高血壓伴糖尿病患者的臨床策略教學(xué)提綱

1、 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-2-181高血壓伴糖尿病患者的臨床管理策略目錄l 2013-2014年歐美指南更新概況l 從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問(wèn)題l 從指南更新看高伴糖人群MAU管理篩查的同時(shí)，更要治療達(dá)標(biāo)20032第七版指南美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）19771第一版指南歐洲與美國(guó)相繼發(fā)布2013版高血壓指南200342007520096第一版指南第二版指南指南再評(píng)價(jià)20149最新版指南20133最新版指南20137最新版指南20138最新版指南高血壓通訊 2013; 1:16-18; 2. JAMA 2003;28

2、9(19):2534-2573; 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427; 4. Journal of Hypertension2003,21:10111053; 5. J Hypertens 2008; 26(4):825 6. Journal of Hypertension2009,27:000000; 7. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357; 8. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013

3、 ; 9. Hypertens. 2014; 32(1):3-15. 2013年，歐美權(quán)威糖尿病管理指南相繼更新美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）：2013 糖尿病綜合治管理方案共識(shí)1（AACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2013 CONSENSUS STATEMENT ）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）：2013,2014 糖尿病診療指南2-3（Standards of Medical Care in Diabetes 2014）歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC Guidelines on diab

4、etes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD）EASDESC1.Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10; 4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108高伴糖人群的血壓管理，高血壓和糖尿病指南均給予特別關(guān)注2013 ESH

5、/ESC 高血壓管理指南12014 美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC 8） 22013年、2014年ADA糖尿病診療指南3-4DiabetesHigh BPDiabetesDBP90Hypertensioncontrol1. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357； 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427；3.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 4.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10.以JNC8 為代表，歐美指南更新圍

6、繞著三大問(wèn)題展開(kāi)降壓目標(biāo)值？起始降壓治療時(shí)機(jī)？起始降壓治療藥物？JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427那么，對(duì)高伴糖人群的血壓管理各指南的推薦更新又是如何呢？目錄l 2013-2014年歐美指南更新概況l 從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問(wèn)題l 從指南更新看高伴糖人群MAU管理篩查的同時(shí)，更要治療達(dá)標(biāo)高伴糖人群血壓管理的三大問(wèn)題起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物A C B JNC8 vs. JNC7 推薦高伴糖患者高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后至140/90mmHg血壓 140/90mmHg血壓 130/80mmHgJNC

7、82JNC 71JNC 8 推薦：對(duì)于18歲以上合并糖尿病的患者，血壓高于140/90 mmHg 起始藥物治療。（專(zhuān)家意見(jiàn) 推薦級(jí)別E）起始藥物治療時(shí)機(jī)延后原因：l 缺少 120/80 mmHg，應(yīng)接受生活方式治療（B級(jí)證據(jù)）l血壓 140/80 mmHg，即在生活方式治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療（B級(jí)證據(jù)） l 糖尿病患者血壓130-139/80-89 mmHg， 生活方式治療，三個(gè)月后仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg），即進(jìn)行藥物治療。（E級(jí)證據(jù)）l 血壓140/90mmHg，即在生活方式治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療（A級(jí)證據(jù)） 201212013/20142,31.Diabtetes Care

8、 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10; 其他指南推薦高伴糖患者高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)指南高伴糖患者起始降壓治療推薦2013年 AHA/ ACC/ CDC高血壓管理科學(xué)建議1血壓 140/90mmHg 在生活方式干預(yù)的同時(shí)，起始藥物治療2014 ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南2血壓 140/90mmHg 在生活方式干預(yù)的同時(shí)，起始藥物治療2013 糖尿病綜合治管理方案共識(shí)3（AACE）2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC

9、/EASD）中國(guó)高血壓防治指南 5（2010）l 血壓 130-139/80-89mmHg，非藥物治療3個(gè)月血壓仍不達(dá)標(biāo)則藥物治療；l 血壓140/90mmHg，開(kāi)始藥物治療 1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013; 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15; 3. Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中國(guó)高血壓防治指南（2010）

10、.高伴糖人群血壓管理的三大問(wèn)題起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物A C B JNC8 vs. JNC7 推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提到至140/90mmHg血壓 140/90mmHg血壓 130/80mmHgJNC 8 2JNC 7 1JNC 8 推薦2：對(duì)于18歲以上合并糖尿病的患者，血壓治療目標(biāo)值為 140/90 mmHg 。（專(zhuān)家意見(jiàn) 推薦級(jí)別E）血壓治療目標(biāo)值提高的原因2 ：l 缺少足夠的RCT證據(jù)，證明目標(biāo)血壓低于140/90mmHg，會(huì)獲益更多l(xiāng)專(zhuān)家建議糖尿病患者的血壓管理與60歲以下人群一致，方便臨床實(shí)踐1. JAMA 2003;289(19):2534-2573;

11、 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427RCT：隨機(jī)對(duì)照研究ESH/ESC 2013 vs. 2007 推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提到至140/85mmHgESH/ESC 20071ESH/ESC 20132130/80mmHg140/85 mmHg (如能耐受，80-85mmHg)（推薦級(jí)別 ，證據(jù)級(jí)別 A）ESH/ESC 2013 高伴糖血壓目標(biāo)值做出了修改的原因2：由于有合并癥的高血壓患者血壓降至130/80mmHg獲益更多，目前尚無(wú)RCT研究支持。1. J Hypertens 2008; 26(4):825; 2.

12、Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357RCT：隨機(jī)對(duì)照研究ADA 2013/2014 vs. 2012 推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提高至140/80mmHgl 糖尿病患者 SBP 應(yīng)該 140mmHg。（B級(jí)證據(jù)）l 較低的 SBP目標(biāo)，如 130 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。（C級(jí)證據(jù)）l糖尿病患者 DBP應(yīng)控制在80mmHg。（B級(jí)證據(jù)）l 糖尿病患者 SBP應(yīng)控制在 130mmHg 。（C級(jí)證據(jù)）l 根據(jù)患者特征及對(duì)治療的反應(yīng)，目標(biāo)收縮壓較高或較低是可能的。（B級(jí)證據(jù)）l 糖尿病患者 DBP應(yīng)控制在 80m

13、mHg 。（B級(jí)證據(jù)）201212013/20142,31.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80; 3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10; 其他指南的推薦高伴糖患者的降壓目標(biāo)值指南高伴糖患者降壓治療目標(biāo)值2013年 AHA/ ACC/ CDC高血壓管理科學(xué)建議1大部分人群目標(biāo)血壓140/90mmHg；對(duì)于糖尿病患者可能更低2014 ASH/ISH 社區(qū)高血壓管理指南2血壓140/90mmHg2013 糖尿病綜合治管理方案共識(shí)3（AACE）血壓 130

14、/80mmHg 2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC/EASD）血壓 140/85mmHg 中國(guó)高血壓防治指南5（2010）血壓 130/80mmHg 1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013; 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15; 3. Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中國(guó)高血壓防治指南（2010）.關(guān)于我

15、國(guó)高伴糖患者血壓目標(biāo)值的一點(diǎn)思考阜外醫(yī)院 張宇清 對(duì)于高伴糖患者的血壓控制目標(biāo)，歐洲和美國(guó)指南的觀點(diǎn)更接近，而目前我國(guó)指南仍強(qiáng)調(diào)采取更低的血壓控制目標(biāo)（130/80 mmHg），其根本原因還是考慮到我國(guó)人群中卒中仍然高發(fā)。 同時(shí)在JNC 8 指南中指出，ACCORD研究證明在高伴糖患者中，與SBP140mmHg 相比，SBP120mmHg可減少腦血管事件，盡管在總死亡、冠心病事件、心力衰竭或總的心血管事件等方面并無(wú)獲益。醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2014.2.14 從降壓目標(biāo)看美國(guó)新指南局限性張宇清高伴糖人群血壓管理的三大問(wèn)題起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo)值起始降壓治療藥物A C B 對(duì)于高血壓伴糖尿病患者ARB

16、是中外指南一致推薦的首選和基礎(chǔ)降壓藥物指南高伴糖患者降壓藥物優(yōu)先推薦美國(guó)2013 AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議1ACEI或ARB，噻嗪類(lèi)利尿劑，BB，CCB2013 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南2ACEI或ARB2013 JNC 83ACEI或ARB，噻嗪類(lèi)利尿劑，CCB2013 糖尿病綜合管理方案共識(shí)（AACE）4ACEI或ARB2014 ADA 糖尿病診療指南5ACEI或ARB歐洲2013 ESH/ESC 高血壓指南6ACEI或ARB2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（ESC/EASD）7ACEI或ARB中國(guó)2010 中國(guó)高血壓防治指南8ACEI或ARB1. Hyp

17、ertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035

18、-87； 8 中國(guó)高血壓指南 2010 雖然 ARB 類(lèi)藥物臨床應(yīng)用時(shí)間短于其他種類(lèi)降壓藥物，但近年來(lái)，隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對(duì)高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的一致推薦1。不僅對(duì)于高伴糖患者，對(duì)于其他合并癥患者，ARB也得到了強(qiáng)烈推薦。醫(yī)脈通 2013.12.26 （JNC 8專(zhuān)家評(píng)） 從指南解析 ARB/HCTZ 在降壓治療中的地位郭藝芳ARB在降壓治療中的地位已受到歐美指南的充分肯定2014 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南12013 ESH/ESC 高血壓指南 2l高

19、血壓合并糖尿病l合并慢性腎臟病l冠心病l卒中病史l心力衰竭l高血壓合并糖尿病l 合并左心室肥厚l合并MAUl合并慢性腎臟病l陳舊性心梗l心力衰竭l陣發(fā)性房顫l終末期腎病和蛋白尿l代謝綜合征1.Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357. 歐美指南對(duì)ARB作為首選基礎(chǔ)用藥的推薦目錄l 2013-2014年歐美指南更新概況l 從指南更新看高伴糖人群血壓管理的三大核心問(wèn)題l 從指南更新看高伴糖人群MAU管理篩查的同時(shí)，更要治療達(dá)標(biāo)

20、在高伴糖患者的管理中，除了關(guān)注以上三個(gè)問(wèn)題外，我們知道大約20-60%的高伴糖患者合并MAU1-2，而高伴糖患者的MAU情況也與其臨床預(yù)后密切相關(guān)3-4。MAU對(duì)高伴糖患者的影響也早就得到了各國(guó)指南的重視1.中華內(nèi)科雜志 2007; 46(3):184-188; 2.ATTEND研究報(bào)告; 3. J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21；4.Diabetes Care 2011;34:2078-83.既往歐美指南以及中國(guó)高血壓指南均強(qiáng)調(diào)了要關(guān)注高血壓患者的MAU JNC 71 ESH/ESC 20072中國(guó)高血壓防治指南 20103MAU是高血壓患者的主要危險(xiǎn)因

21、素之一MAU已被證實(shí)是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓患者尤其合并糖尿病患者定期檢查尿白蛋白排泄量，24h 尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)檢測(cè)值也可接受。MAU是高血壓患者亞臨床損害表現(xiàn)之一1.JAMA 2003;289(19):2534-2573; 2.J Hypertens 2008; 26(4):825; 3.中國(guó)高血壓防治指南 2010 ESH/ESC 2013更是強(qiáng)調(diào)了對(duì)所有高血壓患者檢測(cè)尿蛋白推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平腎臟建議所有高血壓患者檢測(cè)血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的評(píng)估B B建議所有高血壓患者通過(guò)試紙檢測(cè)尿蛋白B B尿微量白蛋白推薦現(xiàn)場(chǎng)尿液檢查，并評(píng)估與尿

22、肌酐排泄率的關(guān)系B B眼底鏡檢查對(duì)于難以控制或難治性高血壓患者建議進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以排除有無(wú)出血、滲出或視乳頭水腫，這些均與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)aC C輕中度且無(wú)糖尿病的高血壓患者不建議做視網(wǎng)膜檢查，年輕患者例外C C腦對(duì)于有認(rèn)知功能障礙的高血壓患者，建議進(jìn)行腦部核磁共振或電腦斷層掃描以排除有無(wú)靜息性腦梗，腔梗，微小出血或腦白質(zhì)病變bC C所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測(cè)和微量白蛋白尿（MAU）檢測(cè)Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 不僅如此，ESH/ESC 2013 還強(qiáng)調(diào)了要增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注l更新：需更加關(guān)注無(wú)癥狀性靶器

23、官損害對(duì)臨床事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦l需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動(dòng)脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH： 左心室肥大Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013 對(duì)MAU患者的用藥推薦推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平所有種類(lèi)的降壓藥均可用于糖尿病患者，但當(dāng)糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿時(shí)，更推薦RAS抑制劑 A ARAS抑制劑比其他種類(lèi)降壓藥降低蛋白尿更有效，推薦有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓合并慢性腎臟病患者使用A A對(duì)于慢性腎臟病的高

24、血壓患者，常需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到目標(biāo)血壓，建議RAS抑制劑和其他種類(lèi)降壓藥聯(lián)用A A盡管兩種RAS抑制劑聯(lián)用能更好的降低蛋白尿，但并不推薦A A不推薦醛固酮抑制劑用于慢性腎臟病患者，特別是與RAS抑制劑聯(lián)用，因?yàn)檫@樣會(huì)增加腎功能降低和高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)C CJournal of Hypertension 2013;31:1281-1357 其他指南對(duì)于合并MAU的高血壓患者用藥推薦指南合并MAU患者降壓藥物優(yōu)先推薦美國(guó)2013 AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議1ARB 或 ACEI（CKD）2014 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南2ARB 或 ACEI（CKD）2013 JNC 83ARB

25、 或 ACEI為基礎(chǔ)（CKD）2013 糖尿病綜合管理方案共識(shí)（AACE）42014 ADA 糖尿病診療指南5推薦ARB或ACEI用于蛋白尿或MAU患者（非懷孕）歐洲2013 ESH/ESC 高血壓指南6推薦ARB或ACEI治療高伴糖患者的高血壓，特別是存在蛋白尿或MAU時(shí)2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（ESC/EASD）7ARB或ACEI中國(guó)2010 中國(guó)高血壓防治指南8ARB或ACEI1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-1

26、5； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中國(guó)高血壓指南 20102型糖尿病患者服用厄貝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢復(fù)率高達(dá)34%，優(yōu)于厄貝沙坦150mg正常尿白蛋白尿恢復(fù)率厄貝沙坦 300mg厄貝沙坦 150mg對(duì)照組P=0.006N Engl J Med 2001;345:870-8.* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/minIRMA 2研究P =NSIRMA 2研究：一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入全球56個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性MAU的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對(duì)照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎病（即UAER超過(guò)200g，并且比基線值高出至少30%）的時(shí)間。合并MAU的2型糖尿病患者使用厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%