以上并符合以下條件

9、：首次心肌梗死；發(fā)病6 h內(nèi)ECG檢查；進(jìn)行選擇性CAG、靜脈溶栓后CAG、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓、急診冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)中任何一項(xiàng)。對伴有陳舊性心肌梗死、急性或慢性束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大ECG征象的患者均不列入研究。1.2ECG評估所有患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，ST段測定以J點(diǎn)后0.08 s為起始點(diǎn)，抬高或壓低1 mm為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。觀察ECG 、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變，制訂指標(biāo)A(stst)、指標(biāo)B(aVLstst)、指標(biāo)C(指標(biāo)A+B均為陽性)以及指標(biāo)D(指標(biāo)A+B均為陰性)。1.3CAG每一患者均進(jìn)行多體位CAG，冠狀動(dòng)脈病變部位、程度由心血管內(nèi)科及放射?？漆t(yī)師共同評估。RCA阻塞39例，其

10、中并發(fā)前降支病變11例；LCX阻塞17例，并發(fā)前降支病變5例。對同時(shí)有RCA、LCX雙支病變或3支病變者均不納入研究人群。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值采用Fishers確切判別分析。2結(jié)果56例AMI患者RCA及LCX阻塞的ECG特征分布情況見表1。表156例AMI患者RCA及LCX阻塞的ECG特征分布情況例(%)ECG特征RCALCXP值st31(79.5)25(78.2)0.05aVLst17(43.6)7(41.2)0.05V5-6st16(41.0)5(29.4)0.05指標(biāo)A29(74.4)1(5.9)0.001指標(biāo)B30(76.9)2(

11、11.8)0.001指標(biāo)C28(71.8)00.001指標(biāo)D1(2.6)14(82.4)0.001RCA、LCX阻塞的CAG及ECG特征見1，2。 ECG各指標(biāo)鑒別RCA或LCX阻塞的敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值見表2。表2各項(xiàng)指標(biāo)診斷RCA或LCX阻塞的臨床價(jià)值%指標(biāo)敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值st80126720aVLst44597132V5-6st29592466指標(biāo)A74949762指標(biāo)B77889463指標(biāo)C7210010061指標(biāo)DRCA阻塞318799LCX阻塞829793931RCA、LCX阻塞的CAG(箭頭所示阻塞部位)A.示RCA阻塞，造影投照角度右前斜位28

12、76;+腳位28°；B.示LCX阻塞，造影投照角度右前斜位21°+腳位18°2患者的ECGA.示RCA阻塞后ECG改變，導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度導(dǎo)聯(lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度導(dǎo)聯(lián)；B.示LCX阻塞后ECG改變，導(dǎo)聯(lián)ST抬高及aVL、I、ST段壓低3討論臨床上由LCX阻塞所致的AMI在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG上是難以診斷的，因而常被誤診為下壁、后壁或正后壁心肌梗死1，2，心臟介入技術(shù)如CAG是診斷這類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。放射性核素檢查雖有助于區(qū)別LCX或RCA阻塞，但并不適宜急診臨床1。從常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG來預(yù)測RCA或LCX阻塞，既豐富了ECG應(yīng)用范圍及臨床價(jià)值，又對這些患

13、者診斷提供簡捷、有效、無創(chuàng)的依據(jù)，便于作出正確的治療決策。由于LCX左行于冠狀溝內(nèi)，繞左室鈍緣至心臟膈面，發(fā)出分支供應(yīng)左室側(cè)壁、后壁及左心房3 ，而RCA亦可分布于左室后壁，因而，臨床上考慮后壁AMI時(shí)，常需、aVF與V79一起綜合分析。但仍然難以確定是RCA還是LCX阻塞。就、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降的臨床意義，亦有不同看法，部分學(xué)者認(rèn)為這是后下壁心肌梗死的反相電效應(yīng)現(xiàn)象或提示側(cè)壁缺血4，而Birnbaun等5則認(rèn)為或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降是RCA阻塞的較為敏感特征，Herz等6報(bào)道導(dǎo)聯(lián)ST段下降預(yù)測RCA或LCA阻塞無特異性。本研究觀察結(jié)果表明僅從或aVL一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段下降預(yù)測RCA或LCX阻

14、塞缺乏其臨床意義，需、aVL 2個(gè)導(dǎo)聯(lián)綜合分析，并且比較和aVL、和之間ST段下降的差異程度，才有助于RCA或LCX阻塞的臨床診斷。ECG導(dǎo)聯(lián)面向下壁，而導(dǎo)聯(lián)主要面向左下壁，甚至左室的高位或側(cè)位的下壁7，因而導(dǎo)聯(lián)易受RCA阻塞影響，導(dǎo)聯(lián)則易受LCX阻塞影響。因而，已有學(xué)者指出，ST段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)大于導(dǎo)聯(lián)，可以用來診斷右室梗死8。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，除了stst外，若還存在aVLstst(即指標(biāo)C)，則特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均大大提高。本實(shí)驗(yàn)兩組病例中部分并發(fā)前降支病變，但不影響上述指標(biāo)對RCA或LCX阻塞的診斷。對前降支阻塞并發(fā)RCA或LCX病變或3支病變ECG異常特征尚需進(jìn)一步研究。作者

15、單位：李志梁(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科廣州，510280)劉映峰(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科廣州，510280)吳宏超(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科廣州，510280)丁明學(xué)(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科廣州，510280)葉文勝(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科廣州，510280)傅向陽(第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科廣州，510280)參考文獻(xiàn):1Huey B L,Beller G A,Kaiser D L,et al.A comprehension analysis of myocardial infarction:Comparison with infarction due to right co

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